Про деякі інші ураження ротоглотки, обумовлені вірусами

Не менш поширеними, ніж герпесвіруси, але такими, що рідше діагностують і лабораторно підтверджують, часто через нетяжкий перебіг, є ентеровірусні захворювання людини [1–5], зумовлені понад 100 серотипами вірусів ЕСНО, Коксакі А, В та нумерованими ентеровірусами. Ці захворювання схильні до епідемічного розповсюдження; це спричиняє множинний механізм передачі, що притаманний і герпесвірусним захворюванням. Характерною сезонністю в помірному кліматі для ентеровірусних захворювань є період «літо–осінь». Щодо ураження ротоглотки, то «візитівками» при цьому інфекційному захворюванні є його клінічні варіанти герпангіни та хвороби «рука-нога-рот» (HFMD).

Герпангіна розвивається у разі інфікування переважно вірусами Коксакі А. Клінічно у пацієнта раптово на тлі лихоманки, інших ознак інтоксикаційного синдрому та іноді болю в животі з’являються відчуття болю в горлі, утрудненого ковтання (навіть до відмови від їжі / пиття у дітей раннього віку). За 1–2 дні на тлі гіперемії слизової оболонки (СО) ротоглотки (тверде та м’яке піднебіння, язичок, мигдалики, піднебінні дужки, задня стінка глотки) з’являються до 10–15 плям діаметром до 2–3 мм, які швидко перетворюються на сіруваті папули, а далі — на везикули (в основі цього лежить інфільтрат сосочкового шару власної пластинки СО) з прозорим вмістом та ореолом гіперемії. Останні ще за 1–2 дні руйнуються і до болю в ротоглотці приєднується відчуття печіння чи поколювання під час їди. Епітелізація цих поверхневих ерозій триває 4–6 діб. За умови імунних порушень у пацієнта можна виявити злиття ерозій у великі поля, що обтяжує загальний стан і може зумовити приєднання бактерійної мікрофлори.

Діагноз встановлюють переважно клінічно або за вірусологічного дослідження (мазки / відбитки СО ротоглотки) посіву на культурі клітин. Герпангіна відрізняється від ураження СО ротоглотки, викликаного вірусом простого герпесу 1-го або 2-го типу (HHV1,2), відсутністю змін на яснах / щоках / губах та тим, що загальні ознаки токсикозу є незначними, больовий синдром за ураження HHV1,2 також інтенсивніший і триваліший.

Іншою клінічною формою ентеровірусного захворювання є хвороба «рука-нога-рот» [6–9], або ентеровірусний везикульозний стоматит з екзантемою, яка викликана частіше вірусом Коксакі А16 або нумерованим ентеровірусом 71 (EV-A71). Після короткого інкубаційного періоду (3–6 днів) у пацієнта на тлі короткотривалої продроми посилюються лихоманка та симптоми загальної інтоксикації, з’являються плямисто-папульозна або часто везикульозна екзантема з ореолом гіперемії на шкірі переважно кінцівок, включаючи долоні і підошви, та енантема на СО щік та язиці у вигляді папул-везикул-ерозій (зрідка такі самі елементи можна виявити на шкірі / СО промежини). Енантема супроводжується помірним больовим синдромом, слинотечею (діти раннього віку можуть відмовлятися від їжі / пиття, біль може посилюватися під час випорожнень у разі ураження промежини). Ці везикули не нагноюються і зникають, завершуючись епітелізацією. Іноді енантема не супроводжується розвитком екзантеми. Варто додати, що ця хвороба є самолімітивною і за типового перебігу минає до кінця тижня від її початку.

Однак у пацієнта з хворобою «рука-нога-рот», обумовленою вірусом Коксакі А6, часто довго утримується значний інтоксикаційний синдром, елементи висипу прогресують від везикул до бул, а за наявності екземи на уражених ділянках шкіри розвивається Eczema coxsackium або висип за типом Джанотті — Крості (множинні еритематозні папули з плоским верхом, симетрично розподілені на обличчі, сідницях і розгинальній поверхні кінцівок); також можуть відмічати пурпурні ураження. Якщо ж HFMD викликана EV-A71, то можна виявити розвиток оніхомадезису (безболісного випадіння нігтів) та її поєднання з асептичним менінгітом або енцефалітом, або гострим млявим мієлітом. Саме цьому ентеровірусу притаманна вища з-поміж інших ентеровірусів захворюваність через розвиток цілого кластеру неврологічних станів (поширені в Китаї, Малайзії, Сінгапурі, Японії з розвитком ускладнень у вигляді поліомієлітоподібного синдрому, асептичного менінгіту, енцефаломієліту, гострої мозкової атаксії, синдрому Гієна — Барре тощо), що з ним асоційовані, та смертність.

