Світовий досвід хірургічного лікування доброякісних обструкцій дистального відділу холедоха у хворих на механічну жовтяницю

Вступ

Доброякісна обструкція дистальних відділів холедоха, ускладнена механічною жовтяницею, є значущою клінічною проблемою, яка може спричинити серйозні фізіологічні наслідки. Звуження жовчних проток, відоме як біліарні стриктури, може мати як доброякісну, так і злоякісну етіологію, що ускладнює діагностику та вибір оптимальної стратегії лікування. Традиційні хірургічні підходи до лікування доброякісних обструкцій, хоча часто ефективні, пов’язані з певними ризиками та обмеженнями. У зв’язку з цим розробка та впровадження нових хірургічних методів є актуальним напрямком досліджень [1–4].

Мета огляду: оцінка ефективності новітніх хірургічних втручань порівняно з традиційними методами лікування доброякісних обструкцій дистальних жовчних проток, ускладнених механічною жовтяницею.

Доброякісні обструкції дистальних відділів холедоха є відносно рідкісною патологією, але їх виникнення може призвести до порушення відтоку жовчі і розвитку механічної жовтяниці. Серед причин доброякісних біліарних стриктур найчастіше відмічають післяопераційні ушкодження (особливо після холецистектомії), хронічний панкреатит, первинний склерозуючий холангіт, синдром Міріззі, радіаційні ураження, травми та інші рідкісні стани. Висока частота доброякісних стриктур після холецистектомії підкреслює важливість розробки ефективних методів лікування цієї конкретної ятрогенної причини.

Механічна жовтяниця, також відома як обструктивна жовтяниця, є наслідком обструкції дистальних жовчних проток. Блокування відтоку жовчі призводить до накопичення білірубіну в крові, що проявляється жовтяницею шкіри та слизових оболонок, потемнінням сечі та знебарвленням калу. Симптоми можуть варіювати від безсимптомного перебігу до тяжких проявів, включаючи свербіж, зменшення маси тіла, анорексію, дискомфорт у животі, нудоту, блювання, лихоманку та озноб. Лабораторні показники, що вказують на обструктивну жовтяницю, включають підвищений рівень білірубіну, лужної фосфатази та гамма-глутамілтранспептидази. Варіабельність симптомів та можливість безсимптомного перебігу підкреслюють важливість ранньої діагностики за допомогою візуалізаційних методів та біохімічних маркерів для запобігання серйозним ускладненням [5, 6].

Ключовим аспектом є диференціація доброякісної та злоякісної обструкції дистальних жовчних протоків. Точна діагностика є складною через схожість клінічних та візуалізаційних ознак. Злоякісні стриктури, часто спричинені аденокарциномою підшлункової залози або холангіокарциномою, мають вирішальне значення для вибору лікування та прогнозу. Для оцінки використовують різні методи візуалізації, такі як ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія / магнітно-резонансна холангіопанкреатографія та ендоскопічне ультразвукове дослідження. Для остаточної діагностики часто необхідне отримання зразків тканини за допомогою ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Ризик злоякісності при біліарних стриктурах без виявленої маси на візуалізаційних дослідженнях наголошує на необхідності ретельного обстеження та подальшого спостереження, навіть при підозрі на доброякісні причини. Значна частина біліарних стриктур може бути злоякісною навіть без очевидних ознак. Це потребує ретельного діагностичного обстеження та іноді тривалого моніторингу, щоб уникнути пропуску діагнозу раку та затримки відповідного лікування [7].

Традиційні, нові та експериментальні методи хірургічного лікування доброякісних обструкцій дистальних жовчних проток

Традиційно хірургічне втручання було основним методом лікування доброякісних біліарних стриктур. Історично стандартним підходом були резекція стриктури з наступним відновленням прохідності жовчовідвідних шляхів шляхом формування біліоентерального анастомозу, такого як холедохоєюностомія або гепатикоєюностомія [8, 9]. Інші традиційні методи включають холецистектомію з дослідженням жовчних проток та зовнішнім дренуванням холедоха, трансдуоденальну сфінктеропластику та холедоходуоденостомію [10, 11].

