Травматична зупинка кровообігу

Травматична зупинка серця (ТЗС) — зупинка серця, що виникає внаслідок тупої та/або проникаючої травми. ТЗС залишається основною причиною смерті людей віком 1–44 років у промислово розвинутих країнах (ненавмисні травми, вбивства, самогубства). В умовах повномасштабної війни в Україні значно зросла кількість травматичних ушкоджень як серед військовослужбовців, так і серед мирного населення. У статті відображено протоколи лікування та його вірогідні результати при догоспітальних ТЗС, а також визначено процедури розширеної підтримки життя (ALS), пов’язані з виживанням.

Вступ

Найпоширенішим серцевим ритмом при ТЗС є безпульсова електрична активність (БЕА). Вона проявляється у вигляді електричної картини на електрокардіограмі, яка значно варіює від брадикардії до тахікардії, без наявності пульсу на магістральних артеріях пальпаторно.

ТЗС історично зумовлює низький рівень виживання. Виявлення пацієнтів, яких можна врятувати, та «ідеальне» лікування є складним завданням.

Мета статті:

1. Описати лікування та його вірогідні результати при догоспітальних травматичних зупинках серця.

2. Визначити процедури розширеної підтримки життя (ALS), пов’язані з виживанням.

Виживаність після ТЗС може бути вищою, ніж очікувалося, особливо у випадку тупої травми та пацієнтів, що мали ознаки життя після прибуття швидкої медичної допомоги. Жодна процедура ALS не пов’язана з підвищеними шансами на виживання.

Хоча вже давно визнано, що деяких пацієнтів із ТЗС «можна врятувати», якщо швидко вилікувати причину зупинки серця (наприклад пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів, напруженим пневмотораксом, тампонадою серця або гіповолемією), також визнається, що багато догоспітальних пацієнтів травматичного профілю переводять до лікарень за допомогою підходу «вогнів і сирен» і піддають марним і дороговартісним реанімаційним зусиллям, включаючи реанімаційні торакотомії. Розроблено рекомендації для виявлення пацієнтів, в яких слід відмовитися від проведення реанімаційних заходів або припинити їх у польових умовах і у відділеннях невідкладної допомоги. Водночас опубліковані описові огляди, що пропонують алгоритми лікування пацієнтів із ТЗС, які наголошують на ранньому лікуванні зворотних причин зупинки серця та вибірковому застосуванні реанімаційної торакотомії [2–6].

Близько 50% травматичних зупинок серцевої діяльності відбувається на догоспітальному етапі, й оптимальна стратегія лікування для цих пацієнтів незрозуміла. Незважаючи на те що тривають дебати щодо користі розширених втручань з підтримки життя на догоспітальному етапі при травмах, одне нещодавнє дослідження виявило, що такі втручання пов’язані зі зниженням смертності пацієнтів з ознаками життя на місці травми [7–10].

Враховуючи різницю як у повідомлених показниках виживання, так і в клінічному веденні пацієнтів із ТЗС, ми поставили перед собою наступні цілі: описати сучасне лікування догоспітальної ТЗС, щоб визначити, чи пов’язана будь-яка догоспітальна процедура ALS з імовірністю виживання до виписки з лікарні.

Базова підтримка життя

Метою базової підтримки життя є підтримка оксигенації та критичної перфузії. У той час як у пацієнтів із нетравматичною зупинкою серця здебільшого відмічають еуволемію та часто первинну серцеву причину стану, патофізіологія ТЗС інша; найпоширенішою зворотною причиною є гіповолемія внаслідок втрати крові. Оскільки лікування фібриляції шлуночків може полягати в ранній базовій підтримці життя та ранній дефібриляції, лікування критичної гіповолемії передбачає термінове та швидке заміщення об’єму. Слід шукати та лікувати зворотні причини ТЗС, такі як гіпоксія, яку лікують оксигенацією, напружений пневмоторакс, який лікують декомпресією грудної клітки, і гіповолемію, яку лікують швидкою інфузією рідини (переважно крові та її продуктів). Тому роль основної підтримки життя не така зрозуміла, як при нетравматичній зупинці серця.