Серед диференційних діагностичних симптомів ентеровірусної інфекції та інших вірусних уражень ротоглотки слід звертати увагу на її сезонність, схильність до розвитку епідемічних спалахів у колективах, поліморфізм клінічних ознак захворювання як у одного хворого, так і в межах одного спалаху. Діагностика ентеровірусних захворювань є переважно клінічною, але також практикується виділення вірусу на культурі клітин з нирок мавп (з вмісту везикул, мазків / змивів з ротоглотки / гортані (до 3 днів від початку хвороби), калу (до 2–3 тиж), ліквору, рідко — крові) або полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) зі зворотною транскрипцією. Серологічні методи (реакція імунофлуоресценції, реакція непрямої імунофлуоресценції, імуноферментний аналіз, реакція гемаглютинації) мають менше значення через чисельні перехресні реакції. Етіотропної терапії ентеровірусної хвороби немає. У лікуванні переважно застосовують патогенетичну терапію (протизапальні, знеболювальні засоби, гідратація тощо), а профілактика є неспецифічною.

Клінічний випадок

Ми спостерігали сімейний випадок ентеровірусної хвороби «рука-нога-рот» (HFMD) влітку 2023 р. на тлі епідемічного спалаху в Туреччині, куди пацієнти їздили на відпочинок наприкінці літа. За консультацією на 4-й день хвороби звернувся чоловік віком 34 роки, практикуючий абдомінальний хірург, який не міг виконувати свої професійні обов’язки через скарги на появу висипу на шкірі верхніх і нижніх кінцівок, в тому числі на долонях і підош­вах та в ротоглотці. Під час підготовки до оперативного втручання відмічав руйнування елементів висипу на долонях і появу кількох поверхневих болісних ерозій, що обумовило звернення до лікаря.

З анамнезу відомо, що пацієнт 3 дні тому повернувся з відпочинку в Анталії, де був спалах лихоманкового захворювання серед мешканців готелю, але, з його слів, родина обмежила доступ до місць загального користування. Проте син пацієнта віком 7 років захворів на лихоманкове захворювання з екзантемою і двократною діареєю; оглянутий лікарем за місцем перебування, отримано загальні рекомендації. Дружина пацієнта захворіла на борту літака, а сам пацієнт — через декілька годин після повернення додому.

Серед симптомів турбували субфебрильна лихоманка, закладеність носа, відчуття дискомфорту і печіння в роті під час їди, поодинокі плями на шкірі тулуба, кінцівок, включаючи долоні і підошви. Під час огляду на 4-й день хвороби виявили плямисто-папульозну екзантему (до 3–4 мм) на шкірі обличчя, тулуба і кінцівок, в тому числі на долонях і підошвах (папули / везикули / ерозії на долонях) без суб’єктивних відчуттів, в ротоглотці — енантему плямисто-папульозно-везикульозного характеру до 3–4 мм, місцями ерозії з сіруватим ніжним нашаруванням. Загальний стан пацієнта задовільний, температура тіла 37,2 °С.

Враховуючи епідеміологічну ситуацію в зоні відпочинку, груповий / сімейний характер захворювання і типову клінічну картину, задовільний стан і відсутність ускладнень на момент огляду, клінічно встановлений діагноз ентеровірусного захворювання (хвороба «рука-нога-рот»). Ентеровірусна причина хвороби верифікована виділенням РНК вірусу методом ПЛР (REAL TIME) з крові. Хворий отримував патогенетичну терапію та ізольований протягом 7 діб. Захворювання закінчилось одужанням.

