Сучасні підходи до таксономії, класифікації та лікування хронічної екземи кистей (огляд літератури)

Актуальність проблеми

Руки роблять людину людиною. Мільйони маніпуляцій, які людина робить щодня руками, навіть не звертаючи на них уваги, забезпечують їй комфортне і продуктивне життя. Руки є тим посередником між нашою свідомістю і довкіллям, який створений і спрямований на те, щоб змінювати це довкілля. Уся діяльність людини пов’язана зі здоров’ям рук, тому здорова шкіра кистей є запорукою ефективності в професійному і буденному житті. Порушення нормального функціонування значно знижує якість життя і продуктивність праці. Напевно, з впровадженням досягнень Neuralink людство зможе згодом обходитися без рук, але наразі будь-яке порушення або втрата функції рук призводять до значного обмеження свободи людини в широкому сенсі.

Шкіра як зовнішній орган забезпечує адекватність цього контакту, і будь-яке захворювання, яке локалізується на кистях, значною мірою порушує не лише особисте життя, але й якість професійної реалізації, а також сатисфакційний вплив дозвілля (обмежує можливість залучення до численних хобі). Проблема дерматологічної патології кистей полягає, таким чином, в кількох площинах: медичній, соціально-економічній, професійній та культурній.

Екзема кистей (ЕК) становить левову частку акральних дерматозів неінфекційної природи — 9,1% в загальній захворюваності [1], а серед професійних хвороб вона продовжує посідати одну з лідируючих позицій [2]. Мультицентровий метааналіз, проведений у 2024 р. данськими дерматологами під керівництвом Ya.T. Yüksel на базі 16 досліджень, які охопили 14 050 осіб, виявив середній рівень захворюваності на ЕК серед медичних працівників на рівні близько 30% (32,1% серед жінок і 26,8% — серед чоловіків) [2]. У той самий час серед працездатного населення ЕК продовжує посідати чільне місце серед нетравматичних причин втрати працездатності.

Поширеність ЕК як серед населення загалом, так і особливо в професійних спільнотах, матиме тенденцію лише до зростання з огляду на кількість хімічних сполук, масштаб використання яких у побуті і на виробництві невпинно зростає щороку, а також лавиноподібну кількість новітніх матеріалів і технологій.

Поширеність цієї патології серед представників конкретних професій і зв’язок екзацербації процесу з експозицією цілого ряду хімічних агентів відносить ЕК також до групи алергодерматозів, яка традиційно посідає чільне місце серед неінфекційної патології шкіри. ЕК, таким чином, стала предметом цієї статті і як найчастіший її представник.

Хронічна екзема кистей (ХЕК) — гетерогенна група запальних захворювань шкіри, яка є дискусійною клінічною задачею і спричиняє значний негативний вплив на працездатність і якість життя хворих, має обмежену кількість варіантів лікування при помірній та тяжкій формах [3].

ХЕК характеризується спалахами загострень та періодами часткової ремісії тривалістю більше 3 міс. Клінічно патологія має різноманітні ознаки: від сухості шкіри, ліхеніфікації до появи болючих тріщин та лімфореї. Поширеною симптоматикою є суб’єктивний дискомфорт, що варіює від відчуття печіння до інтенсивного свербежу й болю. У повсякденній практиці діагностика базується на клінічному огляді уражень та оцінці впливу патології на якість життя пацієнта. Визначення тяжкості ХЕК (3 ступені: легкий, помірний або тяжкий) враховує інтенсивність клінічних проявів на момент обстеження, давність захворювання, тривалість і частоту загострень, попереднє лікування (кількість періодів лікування, тип, неефективність або непереносимість попереднього лікування), а також порушення якості життя через захворювання: психосоціальні наслідки для пацієнта, значний негативний вплив на особисте спілкування та/або професійну реалізацію.

