Протикашльові засоби в практиці лікаря первинної ланки

Кашель є найпоширенішим симптомом, з яким пацієнти звертаються по медичну допомогу в заклади первинної ланки [1]. Згідно з оглядом M. Bergmann та співавторів (2021), що включав 31 дослідження, поширеність звернень з приводу кашлю в закладах первинної медичної допомоги в країнах Заходу коливається в межах 3,8–4,2%, а захворюваність становить близько 12,5% [2]. Кашель класифікують за тривалістю на гострий (менше 3 тиж), підгострий (3–8 тиж) та хронічний (понад 8 тиж) [3, 4]. Така класифікація важлива, оскільки дозволяє орієнтуватися щодо ймовірних причин кашлю: гострий та підгострий найчастіше пов’язаний з респіраторними інфекціями, а хронічний — з хворобами, що потребують детального обстеження або направлення до вузького спеціаліста [5]. Згідно з даними огляду [2], у 73–91,9% пацієнтів із гострим кашлем, які звернулися в заклади первинної медичної допомоги, основною причиною його виникнення були інфекції дихальних шляхів. До інших частих причин належали грип, бронхіальна астма, ларингіт і трахеїт. Серйозні захворювання, такі як пневмонія, хронічне обструктивне захворювання легень, серцева недостатність і злоякісні новоутворення, відмічали значно рідше. Тобто більшість випадків звернення в заклади первинної медичної допомоги пов’язана з кашлем інфекційного походження, однак слід бути уважним щодо менш частих, але потенційно небезпечних етіологій.

Фізіологічне значення кашлю та особливості його перебігу при гострих респіраторних вірусних інфекціях у різних вікових групах

Кашель є ключовим захисним механізмом дихальної системи, який сприяє очищенню дихальних шляхів від слизу, чужорідних тіл та патогенів [6, 7]. Якщо кашель не виконує цієї функції належним чином, у хворого можуть виникати ускладнення (зокрема ателектаз, рецидивуючі пневмонії та хронічні захворювання дихальної системи), причиною яких є аспірація або накопичення мокротиння та іншого секрету в бронхах [7]. Тому правильний підхід до лікування кашлю є надзвичайно важливим і має ґрунтуватися на чіткому визначенні його типу — продуктивного (вологого) або непродуктивного (сухого). Сухий кашель не супроводжується виділенням мокротиння, часто є болісним і виснажливим, є типовим проявом ураження верхніх дихальних шляхів. У таких випадках доцільним є застосування протикашльових препаратів, які пригнічують кашльовий рефлекс, особливо вночі, коли сухий кашель порушує сон і знижує якість життя пацієнта. На відміну від цього, продуктивний або вологий кашель, як правило, свідчить про залучення до патологічного процесу нижніх дихальних шляхів. Він характеризується наявністю мокротиння — слизу, що утворюється в нижній частині бронхіального дерева [8, 9]. Мокротиння може змінювати свій колір, густину чи запах залежно від природи захворювання, і ці зміни є цінними для діагностики (наприклад зеленуватий колір може свідчити про бактеріальну інфекцію) [10]. У таких випадках кашель відіграє важливу очищувальну функцію, тому його не пригнічують. Навпаки, слід стимулювати відходження мокротиння, застосовуючи муколітики — препарати, що розріджують слиз, а також відхаркувальні засоби, що полегшують його виведення [8, 9]. Проте при деяких захворюваннях (наприклад гострі респіраторні вірусні інфекції) кашель може проходити кілька стадій у своєму розвитку. На початкових етапах інфекції кашель найчастіше є сухим, що пов’язано з подразненням рецепторного апарату задньої стінки глотки чи трахеї. Такий кашель відіграє роль в очищенні дихальних шляхів від слизу, який накопичився в носових ходах або верхніх дихальних шляхах [11, 12]. Зміна сухого кашлю на продуктивний у динаміці, що пов’язано з посиленням продукції секрету бронхіальними залозами, може свідчити про перехід процесу на нижні дихальні шляхи з розвитком гострого бронхіту [11]. У деяких випадках можлива зворотна ситуація — вологий кашель може знову перетворитися на сухий. Це часто відбувається при впливі зовнішніх подразників (тютюновий дим, пил, сухе повітря), що може спричинити рефлекторне посилення сухого кашлю, навіть після завершення запального процесу [7, 13]. Така зміна характеру кашлю може свідчити також про явище постінфекційної гіперреактивності дихальних шляхів, яке може зберігатися ще тривалий час (до 2 міс) після перенесеної інфекції [14, 15].