Як правило, якщо розпочато базову підтримку життя, її слід продовжувати до тих пір, поки не стануть доступні розширені методи підтримки життя для виконання більш складних процедур для усунення зворотних причин (табл. 1).

Таблиця 1. Зворотні причини ТЗС

Причина	Терапія	Втручання
Гіпоксія	Оксигенація	Подати високий потік кисню
Напружений пневмоторакс	Декомпресія грудної клітки	Виконати торакостомію
Тампонада серця	Декомпресія тампонади	Виконати торакотомію
Гіповолемія	Швидке вливання крові та її компонентів; реанімація з контролем пошкоджень (включаючи операцію з контролю пошкоджень)	Широкий внутрішньовенний доступ (центральний або периферичний) і переливання крові / продуктів крові за допомогою швидкого інфузійного пристрою

Лікування зворотних причин

Напружений пневмоторакс

Традиційне вчення полягає в тому, що коли у пацієнта з’являються ознаки та симптоми напруженого пневмотораксу, йому слід виконати голкову торакостомію у II міжребер’ї та по середньоключичній лінії, щоб зменшити напругу. Однак залежно від використовуваної голки або канюлі, це часто неефективно для усунення напруги, оскільки голка може бути недостатньо довгою, щоб досягти плевральної порожнини, і вона може зміщуватися або перегинатися, роблячи її марною, що потенційно може призвести до напруженого пневмотораксу [11, 12].

Замість голкової декомпресії рекомендується торакостомія. Остання виконується шляхом розрізу шкіри з подальшим тупим розсіченням щипцями або пальцем міжреберних м’язів і плеври в тому самому місці, де зазвичай розміщується міжреберний дренаж (IV або V міжребер’я), по середній пахвовій лінії). Напружений пневмоторакс зменшується, коли плевра стискається. У пацієнтів, яким проводиться вентиляція з позитивним тиском, зазвичай роздувається підтиснута легеня, тому введення міжреберного дренажу (через той самий отвір) може бути відкладено [13, 14].

Рекомендується, щоб пацієнтам з ТЗС проводили двосторонню торакостомію, а голкова декомпресія не показана, якщо є хтось компетентний для виконання торакостомії.

Швидка рідинна ресусцитація

У пацієнтів, у яких виявлена критична гіповолемія, пріоритетом у лікуванні після того, як очевидну зовнішню катастрофічну кровотечу було контрольовано (наприклад за допомогою джгутів з кінцівок), є отримання великого внутрішньовенного доступу та початок швидкого переливання крові та її компонентів. Судинне русло пусте і потребує наповнення.

Для пацієнтів із ТЗС внаслідок гіповолемії найбільш підходящою рідиною, доступною негайно, у більшості розвинених світових систем охорони здоров’я є еритроцитарна маса. Початковий об’єм зазвичай становить 4–6 од. І(О) Rh–(негативної) (універсальної донорської) крові. Залежно від реакції пацієнта на початкову швидку інфузію за упакованими еритроцитами можуть слідувати плазма, тромбоцити та кріопреципітат (багатий фібриногеном), а також більша кількість еритроцитів. Всупереч традиційному вченню, ресусцитація великими об’ємами кристалоїдів у пацієнтів із травмами замінена цільовим переливанням крові та її продуктів [15, 16]. Наразі в Україні в прифронтових госпіталях найпоширенішим варіантом трансфузії є переливання консервованої цільної крові, сумісної за системами АВО та Rh.

Роль торакотомії

Екстрена торакотомія, виконана на догоспітальному етапі або у відділенні невідкладної допомоги, спрямована на один патологічний механізм ТЗС, а саме тампонаду перикарда внаслідок проникаючої травми грудної клітки низької енергії. Це зазвичай спричинено ножовим пораненням грудної клітки, що спричиняє пошкодження міокарда та подальше накопичення крові в перикардіальному просторі. Рівень виживання після реанімаційної торакотомії на догоспітальному етапі становить 8,6%.

