Останнім часом у клінічному сприйнятті хронічного больового синдрому (ХБС) відбулося зміщення акценту: його тепер не розглядають винятково як симптом іншого захворювання, а радше як самостійний діагноз, що потребує комплексного диференційного підходу з урахуванням не лише фізіології болю, а й психологічного, соціального й функціонального стану пацієнта. Практика «просто призначити знеболювальне» вже давно не вважається належною медичною допомогою. Сучасні настанови регламентують міждисциплінарний, етапний і доказовий підхід до лікування болю — незалежно від його походження. Передбачено також, що медична допомога пацієнтам з ХБС забезпечується мультидисциплінарною командою, яка включає лікарів первинної допомоги, фахівців з надання паліативної допомоги, вузькопрофільних спеціалістів тощо, у тісній комунікації з пацієнтом і його родиною.
Визначення хронічного та гострого болю
За визначенням експертів Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain — IASP) хронічним вважається біль тривалістю понад 3 міс і пролонгацією понад нормальний період загоєння тканин та пов’язаних із цим запальних процесів. Наприклад, пацієнт скаржиться на біль у нижній частині спини, що триває вже понад 6 міс після перенесеного ушкодження. Гостра фаза травми минула кілька місяців тому, проте біль зберігається, незважаючи на завершення основного запального процесу. Отже, такий біль є хронічним, оскільки триває більше ніж 3 міс та перевищує типовий період загоєння пошкоджених тканин.
Більше того, біль може бути єдиною або провідною скаргою, і тоді хронічний біль можна розглядати як самостійне захворювання. Це стосується таких станів, як фіброміалгія або неспецифічний біль у попереку. IASP включає подібну патологію до підгрупи «хронічний первинний біль», на відміну від «хронічного вторинного болю», при якому біль може принаймні спочатку розглядатися як симптом (рисунок). Так, вторинним щодо основного захворювання є хронічний біль, пов’язаний з онкопатологією, хронічний нейропатичний біль, хронічний вторинний вісцеральний біль, хронічний посттравматичний та післяопераційний біль, хронічний вторинний головний біль та орофаціальний біль, а також хронічний вторинний біль в опорно-руховому апараті.
На відміну від хронічного, гострий біль є самообмежувальним феноменом із певними часовими рамками. Він виникає у відповідь на пошкодження тканин, запалення, пухлинне зростання. Гострий біль виконує захисну біологічну функцію, яка мінімізує поведінку, що зумовлює ризик, та сприяє загоєнню тканин. Тим не менш фізіологічні процеси, що супроводжують гострий біль, якщо їх не контролювати, можуть чинити шкідливий вплив на здоров’я.
Таким чином:
- гострий біль — це симптом;
- хронічний біль — це симптом або єдина чи домінуюча ознака хвороби.
Важливо, що ХБС виникає не лише у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Його причинами можуть бути наступні [2, 3]:
- хронічні захворювання опорно-рухового апарату (остеоартрит, радикулопатії тощо);
- неврологічна патологія (інсульти, дегенеративні захворювання, травми, інфекції);
- периферична чи центральна сенситизація (фіброміалгія);
- післяопераційний чи посттравматичний період;
- психосоматичні розлади тощо.
Клінічні рекомендації та настанови, наприклад від Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE), Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), Європейської федерації болю (European Pain Federation — EFIC) [4–6] роблять акцент на:
- індивідуалізованому підході до пацієнта,
- застосуванні біопсихосоціальної моделі болю,
- створенні плану ведення пацієнта з активною участю самого хворого.
Застосування методів адаптують відповідно до етіології болю, супутніх захворювань і загального стану пацієнта. У сучасному розумінні вони спрямовані на зниження ризику хронізації, забезпечення підвищення якості життя пацієнта, відновлення функціональності, а не лише на купіруванні симптому. Серед основних методів виділяють такі [2–4]:
- медикаментозна терапія (анальгетики, антидепресанти, протисудомні засоби, міорелаксанти тощо),
- психологічна підтримка та психотерапія,
- фізична реабілітація (лікувальна фізкультура (ЛФК), масаж, фізіотерапія),
- когнітивно-поведінкова терапія,
- інтервенційні методи (блокади, нейромодуляція) — за потреби.