Ускладнення включають вторинні інфекції (наприклад імпетиго, целюліт, бешиху) і розвиток стійкої до лікування хронічної форми з підвищеним ризиком розвитку тяжких форм, таких як гіперкератотична екзема. Вплив на якість життя є значним, особливо для пацієнтів, професія яких пов’язана з регулярним контактом з водою, мийними засобами або подразнювальними хімічними речовинами. Ці ефекти підтверджені європейськими асоціаціями пацієнтів із ХЕК.

Можна, звісно, говорити про недоцільність використання синдромного підходу для визначення назви нозології з погляду етіології й патогенезу. Але тоді маємо вживати таке визначення: «поліморфна група захворювань гетерогенної етіології з однією локалізацією екзацербації патологічного процесу».

Будь-яке проблемне питання має починатися з визначення понять. Тут виникає перша неузгодженість, оскільки в МКХ-10 немає такої нозології. Термін «екзема» з’являється лише в кінці розділу в такому вигляді: L30.9 Dermatitis, unspecified (Eczema NOS).

У спеціальній літературі і повсякденному вжитку існує деяка нечіткість меж між термінами і безпосередніми клінічними феноменами українською, англійською та іншими мовами.

З одного боку, ми бачимо, що поняття «екзема» не є синонімом поняттю «дерматит» (в загальному сенсі терміну «запалення шкіри») [4]. Водночас класифікація EК продовжує бути предметом дебатів без чіткого консенсусу серед дерматологів [5]. Наявну ситуацію відображає місце патології в МКХ-10, згідно з якою вона може бути кодована від L20 до L30.

На доказ нечіткості понять, особливо при перекладі, наводимо оригінал визначень екземи за ICD-10, за допомогою яких захворювання може бути віднесене до екземи:

• A pruritic papulovesicular dermatitis occurring as a reaction to many endogenous and exogenous agents (Dorland, 27th ed.).
• A type of skin inflammation.
• An inflammatory process affecting the skin. Signs include red rash, itching, and blister formation. Representative examples are contact dermatitis, atopic dermatitis, and seborrheic dermatitis.
• Any inflammation of the skin.
• Eczema is a term for several different types of skin swelling. Eczema is also called dermatitis. It is not dangerous, but most types cause red, swollen, and itchy skin. Factors that can cause eczema include other diseases, irritating substances, allergies, and your genetic makeup. Eczema is not contagious. The most common type of eczema is atopic dermatitis. It is an allergic condition that makes your skin dry and itchy. It is most common in babies and children. Eczema is a chronic disease. You can prevent some types of eczema by avoiding irritants, stress, and the things you are allergic to.
• Inflammation of the skin.
• Pruritic papulovesicular dermatitis occurring as a reaction to many endogenous and exogenous agents.

МКХ-11 пропонує наступне визначення, так само ототожнюючи дві різні, з погляду вітчизняної дерматології, нозології: «Дерматит та екзема є синонімами й описують запальну реакцію шкіри, яка гістологічно характеризується спонгіозом з різним ступенем акантозу та поверхневим периваскулярним лімфогістіоцитарним інфільтратом. Клінічні ознаки можуть включати свербіж, почервоніння, лущення та скупчення папуло-везикул. Захворювання може бути викликане широким спектром зовнішніх і внутрішніх факторів, що діють окремо або в комбінації». Це друга глобальна неузгодженість, яка спричиняє поняттєву плутанину.

У МКХ-11 термін «екзема» та інші суміжні клінічні феномени представлені вже більш влучно в рубриці EA80–EA8Z, а ЕК має власний код ЕА85, який звучить як «екзема кистей і ступнів». Для порівняння наводимо всю рубрику:

• Atopic eczema (EA80)
• Seborrhoeic dermatitis and related conditions (EA81)
• Nummular dermatitis (EA82)
• Lichen simplex or lichenification (EA83)
• Asteatotic eczema (EA84)
• Dermatitis or eczema of hands or feet (EA85)
• Dermatitis or eczema of lower legs (EA86)
• Dermatitis or eczema of anogenital region (EA87)
• Miscellaneous specified eczematous dermatoses (EA88)
• Generalised eczematous dermatitis of unspecified type (EA89)
• Other specified eczematous dermatosis (EA8Y)
• Dermatitis or eczema, unspecified (EA8Z).