Перебіг захворювань, що супроводжуються кашлем, має істотні відмінності у дітей і дорослих, що зумовлені анатомо-фізіологічними та етіологічними особливостями кожної вікової групи [16]. У дітей дихальні шляхи мають менший діаметр, що зумовлює швидший розвиток обструкції при набряку слизових оболонок. Крім того, мукоциліарний кліренс у дітей менш ефективний через незрілість війчастого епітелію та слабшу активність війок. Це призводить до менш ефективного очищення дихальних шляхів від слизу та патогенів, підвищуючи ризик ускладнень. Також у дітей відкашлювальний рефлекс менш розвинений, що знижує здатність до ефективного відкашлювання мокротиння. Ці особливості зумовлюють більшу схильність до розвитку ускладнень при захворюваннях, що супроводжуються кашлем [11, 17, 18]. У зв’язку з цим хронічним кашель у дітей вважається при його тривалості понад 4 тиж, тоді як у дорослих — понад 8 тиж [19]. Етіологія хронічного кашлю у дітей найчастіше включає бронхіальну астму, рефлюкс-езофагіт, інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів. При цьому аспірація стороннім тілом, кашлюк та постінфекційний кашель є більш рідкісними причинами [20–22]. У дорослих хронічний кашель частіше пов’язаний із хронічними захворюваннями, такими як бронхіальна астма, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, синдром постназального затікання, та прийомом певних груп лікарських засобів (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту). Рідше причинами хронічного кашлю у дорослих є наявність бронхоектазів, хронічного бронхіту, ларингофарингеального рефлюксу, еозинофільного бронхіту неастматичної етіології, пост­інфекційного кашлю та вплив подразнювальних речовин [21, 22].

Сучасні підходи до лікування кашлю: класифікація, вибір препаратів та особливості застосування в різних вікових групах

Лікування кашлю базується на адекватному підході до основного захворювання, адже сам кашель є лише симптомом, а не окремою нозологією. Залежно від його характеру (сухий чи продуктивний) застосовуються муколітики, відхаркувальні, протикашльові засоби (таблиця). При цьому важливо пам’ятати, що Управління з контролю за якістю харчових продуктів та медикаментів США не рекомендує застосовувати безрецептурні ліки від кашлю та застуди (у тому числі муколітики, відхаркувальні засоби) дітям віком до 2 років, оскільки вони можуть спричинити серйозні та потенційно небезпечні для життя побічні ефекти [23].

Таблиця. Порівняння препаратів від кашлю [8, 27, 28]

Протикашльові препарати поділяються на центральної та периферичної дії. Препарати центральної дії пригнічують кашльовий центр у довгастому мозку, периферичної — діють локально на рецептори слизової оболонки [24]. До препаратів центральної дії належать декстрометорфан, бутамірату цитрат, кодеїн і гідрокодон, які знижують збудливість аферентних нервів, що беруть участь у виникненні кашльового рефлексу. Серед них бутамірату цитрат є ненаркотичним засобом, що не викликає залежності та не чинить седативного ефекту. Декстрометорфан, хоч і є D-ізомером леворфанолу — потужного опіоїду з анальгезивними властивостями, — у низьких дозах не викликає анальгезії чи седативного ефекту. Натомість опіоїдні препарати, такі як кодеїн і гідрокодон, хоч і чинять виражену центральну протикашльову дію, здатні викликати ейфорію і мають високий потенціал до зловживання, тому їх рутинне застосування є небажаним [8]. У дитячій практиці застосовують майже виключно ненаркотичні засоби проти кашлю, які чинять помірну анальгезивну, седативну та спазмолітичну дію. Курс лікування цими препаратами повинен бути обмеженим — кілька днів, до моменту трансформації кашлю у вологий [15]. Згідно з фармакодинамікою, препарати периферичної протикашльової дії умовно поділяються на дві категорії: ті, що впливають на аферентну (висхідну) ланку кашльового рефлексу, та ті, що діють на еферентну (низхідну) частину. Аферентні препарати знижують чутливість рецепторів слизової оболонки, перешкоджаючи передаванню подразнення до кашльового центру. Найчастіше це різноманітні обволікаючі засоби у формі сиропів, пастилок, льодяників або чаїв, які містять рослинні компоненти, — екстракти м’яти, евкаліпта, липи та інші. До еферентних засобів належать переважно препарати на основі лікарських рослин, які сприяють евакуації мокротиння, покращуючи його реологічні властивості [11].