Кодування ХБС у медичній документації
ХБС відповідно до сучасної практики повинен кодуватися як окремий діагноз, а не лише як супутній симптом іншого захворювання.
Це має критичне значення для:
- організації ведення пацієнта з ХБС,
- адекватної маршрутизації,
- узгодженого міждисциплінарного лікування,
- оцінки обсягу наданої медичної допомоги,
- кращого обґрунтування призначень,
- аналітики в системі eHealth та звітності Національній системі здоров’я України (НСЗУ).
Залежно від природи болю можуть використовуватись наступні коди Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10):
- ✅R52 — Біль, не класифікований в інших рубриках:
- R52.0 — Гострий біль
- R52.1 — Постійний біль
- R52.2 — Інший стійкий біль
- R52.9 — Біль неуточнений
- ✅F45.4 — Стійкі соматоформні больові розлади
- ✅G89 — Біль, пов’язаний із нервовою системою (код використовується рідше, але може бути актуальним при нейропатичних станах):
- G89.0 — Біль гострий
- G89.2 — Хронічний біль неуточнений
- G89.4 — Хронічний біль, пов’язаний з психогенними чинниками
Типові помилки при оцінці та призначенні знеболення
Неправильна оцінка та ведення болю в пацієнтів часто призводять до неадекватного контролю симптомів, зниження якості життя, хронізації стану та побічної дії ліків. Найбільш поширені помилки, з якими стикаються лікарі в щоденній практиці, представлено нижче на основі клінічних випадків, інформацію про які надано Зоєю Максимовою, відомою вітчизняною експерткою з надання паліативної допомоги.
Клінічний випадок № 1
Пацієнт В., 73 роки*.
Діагноз: «Рак передміхурової залози з метастазами в кістки таза та хребта».
В анамнезі — перенесений інфаркт міокарда (15.11.2023 р.) з лівобічною рефлекторно-пірамідною недостатністю. Консультований неврологом та сімейним лікарем.
Отримує: еторикоксиб 180 мг, тизанідин 2 мг на ніч, 3 рази фламідез гель, прегабалін 150 мг зранку та 75 мг на ніч.
Больовий синдром повністю не купірується. Особливо турбує біль у нічний час.
Що зроблено не так та які положення нормативних документів не було дотримано?
- Немає оцінки знеболення (візуальна аналогова шкала — ВАШ).
- Не описаний характер болю (ноцицептивний, нейропатичний).
- Враховуючи обтяжений анамнез з боку серцево-судинної системи, неправильно обраний нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) (не враховані фактори ризику) плюс у дозуванні, яке перевищує рекомендоване добове (призначення максимальної дози еторикоксибу — 180 мг щодня — за наявності перенесеного інфаркту міокарда — протипоказане або потребує обережності).
- Немає обґрунтування щодо застосування міорелаксантів — тизанідину, в низькій дозі без рекомендацій щодо титрації (можливе ускладнення — рикошетна артеріальна гіпертензія (АГ)); з огляду на те, що тизанідин не чинить анальгезивної дії, його ефективність у цьому клінічному випадку є сумнівною.
- Неправильно розподілені вранішня та вечірня дози прегабаліну; до того ж при сильному змішаному болю потрібна комбінація з опіоїдами (не монотерапія).
- Відсутнє основне (нічне) знеболення; слід застосувати тривалодіючий опіоїд (трансдермальний фентаніл) та призначити препарат при проривному болю. Нарешті застосування лише НПЗП (еторикоксиб), без опіоїдів.