Лаконічний і простий термін «екзема кистей» являє собою один із багатьох прикладів невідповідностей і дизакорду між потребами клінічної практики і теоретичною науковою класифікацією. Поява окремого коду для цієї патології в МКХ-11 порівняно з МКХ-10 відображає практичну доцільність і теоретичну актуальність вживання цього синдромального діагнозу на користь оптимізації діагностично-лікувального процесу.

Те, що патологія не мала окремого коду в МКХ-10, зумовлено, на нашу думку, кількома причинами. Найвизначніша з них полягає в тому, що англо- і франкомовний термін «eczema» не відповідає на 100% українському і перетинається в деяких своїх значеннях з терміном «дерматит». Найпоширеніший приклад — атопічний дерматит (АД), який французькою мовою в будь-яких своїх проявах традиційно звучить лише як «eczema atopique». Слід віддати належне французькій дерматології, яка, наслідуючи традиції Французької академії, незважаючи на значну ригідність у царині термінології, чим далі ширше починає вживати термін «АД» у вигляді синоніма у професійній літературі, хоча для широкого загалу пацієнтів, лікарів загальної практики і фармацевтів (місце яких у системі надання медичної допомоги населенню значно відрізняється від вітчизняного на користь лікарського ухилу) це ще зовсім незрозуміло й незвично й стане вживаним терміном лише в наступному поколінні.

У літературі можна зустріти опис етапів розвитку екзематозного процесу: гострий, підгострий і хронічний [4]. Ті самі ознаки вважаються іншими авторами клінічними різновидами, а не послідовними стадіями однієї патології.

Зрештою, доводиться погодитися, що екземою наразі маємо називати стан запалення шкіри (дерматит), в етіології якого наявно як мінімум більше одного чинника. Таким чином, синдромально зумовлений термін «екзема кистей» має посісти належне місце в клінічній практиці дерматологів, алергологів і сімейних лікарів, так само як і лікарів охорони праці, оскільки лаконічно описує патологічний стан і відкриває можливість застосування адекватної діагностичної тактики і належного лікування.

З іншого боку, в сучасних умовах, коли доступ до спеціалізованої медичної допомоги поза великими містами стає дедалі важчим, а з розвитком телемедицини — ще й низькокваліфікованим, використання звичних і зрозумілих широкому загалу термінів має сенс. Звісно, використання штучного інтелекту спеціалістом для оптимізації діагностично-лікувального процесу відчутно прискорює і підвищує його ефективність. Але наразі маємо реальність: значно збільшується число людей, які радше звертаються за діагнозом і порадою щодо лікування до словесних моделей, оминаючи консультацію лікаря, що особливо поширено серед осіб покоління Z і молодших (тобто молодь віком до 30 років), які стануть основою працездатної популяції протягом найближчих 10 років.

Згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства контактного дерматиту (European Society of Contact Dermatitis) 2022 р., ХЕК можна класифікувати за наступними критеріями [6].

Етіологічні підтипи:

• іритантний контактний дерматит, частіше відмічається у жінок, ніж у чоловіків, з найбільш поширеними симптомами у вигляді еритеми, везикул, свербежу і болю при утворенні тріщин,
• алергічний контактний дерматит, частіше виявляють у чоловіків, ніж у жінок, з найбільш поширеними симптомами у вигляді еритеми, везикули, свербежу і болю при розтріскуванні,
• протеїновий контактний дерматит (або контактна кропив’янка) — рідкісна форма, що характеризується негайною появою висипу з подальшою еритемою, десквамацією та довготривалими інфільтраціями.

