Корь: актуальная проблема сегодняшнего дня

Известно, что 4-й из Целей развития тысячелетия (ЦРТ-4), к достижению которых в 2015 г. договорились стремиться все государства — члены ООН, является снижение смертности детей в возрасте до 5 лет на ⅔ за период 1990–2015 гг. По данным ВОЗ, 7,6 млн детей в возрасте до 5 лет умерли в 2010 г. Почти 90% всех летальных случаев у  детей обусловлены шестью причинами, одной из которых является корь. Корь — высококонтагиозное тяжелое заболевание вирусной этиологии. В 1980 г., до широкого внедрения вакцинации, зафиксировано 2,6 млн случаев смерти вследствие кори.

Корь остается одной из ведущих причин смерти детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие без­опасной и эффективной вакцины. По оценкам ВОЗ, в 2008 г. от кори умерли 164 тыс. человек — в основном дети в возрасте до 5 лет.

На основе признания потенциальных возможностей противокоревой вакцинации для снижения детской смертности и с учетом того факта, что охват такой вакцинацией можно считать показателем доступа к детским службам здравоохранения, этот критерий был выбран в качестве показателя прогресса на пути достижения ЦТР-4.

Инициатива по борьбе против кори проводится совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американского общества Красного Креста, Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) и Фонда содействия ООН.

В последнее время, несмотря на успехи в глобальной борьбе против кори, отмечен и некоторый регресс, включая многочисленные продолжительные вспышки кори, в основном в Африке и Европе, а также сохраняющееся тяжелое бремя кори в Индии. Возрастание числа вспышек кори, препятствующее достижению ЦРТ-4, вызвано низким охватом противокоревой вакцинацией, неэффективными или несвое­временными вакцинальными кампаниями в результате значительных недостатков в финансировании. По оценкам ВОЗ, такая ослабевающая поддержка может привести к дополнительным 500 тыс. ежегодных случаев смерти и к 2013 г. свести на нет завое­вания Инициативы по борьбе против кори.

Неутешительной является и ситуация в Украине. Так, по оперативным данным МЗ Украины по состоянию на 09.02.2012 г. на административных территориях страны зарегистрировано 3162 случая подозрения на корь, из них во Львовской обл. — 1461, в Ровненской — 192, в Закарпатской — 181, в Тернопольской — 125, в Волынской — 103, в городе Киеве — 27. Во всех регионах с целью контроля эпидемической ситуации на выполнение приказа МЗ Украины от 28.12.11 г. № 367-Адм «О создании оперативного штаба МЗ Украины по реагированию на ситуацию о распространении кори в Украине» в регионах проводятся противоэпидемические мероприятия, ежедневный мониторинг заболеваемости корью.

Этой теме не случайно был посвящен и один из докладов на заседании Винницкой областной школы врачей общей практики — семейной медицины, которое состоялось 7 февраля 2012 г. Ведь именно к семейному врачу в первую очередь за медицинской помощью обращаются люди с симптомами ОРВИ, которыми и манифестирует корь. И от того, насколько правильно он сориентируется, установит предварительный диагноз, проведет противоэпидемические мероприятия, зависит дальнейшее распространение этого опасного, а иногда, к сожалению, и смертельного заболевания. Светлана Куляс, доцент кафедры инфекционных болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, подчерк­нула, что корь является достаточно актуальной на сегодняшний день темой, посколькуза последние годы число заболевших постоянно увеличивается. Сегодня эксперты ВОЗ планируют провести эрадикацию кори к 2015 г., для этого необходимо, чтобы 97% населения было вакцинировано.

За 7 мес 2011 г. в Европе зафиксировано 26 тыс. случаев кори, таким образом по сравнению с 2007 г. заболеваемость повысилась на 276%. По мнению докладчика, к весне 2012 г. повышенный уровень заболеваемости корью будет фиксироваться не только в Западных, но и в Центральных, Восточных и Южных регионах Украины.

Корь (Morbilli) — это вирусное заболевание, распространяющееся воздушно-капельным путем и проявляющееся общей интоксикацией, катаральными изменениями со стороны верхних дыхательных путей и конъюнктив, характерной пятнисто-папулезной сыпью на кожных покровах. Возбудитель кори — РНК-вирус семейства парамиксовирусов, рода морбилливирусов, малоустойчив во внешней среде, дез­активируется под воздействием дезинфицирующих средств в обычной концентрации, чувствителен к воздействию ультрафиолетовых лучей, в капельках слюны и слизи выживает до 30 мин. Источником инфекции является больной человек. Уже в последние 2–3 дня инкубационного периода он становится опасен для окружающих. Наибольшее количество возбудителя выделяется во внешнюю среду в катаральный период и в первые дни высыпаний. После 4-го дня высыпаний больной безопасен для окружающих. При наличии осложнений, таких как пневмония, менингит, менингоэнцефалит, контагиозность удлинняется до 10 дней. Чаще всего болеют корью дети, за исключением детей в возрасте 6 мес, рожденных от серопозитивных матерей и получивших антитела к вирусу кори трансплацентарно. В последнее время участились случаи заболевания корью лиц молодого возраста старше 20 лет. Это связано с тем, что после вакцинации достаточно напряженный иммунитет удерживается на протяжении 5 лет, чем дальше от последней ревакцинации, тем титр антител ниже и иммунитет, естественно, ослабевает.