Проблема: у пацієнта виникає сильний біль з приводу онкопатології (кісткові метастази), а лікування обмежено лише еторикоксибом і гелем для місцевого застосування. Однак НПЗП недостатньо для купірування сильного хронічного болю при метастазах.
Рішення: призначення опіоїдів відповідно до 3-го щабля анальгетичної драбини ВООЗ (морфін, оксикодон, фентаніл (трансдермальний пластир), залежно від стану пацієнта).
Висновок: знеболення в цьому випадку є недостатнім, неадекватним до рівня болю і не враховує наявність злоякісної пухлини із віддаленими метастазами та обтяжений серцево-судинний анамнез. Необхідний перехід на опіоїди, перегляд призначення НПЗП та особлива увага до корекції нічного болю.
Чому це важливо? По-перше, ефективне знеболення починається з точної оцінки, яка включає:
- інтенсивність,
- характер болю (тип),
- локалізацію та іррадіацію,
- тривалість,
- вплив болю на якість життя.
Для цього застосовуються стандартизовані шкали:
- ВАШ;
- Числова рейтингова шкала — ЧРШ (Numeric Rating Scale);
- DN4 — Шкала для оцінки нейропатичного болю;
- PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) для застосування у пацієнтів, які не можуть самостійно повідомити про біль (найчастіше — люди з тяжкою деменцією, порушеннями мовлення або в термінальному стані).
У медичній документації (історії хвороби) слід зазначати:
- тип шкали: ВАШ, ЧРШ, DN4;
- дату оцінки;
- результат.
Наприклад, «ЧРШ: 6/10, біль постійний, пекучий, з іррадіацією в ногу. DN4: 5/10 — біль нейропатичний».
Ефективне управління симптомами включає наступне [7]:
- оцінка — наприклад, причина симптому, його вплив на життя пацієнта та вже випробувані методи лікування;
- пояснення — пацієнту та його близьким про причини симптому та його лікування;
- індивідуальний підхід. Лікуємо будь-які зворотні причини, використовуємо немедикаментозні методи лікування, якщо це можливо. Слід зробити медикаментозне лікування якомога простішим;
- моніторинг — регулярно перевіряти вплив лікування, звертаючи увагу на деталі.
Загалом в основу етичного, ефективного і безпечного лікування болю покладено принцип, що увійшов до сучасних клінічних настанов: «Правильний препарат у правильній дозі через правильні проміжки часу». Із нього випливає наступне:
- пероральний прийом препаратів (таблетовані форми та трансдермальні терапевтичні системи — ТТС);
- «по годинах» — анальгетики приймають згідно з тривалістю знеболювального ефекту, не чекаючи виникнення / посилення болю («йдемо на випередження»);
- по висхідній — від неопіоїдних анальгетиків при слабкому болю переходимо до слабких та сильних опіоїдів;
- індивідуальний підхід — з урахуванням індивідуальної реакції пацієнта на препарат та дозування;
- «з увагою до дрібниць!!!» — спостереження за побічною дією препаратів і призначення відповідної терапії;
- з використанням всіх можливих способів знеболення (інтервенційні методики).
Клінічний випадок № 2
Пацієнтка, 38 років.
Діагноз: «Рак яєчника IV ст.».
Сімейним лікарем пацієнтці призначено: диклофенак 3,0 мл внутрішньом’язово або 1 таблетка 2 рази на добу + еторикоксиб 1 таблетка 1 раз на добу + декскетопрофен внутрішньом’язово при болю.
Знеболення неефективне, при повторному зверненні запропоновано приймати налбуфін. Після першого застосування знеболення діє 2,5 год, виражена седація та запаморочення, підвищення артеріального тиску 170/120 мм рт. ст. Причина звернення до лікаря паліативної допомоги — бажання отримати адекватне знеболення.