Клінічні підтипи:

• гіперкератотична екзема, що уражує переважно долоні, без встановленої ендогенної або екзогенної причини, характеризується легким свербежем, відсутністю везикул і болем у разі утворення тріщин,
• рецидивуюча везикулярна екзема (або дисгідроз), яка характеризується рецидивуючими спалахами висипу згрупованих болючих везикул, що переважно уражують бічні поверхні пальців та шкіру долонь;
• нумулярна ЕК рук, що уражує переважно тильну поверхню кистей, супроводжується інтенсивним свербежем, характеризується висипом у вигляді бляшок із лущенням. Цей тип екземи часто пов’язаний з алергічним контактним дерматитом;
• пульпіт, що уражує кінчики пальців, характеризується часто атрофованою шкірою і болючими тріщинами. Найпоширенішими причинами є хронічне подразнення, АД та алергічний контактний дерматит.

Змішані форми: можуть бути наявні щонайменше один етіологічний підтип і щонайменше один клінічний підтип.

Широке використання термінів ЕК, ХЕК у практичній діяльності пояснюється тим, що такий синдромальний діагноз чітко відображує суть патології і дозволяє проводити реальний уніфікований аналіз даних обстеження й оцінку результатів лікування. Нещодавній метааналіз, проведений групою дослідників з університету Малме, Швеція, показав, що рівень захворюваності на ЕК серед перукарів сягає 21,4 (95% довірчий інтервал (ДІ) 15,3–27,4), медичних сестер — 16,9 (95% ДІ 11,2–22,7), і працівників металообробної промисловості — 12,4 (95% ДІ 3,5–21,3) [1].

Розроблено кілька експертних рекомендацій для узгодження визначень, використовуючи підхід, що охоплює етіологію, морфологію, анатомічну локалізацію та розвиток симптомів з часом [6–8]. Останні рекомендації Європейського товариства контактного дерматиту (European Society of Contact Dermatitis — ESCD) класифікують EК за етіологічними та клінічними ознаками [6]. Гайдлайн з ЕК (System 2000 (S2K)) також базується на результатах цих рекомендацій [9].

Таким чином, вживання синдромально зумовленого терміну EК/ХЕК і відповідна класифікація патології є цінними для порівняння результатів досліджень, клінічних випробувань, інтерпретації результатів та інформування й узагальнення висновків про ефективність лікування.

Ще один аспект, який утруднює актуальну ситуацію з коректністю узагальнення клінічних даних, це те, що наразі не існує єдиної загальноприйнятої термінології для визначення анатомічних ділянок поверхні тіла людини. Недостатня точність і надійність термінів, якими користуються медичні працівники, зокрема хірурги-дерматологи, є незадовільною як для епідеміологічних досліджень, так і для якісного обслуговування пацієнтів [5].

Домінуючими етіологічними чинниками, що спричиняють виникнення EК/ХЕК, є як алергічний, так і подразнювальний контактний дерматит. Нещодавнє багатоцентрове перехресне обсерваційне дослідження, проведене в кількох дерматологічних закладах Іспанії, показало, що 42% випадків ХE спричинені подразнювальним контактним дерматитом, а 28% випадків ЕК і ступнів пов’язані з алергічним контактним дерматитом. У 39% випадків встановлений зв’язок з професійною діяльністю [10].

