Вступ
Хронічна венозна недостатність (ХВН) нижніх кінцівок є однією з найпоширеніших хірургічних видів патології. За епідеміологічними даними, вона відзначається у 26–38% жінок і 14–20% чоловіків [1, 2]. ХВН суттєво знижує якість життя пацієнтів, від естетичних вад на ранніх стадіях до тяжкої інвалідизації при розвитку трофічних порушень і виразок. Одним із ключових чинників у розвитку ХВН є патологічний рефлюкс крові (ПРК) у великій підшкірній вені (ВПВ), який визначає обсяг і тактику хірургічного втручання.
Мета дослідження: вивчення протяжності ПРК у ВПВ у пацієнтів із ХВН нижніх кінцівок на різних стадіях захворювання та оцінка її впливу на вибір хірургічної тактики.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження включено 43 пацієнтів з діагностованою ХВН нижніх кінцівок (47 кінцівок), які проходили обстеження та лікування на базі хірургічного відділення Львівського обласного госпіталю ветеранів війн та репресованих імені Ю. Липи. Середній вік пацієнтів становив 47,1 року; жінок — 28 (65,1%), чоловіків — 15 (34,9%). За класифікацією CEAP, на стадії С2–С3 зафіксовано 40 (85,1%) кінцівок, на стадіях С4–С6 — 7 (14,9%).
Пацієнтам проводили доопераційне та інтраопераційне ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок для оцінки наявності та анатомічної протяжності ПРК (>0,5 с) у ВПВ. У кожного пацієнта задокументовано рефлюкс у ВПВ при ультразвуковому дуплексному дослідженні. Ендовенозну лазерну абляцію (ЕВЛА) проводили в сегменті з ПРК шляхом пункції ВПВ в найдистальнішому місці патологічного рефлюксу крові за допомогою техніки Сельдингера, використовуючи енергію в 15–18 Вт на діодному лазері з довжиною хвилі 940 нм. Кожному пацієнту виконували додатково мініфлебектомії варикозних гілок під місцевою анестезією розчином Кляйна. У дослідження не включали пацієнтів з недостатністю малої підшкірної вени або передньої додаткової сафенної вени.
Результати та їх обговорення
В усіх пацієнтів при ультразвуковому дослідженні (УЗД) підтверджено ПРК сафено-феморального співустя та стовбура ВПВ за низхідним типом. У більшості пацієнтів ПРК визначали лише до межі верхньої та середньої 1/3 гомілки — 27 (57,4%) кінцівок. Аксіальний ПРК на всій протяжності ВПВ зафіксовано лише у 3 (6,4%) кінцівках. У 5 (10,6%) кінцівках ПРК визначали до середньої 1/3 стегна, у 4 (8,5%) — до нижньої 1/3 стегна, у 3 (6,4%) — до рівня коліна, а у 5 (10,6%) — до нижньої 1/3 гомілки.
Залежно від ультразвукової картини та протяжності ПРК, виконували прицільну ЕВЛА лише в сегментах із клапанною недостатністю та ПРК, зберігаючи неуражені дистальні відділи вени. Усі пацієнти в задовільному стані виписані зі стаціонару в день операції. При УЗД в післяопераційний період виявлено, що всі ВПВ були оклюзовані при обстеженнях через 1 міс після операції. Усі пацієнти відмічали значне клінічне покращення стану.
Визначення оптимального обсягу хірургічного втручання при хронічних захворюваннях вен нижніх кінцівок є ключовим питанням у флебології, яке досі залишається предметом дискусій [3]. Одним із основних аспектів, що впливають на вибір хірургічної тактики, є протяжність ПРК у ВПВ. Це явище, відоме як венозний рефлюкс, визначається як зворотний потік крові внаслідок неспроможності венозних клапанів, що призводить до підвищеного тиску у венозній системі та розвитку варикозної хвороби [4].
Взаємозв’язок між протяжністю ПРК та стадією захворювання вивчався в деяких роботах. Так, встановлено, що протяжність ПРК корелює зі стадією ХВН за класифікацією CEAP (клінічна, етіологічна, анатомічна, патофізіологічна). Пацієнти з більш протяжним рефлюксом, що поширюється на значну частину стегна та гомілки, частіше мають виражені клінічні прояви, такі як набряк, гіперпігментація, ліподерматосклероз та трофічні виразки (стадії C4–C6 за CEAP) [5]. Навпаки, локальний рефлюкс, обмежений сафено-феморальним з’єднанням або проксимальною третиною стегна, зазвичай асоціюється з початковими стадіями ХВН (C2–C3) [6].