Результат балістичної проникаючої травми грудної клітки з ТЗС вважали загалом поганим, але нещодавня ретроспективна серія пацієнтів із ТЗС, які спостерігалися у військово-польовому шпиталі з поєднанням вибухових і вогнепальних поранень, показала 21,5% виживання після екстреної торакотомії [17]. Пацієнти мали більше шансів вижити, якщо зупинка серцевої діяльності відбулась у відділенні невідкладної допомоги і там проведено торакотомію. Роль торакотомії у пацієнтів після тупої травми визначена менш чітко, але є все більше доказів того, що торакотомія може:

забезпечити доступ до серця, щоб полегшити закриття простих ран, наприклад розриви лівого вушка серця;
забезпечити перетиснення грудної аорти, чого можна досягти простим стисненням, щоб зменшити кровотечу нижче діафрагми;
забезпечити доступ до гемотораксу, щоб уможливити виконання простих заходів для зупинки кровотечі з однієї легені, наприклад через колапс або перекручування легені;
дозволяє виконувати внутрішні компресії серця.

Ультразвукове дослідження

Роль ультразвукового дослідження (УЗД) для діагностики тампонади серця як частини розширеної цілеспрямованої оцінки за допомогою сонографії при травмі добре встановлена [17–19]. Однак його також можна використовувати для швидкої ідентифікації пацієнтів з БЕА шляхом виявлення рухів серця у пацієнтів із ТЗС, що може вказувати на тяжку гіповолемію, яка може бути усунена завдяки швидкому переливанню крові та її продуктів. Це підтверджує концепцію, що деякі стани травматичної зупинки серця, коли пульс відсутній на дотик, насправді є станами низького викиду з порожнім кровообігом, а не справжньою зупинкою серця. УЗД також може бути корисним для виявлення пневмотораксу та оцінки стану об’єму шляхом вимірювання діаметра нижньої порожнистої вени.

Використання стандартної операційної процедури при ТЗС

Ведення цих пацієнтів є складним, стресовим і незвичайним, і тому схильне до виникнення помилок з боку медичного персоналу, якщо для полегшення лікування не використовується відтворювана система. Ключові елементи комплексу реанімаційних заходів, включених до стандартної операційної процедури (СОП), підсумовано в табл. 2 та на рисунку. Слід заохочувати використання СОП у цих обставинах разом із навчанням та ознайомленням із протоколами всіх членів травматологічної бригади, щоб оптимізувати людський чинник та продуктивність команди.

Таблиця 2. Алгоритм СОП при ТЗС

Основні елементи комплексу реанімаційної допомоги, призначені для виявлення та лікування патології, що викликає ТЗС: гіпоксія, напружений пневмоторакс, знекровлення та тампонада серця

Виключити

Нетравматичну причину зупинки серця (застосовується алгоритм ALS);
клінічно несумісні з життям травми голови;
тривалий час без пульсу.

Для всіх інших (зазвичай з БЕА як початковим ритмом) виконують наступні дії:

усунення зовнішнього стиснення грудної клітки;
насичення киснем;
двосторонні торакостомії (якщо немає впевненості у відсутності напруженого пневмотораксу; обережно — можуть бути двосторонніми);
швидка інфузія підігрітої крові та продуктів через великий катетер та інфузійний пристрій;
УЗД серця;
УЗД черевної порожнини;
рентгенографія грудної клітки та органів малого таза

Рисунок. Алгоритм лікування травматичної зупинки кровообігу

Висновок

Лікування пацієнтів із ТЗС не завжди безрезультатне. Необхідно активно шукати та виключати або лікувати зворотні причини, такі як гіпоксія, напружений пневмоторакс, тампонада серця та гіповолемія.