Для кори характерен достаточно высокий индекс контагиозности, который составляет 95–96%. Вирус может передаваться на расстоянии до 10 метров.

Классификация

Реактивная корь, среди которой по степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, типичная и атипичная (геморрагическая, стертая, рудиментарная).

Митигированная корь (ослабленная, отмечается, как правило, у детей, которым в инкубационный период был введен противокоревой иммуноглобулин).

Корь у вакцинированных детей

Клинические формы
Далее была рассмотрена клиника типичного течения реактивной кори, при которой выделяют инкубационный, продромальный периоды, период экзантемы (высыпаний) и период пигментации. Инкубационный период при кори составляет от 6 до 17 дней, а у лиц, которым проводилась серопрофилактика, он удлиняется до 21 дня. Затем наступает продромальный период, который характеризуется повышением температуры тела до фебрильных цифр, симптомами интоксикации (головная боль, слабость, миалгия, артралгия, разбитость), катаральными проявлениями (кашель, першение в горле, выделения из носа, клиника ларингита и трахеита), коньюнктивит. Продолжительность его небольшая: 3–4, максимум — 5 дней. В этот же период наблюдаются патогноманичные для кори симптомы — красная энантема на слизистой оболочке и пятна Филатова — Коплика — Бельского. Это белесоватые образования, которые появляются на слизистой оболочке рта у малых коренных зубов, а также возможно на деснах и слизистой оболочке губ. Имеют размер макового зернышка, окружены тонкой каймой гиперемии, могут располагаться в одиночку или группами. Основной их особенностью является то, что они не сливаются между собой и не снимаются шпателем. Держаться они в течение 2–3 дней, наблюдается этот симп­том примерно у 85% заболевших. Затем наступает период высыпания, который сопровождается новым повышением температуры тела, нарастанием симптомов интоксикации, усилением катаральных явлений. В 1-й день сыпь проявляется на лице, как правило, за ушами, на подбородке, на крыльях носа, затем в течение 24 ч распространяется на волосистую часть головы, лицо, шею, плечи, грудь. На 2-й день сыпь появляется на туловище и только на 3-й день — на конечностях. Начинаясь с отдельных мелких пятнышек величиной с просяное зерно и более, элементы коревой сыпи увеличиваются, поднимаясь над уровнем кожи (становятся пятнисто-папулезными), и, сливаясь, принимают самые различные очертания. Характерным является то, что сыпь располагается на неизмененной коже. Элементы сыпи наиболее выражены в течение 3 сут и затем начинают угасать в том же порядке, в котором они появлялись. Наступает период пигментации. На месте сыпи появляются светло-коричневые пятна, обусловленные тем, что в процессе репликации вирусов в эпителии происходит разрыв мелких сосудов, из которых выходят эритроциты. Затем начинается шелушение — процесс слущивания эпидермиса.

Митигированная корь протекает при слабовыраженных симптомах интоксикации, укорачивается период высыпаний, нарушается его этапность. Иногда таким пациентам не устанавливается диагноз «корь», однако в эпидемическом плане они представляют опасность.

При рудиментарной кори все симптомы слабовыражены, а иногда и вовсе отсутствуют.

Корь у привитых может протекать по-разному. Если вакцинация была эффективной и сформировался значительный титр антител, течение заболевания будет более легким, при неэффективной вакцинации наблюдается типичная клиническая картина кори.

Геморрагическая форма характеризуется более тяжелым течением, более выраженными симптомами интоксикации, поражением центральной нервной системы с нарушением сознания, клиникой менингита и менингоэнцефалита, может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Наблюдаются множественные кровоизлияния в кожу и слизистую оболочку, гематурия, гемаколит.

Осложнения
Наиболее частым осложнением при кори является присоединение бактериальной инфекции и обусловленные ею бактериальный ларингит и ларинготрахеит. Они возникают в связи с тем, что первичная репликация вируса проходит в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, вызывая нарушение микроциркуляции, отек, разрывы мелких сосудов, эрозии слизистой оболочки, что облегчает проникновение бактериальной флоры. К поздним осложнениям относятся некротические, фиброзно-некротические и язвенные ларингит и ларинготрахеит, возникающие в период пигментации также за счет присоединения бактериальной флоры и сопровождающиеся развитием афонии и стеноза.

При поражении нижних дыхательных путей может развиваться пневмония — ранняя — отличающаяся тяжелым течением с выраженной интоксикацией, и поздняя, развивающаяся в период пигментации.