Відхаркувальні засоби сприяють очищенню дихальних шляхів шляхом розрідження та виведення мокротиння. Більшість з них діють переважно через рефлекторний механізм (усі препарати цієї групи), а деякі з них — також через резорбтивну дію (наприклад корінь оману, сухо­цвіт багновий, корінь алтеї, мукалтин, терпінгідрат, натрію бензоат). Їхній ефект пов’язаний із подразненням слизової оболонки шлунка, що активує рефлекторні шляхи до дихальної системи. Це стимулює секрецію бронхіальних залоз, посилює рух війчастого епітелію та активізує перистальтику дрібних бронхів, що сприяє розрідженню мокротиння й полегшенню його виведення [25, 26].

Муколітики, такі як амброксол, стимулюють утворення легеневого сурфактанту — речовини, яка покриває внутрішню поверхню альвеол, забезпечує їх стабільність під час дихання, покращує «ковзання» бронхіального сек­рету по епітелію та сприяє його виведенню. Вони також активують ферменти, що розщеплюють компоненти мокротиння, знижуючи його в’язкість і полегшуючи евакуацію [27, 28]. Класичним прикладом є N-ацетилцистеїн, який має ще й антиоксидантні властивості. Він деполімеризує глікопротеїнові олігомери муцину шляхом гідролізу ди­сульфідних зв’язків, що з’єднують муцинові мономери. Таким чином, структура слизу розріджується. Проте є дані, що пероральний N-ацетилцистеїн швидко метаболізується і практично не потрапляє у слизові виділення, тому його ефективність у реальному виведенні слизу є обмеженою. Серед новіших засобів використовують пептидні муколітики, які розщеплюють ДНК або F-актин у гнійному мокротинні, однак їх ефективність вища за наявності великої кількості ДНК-гною, як-от при муковісцидозі [8].

Фізіологічно кашель — це захисний механізм, що допомагає виводити мокротиння з нижніх дихальних шляхів. Механізм дії муколітиків / відхаркувальних засобів спрямований на зниження в’язкості слизу, що полегшує його евакуацію з дихальних шляхів, а протикашльових засобів — на пригнічення кашльового рефлексу. З одного боку, їх поєднання суперечить природі кашлю, адже водночас стимулюється виділення мокротиння та гальмується його виведення. Проте у клінічній практиці можуть виникати ситуації, коли доцільним є обережне комбінування муколітичних або відхаркувальних засобів із протикашльовими. Це стосується, наприклад, випадків сухого надсадного кашлю на початку захворювання, коли в’язке мокротиння вже починає утворюватися, але його відходження утруднене через виражений кашльовий рефлекс, що не дає змоги пацієнтові нормально відпочити чи заснути. У таких ситуаціях короткочасне застосування протикашльових засобів у поєднанні з муколітиками / відхаркувальними засобами може бути виправданим з метою полегшення стану пацієнта.

При виборі препаратів від кашлю як у дорослих, так і у дітей дуже важливо визначити етіологію захворювання, тип кашлю (сухий чи продуктивний), його тривалість, інтенсивність, а також ступінь впливу на загальне самопочуття та якість життя пацієнта. Особливу увагу слід приділяти характеру бронхіального секрету (наявність або відсутність в’язкого мокротиння) та ознакам бронхоспазму. У дітей віком до 2 років через недосконалість кашльового рефлексу та високий ризик бронхообструкції муколітики та відхаркувальні засоби, як правило, не застосовуються. Рекомендуються лише засоби для зволоження слизової оболонки, інгаляції фізіологічним розчином, обережно — препарати периферичної дії (наприклад преноксдіазин) при дуже сильному сухому кашлю. У дітей віком 2–6 років вже можливе обережне застосування муколітиків та відхаркувальних засобів у дитячих формах, з урахуванням маси тіла. Протикашльові препарати дозволяються лише за наявності сухого, болісного кашлю, що не супроводжується продуктивністю. Категорично не застосовуються препарати з опіоїдною активністю (кодеїн), які можуть пригнічувати дихальний центр. У дітей віком старше 6 років допускається застосування ширшого спектра препаратів, але виключно за показаннями. Також можливе призначення таблетованих форм, якщо дитина може їх ковтати. Важливо дотримуватися обережності щодо комбінованих засобів, що містять седативні або потенційно небезпечні компоненти, особливо при нічному прийомі.