Список використаної літератури

1. Centers for Disease Control and Prevention: Injuries and Violence are Leading Causes of Death. http://www.cdc.gov/injury/wisqars/animated-leading-causes.html.
2. Burlew C.C., Moore E.E., Moore F.A. et al. (2012) Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J. Trauma Acute Care Surg., 73(6): 1359–1363.
3. Seamon M.J., Haut E.R., Van Arendonk K. et al. (2015) An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma Acute Care Surg., 79(1): 159–173.
4. Moore E.E., Knudson M.M., Burlew C.C. et al. (2011) Defining the limits of resuscitative emergency department thoracotomy: a contemporary Western Trauma Association perspective. J. Trauma, 70(2): 334–339.
5. Lockey D.J., Lyon R.M., Davies G.E. (2013) Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation, 84(6): 738–742.
6. Millin M.G., Galvagno S.M., Khandker S.R. et al. (2013) Standards Clinical Practice Committee of the National Association of EMSP, Subcommittee on Emergency Services-Prehospital of the American College of Surgeons’ Committee on Trauma. Withholding and termination of resuscitation of adult cardiopulmonary arrest secondary to trauma: resource document to the joint NAEMSP-ACSCOT position statements. J. Trauma Acute Care Surg., 75(3): 459–467.
7. Minei J.P., Schmicker R.H., Kerby J.D. et al. (2010) Resuscitation Outcome Consortium I. Severe traumatic injury: regional variation in incidence and outcome. Ann. Surg., 252(1): 149–157.
8. Evans J.A., van Wessem K.J., McDougall D. et al. (2010) Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J. Surg., 34(1): 158–163.
9. Newgard C.D., Koprowicz K., Wang H. et al. (2009) Variation in the type, rate, and selection of patients for out-of-hospital airway procedures among injured children and adults. Acad. Emerg. Med., 16(12): 1269–1276.
10. Meizoso J.P., Valle E.J., Allen C.J. et al. (2015) Decreased mortality after prehospital interventions in severely injured trauma patients. J. Trauma Acute Care Surg., 79(2): 227–231.
11. Martin M., Satterly S., Inaba K., Blair K. (2012) Does needle thoracostomy provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? J. Trauma, 73: 1412–1417.
12. Inaba K., Ives C., McClure K. et al. (2012) Radiologic evaluation of alternative sites for needle decompression of tension pneumothorax. Arch. Surg., 147: 813–818.
13. Mistry N., Bleetman A., Roberts K.J. (2009) Chest decompression during the resuscitation of patients in prehospital traumatic cardiac arrest. Emerg. Med. J., 26: 738–740.
14. Massarutti D., Trillo G., Berlot G. et al. (2006) Simple thoracostomy in prehospital trauma management is safe and effective: a 2-year experience by helicopter emergency medical crews. Eur. J. Emerg. Med., 13: 276–280.
15. Miller T.E. (2013) New evidence in trauma resuscitation — is 1:1:1 the answer? Perioper. Med., 2: 13.
16. Neal M.D., Hoffman M.K., Cuschieri J. et al. (2012) Crystalloid to packed red blood cell transfusion ratio in the massively transfused patient: when a little goes a long way. J. Trauma, 72: 892–898.
17. Morrison J.J., Poon H., Rasmussen T.E. et al. (2013) Resuscitative thoracotomy following wartime injury. J. Trauma, 74: 825–829.
18. Сureton E.L., Yeung L.Y., Kwan R.O. et al. (2012) The heart of the matter: utility of ultrasound of cardiac activity during traumatic arrest. J. Trauma, 73: 102–110.
19. Press G.M., Miller S. (2013) Utility of the cardiac component of FAST in blunt trauma. J. Emerg. Med., 44: 9–16.

Інформація про авторів:

Зозуля Іван Савович — доктор медичних наук, професор, професор кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected]. orcid org/0000-8496-9876

Волосовець Антон Олександрович — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. orcid org/0002-5225-1480

Крамарєва Ольга Геннадіївна — кандидатка медичних наук, доцентка, доцентка кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

Вербицький Ігор Володимирович — доктор медичних наук, доцент, доцент кафедри медицини невідкладних станів Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна.

Information about the authors:

Zozulya Ivan S. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. E-mail: [email protected]. orcid org/0000-8496-9876

Volosovets Anton O. — Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. orcid org/0002-5225-1480

Kramareva Olga G. — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Verbitskiy Igor V. — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Emergency Medicine of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Надійшла до редакції/Received: 09.08.2025
Прийнято до друку/Accepted: 11.08.2025