Дифференциальный диагноз
В продромальный период дифференциальная диагностика проводится со всеми ОРВИ, особенно с аденовирусной инфекцией, для которой характерны менее выраженные симптомы интоксикации, преобладание явлений фарингита, а не трахеита, лимфо­аденопатия, отсутствие патогномоничных для кори энантемы на слизистой оболочке мягкого и твердого неба и пятен Филатова — Коплика — Бельского.

В период высыпаний необходимо проводить дифференциальную диагностику с краснухой, при которой отсутствует этапность высыпаний, имеет место увеличение заднешейных лимфатических узлов и менее выражена интоксикация.

В общем анализе крови при кори отмечается лейкопения и лимфоцитоз, появление лейкоцитоза свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.

Лабораторная диагностика
В специфической диагностике кори вирусологический метод практически не используется. Наиболее часто диагноз лабораторно подтверждается с помощью серологической диагностики — выявление антител IgM и IgG. Наличие IgM свидетельствует об остром периоде инфекции, IgG — о перенесенном заболевании или проведенной вакцинации. Отмечено, что районные лаборатории, как правило, определяют суммарные антитела. В этом случае необходимо провести два серологических исследования с интервалом 7–10 дней, и если во второй реакции титр антител будет повышаться в ≥4 раз, это будет подтверждать наличие инфекции у данного пациента. Хорошо себя зарекомендовал также иммунофлуоресцентный метод диагностики. Это экспресс-метод, когда к исследуемому материалу (слизь, выделения из верхних дыхательных путей, мокрота) добавляются антитела, меченные флуоросцеином. Тогда образуется комплекс антиген-антитело, свечение которого можно увидеть в люминесцентном микроскопе. Этот метод диагностики позволяет в течение 10–15 мин подтвердить или опровергнуть диагноз кори.

Лечение
Согласно протоколам диагностики и лечения инфекционных болезней у детей, утвержденных приказом МЗ Украины от 09.07.2004 г. № 354 , лечение пациентов с корью проводится преимущественно в домашних условиях. Госпитализации подлежат дети 1-го года жизни, пациенты с тяжелой формой течения заболевания, при наличии осложнений, по эпидемическим показаниям. Этиотропная терапия не проводится. Рекомендуется постельный режим на период повышения температуры тела, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, прием витамина А. Пища должна быть механически и термически щадящей, учитывая поражение полости рта и глотки. Антибиотикотерапия назначается при наличии бактериальных осложнений, также у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, получающие цитостатики), и у пациентов с хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей. В некоторых ситуациях показано назначение антигистаминных препаратов.

Противоэпидемические мероприятия и профилактика
Контактные лица должны разобщаться на 17 дней, а если проводилась серопрофилактика — на 21 день. При установлении точного дня контакта разобщение начинается с 8-го дня.

Вакцинация против кори проводится живой коревой вакциной. В соответствии с календарем профилактических прививок в Украине, утвержденным приказом МЗ Украины от 16.09.2011 г. № 595 , первое введение вакцины проводится в 12 мес, ревакцинация — в 6 лет. Порядок организации и проведения профилактических прививок также утвержден вышеуказанным приказом. Так, медицинский осмотр лиц в возрасте до 18 лет в учреждениях здравоохранения перед проведением вакцинации необходимо проводить в присутствии родителей или других законных представителей. Медицинский осмотр состоит из:

• сбора анамнеза по органам и системам исходя из продолжительности и тяжести течения перенесенных острых заболеваний, оценки реакции на предыдущие вакцинации, течение поствакцинального периода;
• термометрии;
• осмотра кожи, слизистой оболочки конъюнктивы глаз и полости рта;
• при необходимости — клинического обследования органов сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной системы;
• получения информированного согласия на проведение вакцинации и оценки состояния здоровья взрослого человека или ребенка одним из родителей или другим законным представителем;
• медицинского заключения врача о состоянии здоровья ребенка перед вакцинацией с оформлением соответствующей медицинской документации.

Противопоказания к проведению вакцинации против кори:

• тяжелые осложнения от ранее введенной дозы в виде анафилактической реакции или токсической эритемы;
• аллергическая реакция на любой компонент вакцины;
• органические прогрессирующие заболевания нервной системы, гидроцефалия и гидроцефальный синдром в стадии декомпенсации, эпилепсия, эпилептический синдром с судорогами не реже 2 раза в месяц;
• острое заболевание или обострение хронического заболевания;
• врожденные комбинированные иммунодефициты, первичная гипогаммаглобулинемия;
• иммуносупрессивная терапия;
• транзиторная гипогаммаглобулинемия и злокачественные новообразования, беременность, ВИЧ-инфекция;
• аллергические реакции на аминогликозиды;
• анафилактические реакции на яичный белок;
• введение препаратов крови.

Александр Устинов,
фото автора