Бутамірату цитрат: сучасний підхід до контролю кашлю

Бутамірату цитрат — ненаркотичний протикашльовий засіб центральної дії, який безпосередньо впливає на кашльовий центр у довгастому мозку. Його основна дія спрямована на блокування нервових шляхів, відповідальних за запуск рефлексу кашлю, що дозволяє знизити частоту та інтенсивність кашльових нападів. Водночас він не пригнічує дихального центру, не спричиняє седативного ефекту та не викликає звикання, що робить його раціональним вибором навіть для дітей та людей похилого віку, в тому числі при тривалому застосуванні [29–31].

Бутамірату цитрат демонструє високу ефективність завдяки центральному пригніченню кашльового рефлексу на рівні стовбура головного мозку, що дозволяє знизити частоту та інтенсивність кашлю. Його перевагою є те, що лікарський засіб не спричиняє звикання, не чинить наркотичної дії, не пригнічує дихального центру, що є особливо важливим при лікуванні дітей та людей похилого віку [30, 31]. Препарат традиційно застосовується при сухому кашлю завдяки бронхолітичній та антихолінергічній дії [30, 32], а також може розглядатись як комплексне симптоматичне рішення при кашлю різного генезу, орієнтоване на полегшення стану пацієнта в перші дні захворювання.

Бутамірату цитрат характеризується швидким початком дії — симптоматичне покращення стану часто відзначається вже протягом 30–60 хв після прийому. Препарат забезпечує стійкий конт­роль симптомів, знижуючи частоту та інтенсивність нападів кашлю як удень, так і вночі [31]. Бутамірату цитрат на фармацевтичному ринку України представлений під торговельною назвою Синекод. Препарат випускається у двох лікарських формах:

1. Краплі оральні для дітей (5 мг/мл) по 20 мл у флаконі з крапельницею і кришкою — реєстраційне посвідчення UA/5260/02/01 від 23.04.2021 р.

2. Сироп (1,5 мг/мл) по 100 мл або 200 мл у флаконі з кришкою та мірною склянкою — реєстраційне посвідчення UA/5260/01/01 від 21.04.2021 р. [33].

Ефективність бутамірату цитрату зафіксована в серії клінічних досліджень. У дослідженні за участю 40 пацієнтів із бронхолегеневою патологією бутамірату цитрат продемонстрував виражену ефективність (p<0,001), починаючи вже через 30 хвилин після першого прийому з тривалістю дії до 6 год. Відзначалося значне зниження частоти та вираженості кашлю вночі та після пробудження, яке відмічалося з 1-го дня лікування і зберігалося протягом усього курсу. Препарат добре переносився і забезпечував ефективний контроль кашлю у більшості пацієнтів [31]. В іншому рандомізованому дослідженні за участю 60 пацієнтів із різними формами кашлю (включно з хронічним та сезонним) бутамірату цитрат і клобутинол показали однакову ефективність у зниженні частоти та тяжкості кашлю. Проте у пацієнтів із карциномою бутамірату цитрат виявився значно ефективнішим щодо зниження частоти кашлю порівняно з призначенням клобутинолу [34].

Таким чином, протикашльові препарати відіграють ключову роль у симптоматичному лікуванні непродуктивного, виснажливого кашлю, особливо на первинному етапі респіраторних захворювань. Синекод (бутамірату цитрат) є ефективним і безпечним (за умови застосування препарату згідно з інструкцією) представником цієї групи, що забезпечує пригнічення кашльового рефлексу без впливу на дихаль­ний центр та ризику розвитку залежності, тому його застосування доцільне як у дорослих, так і в педіатричній практиці.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 17.04.2025
Прийнято до друку/Accepted: 18.04.2025