У цьому випадку допущено наступні типові помилки:
- не проведено оцінку болю за шкалою (ВАШ / ЧРШ) та оцінку якості життя;
- поліфармація НПЗП із підвищеним ризиком токсичності;
- відсутність врахування супутніх захворювань пацієнта (наприклад серцево-судинних при призначенні коксибів);
- перехід від НПЗП одразу до 3-го щабля (налбуфін);
- невідповідний вибір опіоїду (налбуфін), який не рекомендований при хронічному больовому синдромі через короткий період дії (2–3 год); ефект стелі (неможливість титрування дози для адекватного контролю болю); антагонізм до μ-рецепторів (може знижувати ефект інших опіоїдів); виражені побічні ефекти (седація, запаморочення, артеріальна гіпертензія);
- відсутність базисного (фонового) знеболення (наприклад, морфін, фентаніл трансдермальний). Пацієнтка отримує лише епізодичне знеболення — це неефективно. При хронічному болю має бути постійне базисне знеболення + препарат для проривного болю;
- ігнорування побічних ефектів і відсутність корекції (підвищення артеріального тиску, виражена седація, запаморочення після налбуфіну не були враховані при подальшому лікуванні).
Декілька НПЗП не діють краще, ніж один!
Зауважимо: комбінація двох і більше НПЗП не посилює анальгезивний ефект. Натомість зростає ризик розвитку побічних ефектів (виразкоутворення, кровотечі, нефротоксичність). Ефект не підвищується, оскільки всі НПЗП мають подібний механізм дії — інгібують циклооксигеназу (ЦОГ).
Висновок: логічніше і безпечніше використовувати один НПЗП в ефективній дозі, а не кілька одночасно. Але якщо НПЗП недостатньо при болю помірної інтенсивності (4–7 балів за ВАШ), слід перейти до 2-го щабля шкали знеболення ВООЗ — слабкі опіоїди:
- трамадол (перорально або парентерально);
- кодеїн (частіше у фіксованих комбінаціях з парацетамолом);
- оксикодон у низькій дозі.
Таким чином, при болю помірної інтенсивності слід почати з НПЗП (за відсутності протипоказань). При неефективності — додати слабкий опіоїд (НЕ збільшуючи кількість НПЗП). Також слід розглянути супутню терапію: анксіолітики, антидепресанти, антиепілептики — якщо виявлено нейропатичний компонент болю.
Висновок:
- не слід комбінувати декілька НПЗП — це не підвищує ефективності, але підвищує токсичність;
- при помірному болю, якщо НПЗП не виявляє ефекту — варто переходити на слабкі опіоїди;
- це відповідає 2-му щаблю «анальгетичної драбини» ВООЗ, яка є основою знеболення в паліативній допомозі.
Як зрозуміти, коли пацієнту необхідно провести ротацію анальгетиків?
Ротація анальгетиків — це заміна одного опіоїдного анальгетика на інший з метою покращення контролю болю або зменшення вираженості побічних ефектів. Це важливий клінічний інструмент, особливо в паліативній допомозі.
Показання до ротації:
1. Недостатній контроль болю (біль залишається сильним або збільшується його вираженість при неможливості або недоцільності подальшого підвищення доз).
2. Побічні ефекти, якими неможливо керувати за допомогою зниження доз.
3. Розвиток толерантності (для досягнення того самого знеболювального ефекту потрібні все вищі дози).
4. Клінічна потреба у зміні способу введення (наприклад, дисфагія, блювання, порушена свідомість, через що неможливо продовжувати приймати препарат перорально).
Для зручності в табл. 1 наведено порядок дій під час ротації знеболювальних засобів.