Можливості хірургічної корекції хронічних захворювань вен, пов’язаних з недостатністю ВПВ, є доволі різноманітними. Так, класична венектомія передбачає повне (або часткове) видалення ВПВ. Вона ефективна при протяжному рефлюксі, що зачіпає всю довжину вени [7], і часто все ще практикується як золотий стандарт для лікування запущених форм варикозної хвороби. Однак це більш інвазивна процедура з тривалішим періодом відновлення.
Малоінвазивні методи — ЕВЛА та радіочастотна абляція (РЧА) застосовуються для облітерації (закриття) ураженої вени. Їхня ефективність особливо висока при сегментарному рефлюксі або рефлюксі, що не поширюється на всю довжину вени [8]. Ці методи менш травматичні та забезпечують швидше повернення пацієнта до звичного способу життя. Дослідження показують, що при локальному рефлюксі результати ЕВЛА та РЧА не поступаються венектомії [9].
Деякі дослідники також пропонують методи, що дозволяють зберегти неуражені сегменти ВПВ [10]. Це може бути доцільним у випадках, коли рефлюкс обмежений лише проксимальною частиною вени, а дистальні сегменти мають нормальну функцію. Збереження вени може бути важливим для можливого використання її в майбутньому як шунта при аортокоронарному шунтуванні. Цю думку поділяє і автор цього дослідження.
Для точного визначення протяжності ПРК використовують дуплексне сканування вен. Цей метод дозволяє візуалізувати венозну систему, оцінити напрямок кровотоку та визначити рівень неспроможних клапанів [11]. На основі цих даних хірург може спланувати оптимальний обсяг оперативного втручання. Дуплексне сканування є обов’язковим етапом передопераційної підготовки, а також його використовують інтраопераційно при виконанні ендовенозних абляцій.
Автор поділяє думку, що протяжність ПРК у ВПВ є критичним фактором, що впливає на вибір хірургічної тактики у пацієнтів з ХЗВ [12].
Отримані дані підтверджують, що у більшості пацієнтів з хронічними захворюваннями вен нижніх кінцівок ПРК у ВПВ обмежується лише проксимальними сегментами. Це відповідає результатам інших досліджень, які показали, що локалізований рефлюкс відзначають частіше, ніж аксіальний [13, 14]. Інтегрування УЗД у хірургічну практику дозволяє обирати прицільні сегменти для абляції, знижувати травматичність втручання, зберігати неуражені ділянки вени, що знижує ризик ускладнень і покращує косметичний результат. Цей підхід відповідає сучасним міжнародним рекомендаціям щодо мінімально інвазивного лікування варикозної хвороби [15, 16].
Висновки
Прицільне УЗД протяжності ПРК у ВПВ дозволяє визначити сегменти вени, які потребують абляції, і зберегти здорові ділянки. Ця тактика знижує травматичність операції без зниження її ефективності.
Локалізація ПРК у більшості пацієнтів обмежується середньою та верхньою 1/3 гомілки, що варто враховувати при плануванні хірургічних втручань.
Правильне визначення обсягу ураження за допомогою дуплексного сканування дозволяє індивідуалізувати лікування, обрати менш інвазивні методи, що забезпечує кращі функціональні та естетичні результати. Розуміння цього взаємозв’язку сприяє оптимізації хірургічної допомоги та покращенню якості життя пацієнтів.
Список використаної літератури
|
Інформація про автора:
Соловій Маркіян Богданович — кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії № 2 Львівського національного університету імені Данила Галицького, лікар-хірург Медичного центру «Родина», Львів, Україна. orchid: 0000-0002-4758-8791. E-mail: [email protected] |
Information about the author:
Soloviy Markiyan B. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgery № 2 of the Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Surgeon of the Medical Center «Rodyna», Lviv, Ukraine. orchid: 0000-0002-4758-8791. E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 18.09.2025
Прийнято до друку/Accepted: 19.09.2025