Традиційні хірургічні методи в переважній більшості випадків є важливими при виконанні гепатикоєюноанастомозу [12–14]. Вони можуть забезпечити остаточне лікування складних або рефрактерних стриктур, коли ендоскопічні методи виявилися неефективними [15–17]. Roux-en-Y-гепатикоєюностомія є добре вивченою та широко використовуваною хірургічною процедурою [18].

Однак традиційні хірургічні методи пов’язані зі знач­ною кількістю ускладнень (близько 25%) та потенційною смертністю порівняно з ендоскопічною терапією. Вони потребують загальної анестезії, лапаротомії (при відкритій операції) та тривалого перебування в стаціонарі. Існує ризик ранніх та пізніх ускладнень, включаючи витік жовчі, інфекції та рецидив стриктур. Технічні труднощі можуть виникати у випадках значного запалення або спотвореної анатомії, наприклад, при синдромі Міріззі [19–23].

Компроміс між високою довгостроковою ефективністю традиційної хірургії та вищою захворюваністю через неї зумовлює необхідність використання менш інвазивних, але ефективних альтернативних методів лікування. Хоча хірургія може запропонувати остаточне розв’язання проблеми, пов’язані з нею ризики та період відновлення роблять її менш бажаною як лікування першої лінії, особ­ливо при доброякісних станах. Це потребує розробки нових мініінвазійних методів. Серед них слід відмітити ендоскопічні та черезшкірні підходи. У випадках, коли потрібне хірургічне втручання, все більшого поширення набувають лапароскопічні та роботизовані методи [24–29].

Ендоскопічне ультразвукове дренування жовчних проток (ЕУДЖП) є одним із нових мініінвазивних методів [30–34]. ЕУДЖП використовується як альтернатива ЕРХПГ або черезшкірному транспечінковому дренуванню жовч­них проток (ЧТДЖП), особливо у випадках, коли ЕРХПГ є невдалою або технічно неможливою. Існують різні техніки ЕУДЖП, включаючи холедоходуоденостомію, гепатикогастро­стомію та метод «рандеву» [35–38]. Потенційними перевагами ЕУДЖП над традиційними методами є менша інвазивність та потенційно менша кількість ускладнень порівняно з ЧТДЖП [39–41]. Поява ЕУДЖП є значним прогресом у лікуванні обструкцій жовчних проток у пацієнтів, у яких стандартна ендоскопія є складною. Для пацієнтів зі зміненою анатомією або невдалою ЕРХПГ, ЕУДЖП пропонує мініінвазивний шлях для досягнення дренування жовчних проток, потенційно уникаючи більш інвазивних хірургічних процедур.

Магнітно-компресійний анастомоз (МКА) є ще одним новим та експериментальним методом. МКА є нехірургічною технікою реконструкції обструктованих жовчних проток, особливо коли традиційні методи виявляються неефективними. Механізм дії полягає у використанні магнітів, розміщених на обох кінцях стриктури, для індукції ішемічного некрозу та створення нового фістульного ходу. Магніти можуть бути доставлені черезшкірно та ендоскопічно [49]. МКА являє собою новий мініінвазивний підхід до лікування складних біліарних стриктур, які важко піддаються терапії іншими методами, потенційно зменшуючи потребу у великому хірургічному втручанні. При повністю обструктованих або сильно стенозованих жовчних протоках, де проходження провідника неможливе, МКА пропонує унікальне рішення шляхом створення нового каналу через компресію та некроз тканини, уникаючи інвазивного традиційного хірургічного шунтування [42–46].

Роботизована хірургія також знаходить застосування при лікуванні біліарних стриктур. Роботизовані системи, такі як система da Vinci, використовуються для дослідження та відновлення жовчних проток. Потенційні переваги включають підвищену точність, 3D-візуалізацію, більшу спритність інструментів та потенційно кращі результати порівняно з лапароскопічною хірургією. У деяких дослідженнях продемонстровано можливість та безпеку методу, проте довгострокові результати в літературі відсутні. Роботизована хірургія пропонує потенційно кращий мініінвазивний підхід для складних відновлень жовчних проток завдяки своїм передовим технологічним можливостям, хоча її широке впровадження може бути обмежене вартістю та доступністю. Підвищена точність та візуалізація, що забезпечуються роботизованими системами, можуть забезпечити кращі хірургічні результати, особливо при складних біліарних реконструкціях, але економічна ефективність та довгострокові переваги потребують подальшого дослідження [47–50].