Таблиця 1. Пам’ятка із організації ротації анальгетиків
| 1. Дізнатися разову дозу (РД), яку приймає пацієнт | 2. Час (в годинах), протягом якого препарат, що прийнятий у РД, ефективний — «А» | 3. Ділимо 24 год на кількість годин «А», протягом яких больовий синдром купірувано, — і отримуємо необхідну кратність прийому препарату |
| 4. 24/А — необхідна кратність прийому препарату | 5. Помноживши РД на необхідну кратність прийому препарату — отримуємо добову дозу, яка дозволяє адекватно знеболювати пацієнта | 6. Якщо розрахункова добова доза препарату вища за МАКСИМАЛЬНУ добову дозу — НЕОБХІДНО переходити на сильніші опіоїдні анальгетики |
Належне призначення опіоїдів
Опіоїдні анальгетики слід розглядати лише після всебічної оцінки пацієнта і в контексті комплексного плану лікування хронічного болю, про що йдеться у Стандартах медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей», затвердженому наказом МОЗ України від 6.04.2023 р. № 643. У додатку до стандартів наведено таблицю з характеристиками окремих препаратів. Обирати конкретний препарат слід з урахуванням шляхів введення, коморбідності, фармакокінетики.
Окремо слід зауважити, що налбуфін не призначений для лікування ХБС і виключений із протоколів лікування хронічного болю. На відміну від нього, морфін та фентаніловий пластир рекомендовані до призначення та входять у програму реімбурсації.
Важливо, що вітчизняні стандарти містять коефіцієнти для перерахунку доз між опіоїдами або шляхами введення (наприклад, морфін пероральний — оксикодон; або переведення на трансдермальний фентаніл). Переведення варто проводити з великою обережністю, особливо у пацієнтів літнього віку і при супутніх захворюваннях.
У пацієнтів opioid-naive (тобто тих, хто не отримував опіоїдів раніше) призначення опіоїдної терапії потребує обережності, поступового підбору дози та постійного моніторингу. Нижче наведено ключові принципи призначення опіоїдів таким хворим відповідно до наказу МОЗ України від 6.04.2023 р. № 643 та клінічних рекомендацій.
Для opioid-naive пацієнтів застосовується морфін перорально. Початкова доза морфіну перорально (таблетки з негайним вивільненням):
- похилий вік, кахексія, легкий ступінь ниркової недостатності — 5 мг перорально через 4 год;
- інші пацієнти — 10 мг кожні 4 год;
- для раптового (проривного) болю призначається додаткова доза = 1/6 добової або підшкірне введення морфіну гідрохлориду.
Ад’ювантна терапія — враховуємо характер болю
Під ад’ювантним лікуванням ХБС розуміють застосування ліків, для яких біль не є основним показанням до застосування, вони не діють на больові рецептори, але виявляють опосередкований анальгезивний ефект при деяких больових синдромах залежно від механізму виникнення і локалізації болю. Отже, ад’ювантні препарати не є основними анальгетиками, але посилюють знеболення або впливають на окремі компоненти болю (особливо нейропатичного).
Зокрема, нейропатичний біль слабко піддається лікуванню традиційними анальгетиками — як неопіоїдними (НПЗП), так і класичними опіоїдами. Провідні причини неефективності наведено в табл. 2.
Таблиця 2. Провідні причини неефективності лікування нейропатичного болю
| Фармакологічна група | Причина недостатньої ефективності |
|---|---|
| НПЗП | Діють переважно на запалення і периферичну ноцицепцію |
| Опіоїди | Мають обмежену дію щодо центральних механізмів сенситизації
Можуть викликати гіпералгезію при тривалому застосуванні Для пригнічення больової передачі потребують вищих доз, що ↑ ризик побічних ефектів |
В усіх провідних клінічних рекомендаціях, зокрема, Європейської федерації неврологічних товариств (European Federation of Neurological Societies — EFNS), NICE, Канадського товариства з питань болю (Canadian Pain Society — CPS) і NeuPSIG (спеціалізованої експертної групи IASP), — акцентується увага на необхідності стратегічної вибудови послідовності призначення препаратів певних груп при нейропатичному болю [8–11]. У табл. 3 наведено стислий виклад пріоритетів у призначенні препаратів, визначених різними експертними групами.