Ураження СО, зокрема ротоглотки, та шкіри можливе також завдяки ДНК-вмісним папіломавірусам [10–12], які атакують хребетних. Папіломавірусів людини (ВПЛ, або HPV) відомо понад 200 типів, вони уражують шкіру (бородавки, папіломи) та СО, причому особливістю СО ротової порожнини є те, що вона сприйнятлива як до генітальних (6, 11, 16, 18, 31, 33, 42), так до шкірних типів ВПЛ (2, 4, 7, 57). Ці віруси мають високий онкогенний потенціал (рак гортані та кореня язика, генітальні кондиломи, рак вульви / піхви / шийки матки у жінок і анального отвору у чоловіків). Їх особливістю є те, що вони уражують кератиноцити шкіри та СО, що діляться. Щодо ураження ротоглотки, то захворювання характеризується розвитком на СО ротової порожнини множинних чи поодиноких м’яких папул і вузлів (2–10 мм) в ділянці губ, ясен і піднебіння без ознак запалення і виразкування, тобто розвивається фокальна епітеліальна гіперплазія або хвороба Хека, що обумовлена переважно ВПЛ-13 або -32. Суб’єктивні відчуття зазвичай відсутні, часто хвороба є діагностичною знахідкою. З часом ураження збільшується за площею. Захворювання притаманне особам індіанського та ескімоського походження, а також мандрівникам / переміщеним особам у регіони його розповсюдження. Може відзначатися латентний перебіг хвороби.

Діагностика полягає у ПЛР-дослідженні та біопсії мазків-відбитків з уражених ділянок СО / шкіри. Також використовують серологічні методи дослідження.

У лікуванні часто обмежуються спостереженням пацієнтів з ураженням ротоглотки, також можуть бути застосовані кріо- або лазеротерапія, електрокоагуляція; хірургічне втручання рекомендують за частого травмування елементів гіперплазії чи косметичних вад. Системна терапія α-інтерфероном не виявила переваг. На сьогодні розроблена вакцинопрофілактика папіломавірусної інфекції, яка є рекомендованою і проводиться з віку 9 років дівчаткам та 11 років — хлопчикам, а також жінкам віком до 45 років, які не інфіковані ВПЛ.

СО ротоглотки може втягуватися в патологічний процес у разі парвовірусної інфекції [13–15], викликаної ДНК-вмісним парвовірусом В19 (B19V), що розмножується в кістковому мозку і уражує ендотелій судин та клітин — попередників еритроцитів. Ця хвороба є антропонозом з множинним механізмом передачі, який реєструють серед дитячого населення в усіх регіонах світу. Захворювання часто має латентний перебіг, з віком інфікованість стає майже тотальною, часто ускладнюється розвитком артриту у жінок. Поряд із набряком губ та появою плям, везикул та ерозій на набряклій СО ротової порожнини та розвит­ком інтоксикаційного синдрому, у пацієнтів відмічають папульозно-геморагічну екзантему без ураження долонь і підошов або з синдромом рукавичок і шкарпеток (болючий набряк, печіння, свербіж, еритема, петехії на тильних і підошовних / долонних поверхнях кінцівок без переходу за межі зап’ястків та кісточок). За тяжкого перебігу на СО порожнини рота може з’являтися геморагічна енантема (задня стінка глотки, тверде піднебіння, язик). Захворювання триває до 2 тиж. За наявної імуносупресії у пацієнта можуть розвинутися хронічна анемія, апластичний криз тощо.

У діагностиці парвовірусної інфекції використовують імуноферментний аналіз (ІФА) з обов’язковим визначенням авідності антитіл та ПЛР.

Етіотропного лікування наразі немає, застосовують патогенетичну терапію (антипіретики, нестероїдні протизапальні препарати, переливання еритромаси та введення внутрішньовенного імуноглобуліну у разі апластичного кризу, призначення антиретровірусної терапії — при ВІЛ-інфекції). Специфічної профілактики парвовірусної інфекції у людини немає, розроблені комбіновані вакцини, що застосовують у ветеринарній практиці.

Отже, на сьогодні відома велика кількість вірусів, у разі інфікування якими у людини можуть розвиватися патологічні симптоми в ротоглотці, і знання епідеміологічних і клінічних особливостей перебігу цих захворювань допоможе не припуститися діагностичної помилки, а своє­часна специфічна діагностика — підтвердити чи спростувати клінічний діагноз. Враховуючи ураження інших органів, ці клінічні стани часто потребують роботи команди лікарів для ухвалення оптимального діагностичного рішення і вибору тактики лікування.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 10.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 19.03.2025