Наукове обґрунтування ЕУДЖП полягає в забезпеченні дренування жовчних проток у випадках, коли транс­папілярний доступ через ЕРХПГ неможливий через анатомічні особливості або попередні хірургічні втручання (наприклад гастрошунтування). Крім того, ЕУДЖП дозволяє уникнути маніпуляцій у ділянці сосочка дванадцятипалої кишки, що потенційно знижує ризик розвитку післяопераційного панкреатиту [51–53].

В основі МКА лежить створення контрольованого нек­розу тканини для обходу повної обструкції без необхідності значного хірургічного розтину. Існує потенціал для формування більш фізіологічного анастомозу порівняно з форсованим розширенням [54].

Роботизована хірургія сприяє покращеній візуалізації делікатних біліарних структур та навколишніх судин. Підвищена точність при виконанні складних анастомозів потенційно може зумовити зменшення кількості ускладнень та рецидивів стриктур. Крім того, мініінвазивний підхід зменшує частку ускладнень, пов’язаних з відкритою хірургією. Наукове обґрунтування цих нових методів для патофізіології; для ЕУДЖП; для МКА; для роботизованої хірургії ґрунтується на усуненні обмежень традиційної хірургії шляхом пропонування менш інвазивних підходів, підвищеної точності та рішень для технічно складних випадків. Кожен новий метод спрямований на розв’язання конкретних проблем у лікуванні доброякісних біліарних стриктур. ЕУДЖП розв’язує проблему недоступних проток, МКА усуває повні обструкції без значного хірургічного втручання, а роботизована хірургія підвищує точність мініінвазивного відновлення, і все це спрямовано на покращення результатів лікування пацієнтів та зменшення післяопераційних ускладнень [55].

Використання ЕУДЖП показало його високу ефективність, особливо в розвинутих хірургічних центрах, особ­ливо після ускладнень ЕРХПГ.

Ефективність МКА демонструється успішною реканалізацією рефрактерних стриктур у кількох серіях клінічних випадків. Отримані результати є обнадійливими, потенційно перевершуючи традиційні ендоскопічні або черезшкірні методи в окремих випадках. У деяких дослідженнях показано низьку частку рецидиву захворювання.

Використання роботизованої хірургії при виконанні лапароскопічної гепатикоєюностомії при доброякісних біліарних стриктурах демонструють її високі результати порівняно з традиційними оперативними втручаннями. Роботизована гепатикоєюностомія виявилася безпечною з усуненням клінічних симптомів. У деяких контекстах (наприклад панкреатодуоденектомія) відзначають потенціал для покращення результатів (наприклад нижчий рівень затримки випорожнення шлунка, коротша тривалість перебування в стаціонарі) порівняно з відкритою хірургією. Початкові дослідження та серії клінічних випадків свідчать про те, що ЕУДЖП, МКА та роботизована хірургія є ефективними в лікуванні доброякісних обструкцій дистальних жовчних проток, особливо коли традиційні методи є складними або неефективними. Однак для остаточного встановлення їхньої ефективності та визначення оптимальних критеріїв відбору пацієнтів необхідні більш надійні масштабні дослідження з довгостроковим спостереженням. Хоча перші результати цих нових методів є обнадійливими, докази часто ґрунтуються на невеликих дослідженнях. Щоб впевнено рекомендувати їх як стандартні методи лікування, потрібні більш ретельні дослідження для підтвердження їхньої ефективності в ширшій популяції пацієнтів та протягом триваліших періодів.

Порівняння ЕУДЖП з традиційною хірургією показує, що ЕУДЖП є менш інвазивним методом, ніж хірургічне шунтування, і є більш ефективним порівняно з традиційними операціями.

Порівняння МКА з традиційними ендоскопічними / хірургічними методами свідчить, що МКА пропонує нехірургічний варіант лікування повністю обструктованих стриктур, коли стандартні ендоскопічні методи (проведення провідника) неможливі, потенційно уникаючи великого хірургічного втручання. Показники рецидиву при використанні МКА є нижчими порівняно з балонною дилатацією або стентуванням у деяких випадках.