Таблиця 3. Перелік препаратів, що належать до 1-, 2-ї та наступних ліній лікування пацієнтів з нейропатичним болем різного походження [8–11]
| Організація | 1-ша лінія | 2-га лінія | 3-тя й наступні лінії |
|---|---|---|---|
| NICE | Амітриптилін (TCA), інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (SNRIs), габапентин /прегабалін | Інший із 1-ї лінії; трамадол (лише короткочасно) | Капсаїцин крем (локалізований біль) |
| NeuPSIG | Габапентин, прегабалін, TCA, SNRIs | Трамадол, капсаїцин пластир, лідокаїн | Опіоїди (сильні), БТОХ-A |
| CPS | Габапентин, прегабалін, TCA, SNRIs | Опіоїди з подовженим вивільненням, трамадол | Канабіноїди |
| EFNS, центральний нейропатичний біль | Габапентин, прегабалін, TCA | Трамадол, сильні опіоїди | — |
Важливість використання адекватних доз та комбінацій
Згідно з наказом МОЗ України від 6.04.2023 р. № 643 «Про затвердження Стандартів медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей», вибір лікарського засобу в основному залежить від клінічних переваг; препаратами 1-ї лінії є інші анальгетики (габапентиноїди) — габапентин та прегабалін у комбінації з трициклічними антидепресантами (амітриптилін).
Так, режим дозування прегабаліну індивідуалізується відповідно до клінічної ситуації, зазвичай починаючи з 75 мг 2 рази на добу (150 мг/добу), з можливим титруванням до 300–600 мг/добу. Слід враховувати функцію нирок, оскільки препарат виділяється нирками в незміненому вигляді [12].
Прегабалін при лікуванні хронічного болю забезпечує [13]:
1) швидкий початок дії (перші клінічні ефекти можливі вже через 7–14 днів);
2) позитивний вплив на супутні психоемоційні розлади — зниження тривожності, поліпшення сну;
3) загалом хорошу переносимість.
Найпоширенішими побічними реакціями є запаморочення, сонливість, підвищення апетиту та збільшення маси тіла. Ці ефекти, як правило, є дозозалежними та зменшуються при поступовому титруванні дози [12, 13].Варто зауважити, що прегабалін є важливим компонентом мультимодальної терапії хронічного болю, особливо у пацієнтів із нейропатичним компонентом. Його застосування дозволяє не лише знизити інтенсивність болю, а й покращити якість життя пацієнтів за рахунок впливу на супутні порушення сну, тривожність і загальний психоемоційний стан.
Клінічний випадок № 3
Пацієнтка С., 54 роки.
Діагноз: «Нейрофібросаркома лівої нижньої кінцівки стадія 3, клінічна група 2. Хронічний подагричний поліартрит, стадія загострення з переважним ураженням суглобів стопи, колінних суглобів, II рентгенологічна стадія, функціональна недостатність II».
Скарги на виражений біль у лівій нижній кінцівці, «як ніби хтось пропускає електричний струм», пекучого характеру, а також пульсуючий біль у великому пальці стопи. За шкалою ВАШ біль 8–10 балів.
З метою знеболення було призначено лорноксикам 8 мг 2 рази на добу і прегабалін 75 мг о 21:00.
Вираженість болю за шкалою ВАШ зменшилася до 4 балів, але тільки у великому пальці стопи.
Пацієнтці запропоновано підвищити дозу прегабаліну до 150 мг на добу.
При додаванні вранішньої дози виникла сонливість.
В якості корекції терапії можна застосувати асиметричний підхід до застосування прегабаліну: 150 мг тільки ввечері або використати комбіновану терапію.
У цьому випадку пацієнтка обрала другий варіант — додавання ще одного препарату:
- лорноксикам 8 мг 2 рази на добу + прегабалін 75 мг о 21:00 + дулоксетин 30 мг (з подальшою титрацією до 60 мг) 1 раз на добу вранці.