Порівняння роботизованої хірургії з відкритою хірургією показує, що роботизована гепатикоєюностомія є порівнянною за безпекою та можливістю виконання з відкритою хірургією при доброякісних біліарних стриктурах, з потенційними перевагами, такими як коротша тривалість перебування в стаціонарі та менша крововтрата. У деяких складних випадках роботизована хірургія може мати переваги над лапароскопічною хірур­гією щодо точності та нижчого рівня конверсії до відкритої операції. Хоча прямі порівняльні дослідження все ще з’являються, наявні дані свідчать про те, що нові методи, такі як ЕУДЖП, МКА та роботизована хірургія, є перспективними альтернативами або доповненнями до традиційних хірургічних підходів при доброякісних обструкціях дистальних жовчних проток, особливо у складних випадках або для пацієнтів, які не є ідеальними кандидатами для відкритої хірургії. Вибір лікування, ймовірно, залежатиме від конкретних характеристик стриктури, загального стану здоров’я пацієнта та наявності досвіду використання цих нових методів. Подальші дослідження необхідні для визначення оптимальної ролі кожного методу в алгоритмі лікування [56, 57].

Можливі ускладнення та довгострокові результати використання нових хірургічних методів

Використання нових хірургічних методів хоча й спрямоване на зменшення ускладнень, не є повністю вільним від ризиків як для ЕУДЖП, так і для МКА та роботизованої хірургії. Ускладнення ЕУДЖП включають потенційні побічні явища, хоча їх частота може бути нижчою, ніж при традиційних операціях. Існує ризик розвит­ку післяпроцедурного панкреатиту, холангіту, кровотечі та перфорації. Дисфункція стента (блокування, міграція) залишається проблемою. При застосуванні МКА повідомлялося про легкі побічні ефекти, такі як лихоманка. Існує потенційний ризик виникнення холангіту та біліарної кровотечі. Метод може бути неефективним, якщо стриктура занадто довга або анатомія жовчних проток є несприятливою. Роботизована хірургія пов’язана із загальними хірургічними ризиками, включаючи інфекцію, кровотечу, тромбоутворення та ускладнення анестезії. Специфічні ризики, пов’язані з біліарною хірургією, включають витік жовчі, пошкодження жовчних проток та панкреатит. Після видалення жовчного міхура, що часто є частиною лікування, можуть виникати довготривалі проблеми з травленням. Довгострокові результати використання цих нових методів все ще досліджуються, і ретельне подальше спостереження є важливим для оцінки рецидивів та віддалених ускладнень. Оскільки ці методи є відносно новими, довгострокові дані про їхню ефективність та безпеку все ще розвиваються. Розуміння потенційних ускладнень та необхідності тривалого моніторингу є життєво важливим як для клініцистів, так і для пацієнтів.

Майбутнє хірургічного лікування доброякісних обструкцій дистальних жовчних проток полягає у подальшому розвитку та вдосконаленні мініінвазивних технік, включаючи покращені ендоскопічні методи, ширше впровадження роботизованої хірургії та подальшу розробку інноваційних технологій, таких як МКА. У галузі ендоскопічних методів триває розробка покращених біліарних стентів (наприклад покритих металевих стентів, біодеградуючих стентів) з більшою прохідністю та зниженим ризиком ускладнень. Розвиваються нові ендоскопічні техніки для підвищення точності діагностики та ефективності лікування.

У сфері мініінвазивної хірургії відзначають зростаюче впровадження лапароскопічних та роботизованих методів для складних біліарних реконструкцій. Інтеграція передових технологій візуалізації (наприклад флуоресцентної візуалізації, 3D-візуалізації, доповненої реальності) сприяє підвищенню хірургічної точності та безпеки.

Продовжуються дослідження МКА та його оптимального використання. Розробляються покращені системи доставки магнітів та інструменти для попередньої оцінки з метою прогнозування результатів. Проводяться довгострокові дослідження для встановлення його довговічності та ролі в алгоритмі лікування. Очікується зростання ролі штучного інтелекту в хірургічному плануванні та ухваленні рішень.

Тенденція явно спрямована на менш інвазивні та більш точні хірургічні втручання. Майбутні дослідження, ймовірно, будуть зосереджені на оптимізації існуючих мініінвазивних технік, розробці нових технологій та проведенні ретельних досліджень для визначення найкращих стратегій лікування різних типів доброякісних біліарних стриктур.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 20.09.2025
Прийнято до друку/Accepted: 22.09.2025