Отже, коли варто додавати наступний препарат у схему знеболення, щоб досягти адекватного контролю болю, але не нашкодити пацієнту? Нижче — узагальнені клінічні принципи, що ґрунтуються на наказі МОЗ України від 6.04.2023 р. № 643 та доказовій практиці (EFNS, IASP, NICE) (табл. 4).
Таблиця 4. Приклади поетапного додавання препаратів згідно зі ступенем болю та відповіддю на терапію
| Ситуація | Можливі дії |
|---|---|
| Через 3–5 днів ефект не перевищує 30% | → Підвищити дозу препарату (якщо переноситься) → Якщо доза вже оптимальна — → додати новий препарат |
| Біль зменшився, але залишається >4 балів за ВАШ | → Додати препарат іншого механізму дії (ад’ювант, опіоїд тощо) |
| Побічні ефекти, що не дають змоги титрувати дозу | → Заміна препарату на інший із схожою дією або → додати альтернативний у невисокій дозі |
| Нейропатичний біль не реагує на монотерапію | → Комбінація: прегабалін / дулоксетин / амітриптилін |
| При загостреннях болю | → Можна додати НПЗП або короткий курс опіоїду |
Перш ніж додавати новий препарат, слід:
- оцінити ефективність поточної терапії (ВАШ / ЧРШ) — через 3–7 днів після старту / зміни;
- визначити характер болю (ноцицептивний, нейропатичний, змішаний);
- проаналізувати побічні ефекти та переносимість;
- перевірити комплаєнс (чи дотримується пацієнт поточної схеми).
Висновки
1. Хронічний біль є самостійним захворюванням, а не лише симптомом, що відображено у класифікації IASP, де він поділяється на первинний (самостійна нозологія) та вторинний (як прояв іншого патологічного процесу).
2. Адекватне кодування та визнання хронічного болю як окремого діагнозу є критично важливим для правильної маршрутизації пацієнтів, призначення лікування, звітності в eHealth та отримання належного обсягу медичної допомоги.
3. Ефективне лікування хронічного болю включає:
- медикаментозну терапію (зокрема ад’ювантні засоби),
- фізичну реабілітацію,
- психотерапію,
- когнітивно-поведінкові методики,
- інтервенційні процедури (за потреби).
4. Правильне призначення знеболення базується на:
- оцінці типу болю (ноцицептивний, нейропатичний, змішаний),
- інтенсивності (за шкалами ВАШ, ЧРШ, DN4),
- наявності проривного болю,
- підборі терапії згідно з принципами «анальгетичної драбини» ВООЗ,
- індивідуалізації підходу з урахуванням коморбідності.
5. Найпоширеніші клінічні помилки при знеболенні включають:
- неправильно оцінені або не описані характер та сила болю;
- біль не кодований у медичній документації;
- підбір препаратів без урахування сили болю (підхід 3 щаблів);
- застосування препаратів (у тому числі НПЗП) без урахування їх побічних дій);
- застосування декількох НПЗП одночасно;
- пропуск 2-го щабля «слабкі опіоїди» із швидким переходом на потужні опіоїди;
- застосування налбуфіну в лікуванні ХБС;
- не береться до уваги наявність нейропатичного болю, не призначаються ад’юванти;
- використання неадекватних доз прегабаліну;
- не використовуються ефективні комбінації;
- не проводиться повторна оцінка болю та корекція лікування
6. Адекватна ротація опіоїдів, призначення ад’ювантних препаратів (габапентин, прегабалін, антидепресанти тощо) — ключові компоненти контролю болю, особливо у паліативних пацієнтів.
7. Якісна оцінка болю, мультидисциплінарний підхід, коректне ведення медичної документації та дотримання клінічних настанов — основа безпечного та ефективного контролю хронічного болю, що сприяє підвищенню якості життя пацієнтів.
UA-NEOG-PUB-092025-453
Список використаної літератури
|
*Тут і далі: ілюстрації є художнім зображенням та не означають, що моделі мають будь-яке захворювання або піддавалися медичному втручанню.