Наразі немає жодної галузі народного господарства, яка могла б обійтися без здобутків хімічної промисловості. Топ-10 секторів, за оцінкою аналізу Cefic2019 [11]: автомобілебудування, харчова промисловість, важка промисловість, хімічна промисловість, обробка металу, нафтопереробка, видобуток металу, виробництво гуми і пластмас, електрообладнання, виробництво електронної техніки, серед яких на перші два припадає більше ніж ¼ (27,2%) всіх витрат на закупівлю хімічної сировини. Таким чином, можна констатувати факт безупинного насичення повсякденного і професійного життя всієї без винятку популяції агентами хімічного походження, частка вмісту яких у робочій зоні переважної більшості працівників, а також через промислово оброблені продукти харчування буде лише збільшуватися. Оскільки застосування новітніх технологій, які мають на меті покращення якості життя, потребує використання все більшого числа хімічних речовин, задіяних у виробництві, варто очікувати невпинного росту різних проявів нетерпимості / нетолерантності / алергії всіх можливих клінічних форм, а за відсутності повної роботизації виробничих процесів — особливо з ураженням шкіри.

Широке використання промислових хімікатів викликає значне занепокоєння, особливо щодо ризиків для довкілля та здоров’я людей. Багато промислових хімікатів є токсичними, не піддаються біологічному розкладанню або здатні завдати довготривалої шкоди екосистемам. Викиди небезпечних речовин у повітря, воду та ґрунт пов’язані з цілою низкою екологічних катастроф. Наприклад, забруднення джерел водопостачання промисловими хімікатами, такими як пер- і поліфтороалкільні речовини, є зростаючою проблемою, оскільки ці «вічні хімікати» залишаються в навколишньому середовищі роками і потенційно можуть завдати шкоди як дикій природі, так і людині [12].

Кількість нових речовин, які виробляються і синтезуються, збільшується у світі надзвичайно швидкими темпами. Відповідно, число людей, що контактують з як уже відомими алергенами і сенсибілізаторами, так і з новими, збільшуватиметься незворотно. Попри всі спроби європейської і світової спільноти досягти «кліматонейтрального» виробництва, що є надзвичайно важливим рухом у напрямку збереження і захисту природи, зменшення кількості синтезованих речовин не передбачається [13].

Навіть навпаки, ми живемо в епоху розвитку нанотехнологій. Нанотехнології та наноматеріали широко і стрімко запроваджуються в усіх галузях економічної діяльності, що супроводжується значним збільшенням чисельності працівників, які мають з ними виробничий контакт. Якщо у 2010 р. у міжнародній базі Nanowerk налічувалося близько 2000 найменувань наноматеріалів, то на початок 2025 р. ця цифра сягнула 5887, тобто за півтора десятиріччя зросла майже втричі [14]. A.A. Keller та співавтори (2023) [15] наводять дані про те, що глобальний ринок наноматеріалів зріс з 100–150 тис. тонн у 2000 р. до понад 1,6 млн тонн у 2020 р., а до 2031 р. він зросте ще більше ніж удвічі (сягне 3,5 млн тонн).

Завдяки своїм унікальним характеристикам (нанорозмірність, поверхневий заряд, поверхнева хімія, термодинаміка, морфологія, різноманітність функціоналізації та значна проникність у тканини організму) наноматеріали широко використовують у різних галузях, включаючи біологію та медичні науки. Доцільність і значення наноматеріалів як засобів доставки ліків, діагностичних інструментів, вакцинації, прогностичних агентів і генної терапії добре вивчені, проте суттєвих доказів щодо безпеки наноматеріалів бракує. Встановлено, що різні фактори, такі як розмір частинок, режим дозування, шлях впливу, хімія поверхні, ступінь агрегації, трансмембранна дифузія, шлях виведення та імуногенність, відіграють ключову роль в індукуванні нанотоксичності. Контролюючи ці фактори, можна керувати взаємодією наноматеріалів з біологічними тканинами, їх проникністю, дифузійною здатністю, поглинанням, розподілом, розпізнаванням імунними клітинами, тривалістю осадження в різних тканинах організму та виведенням з організму, щоб запобігти небажаній нанотоксичності. Нанотоксичність є серйозною проблемою, яку слід враховувати при розробці будь-яких наноматеріалів, щоб уникнути їх шкідливої взаємодії з біологічними тканинами [16].

Сучасна промисловість щороку отримує в обіг, за даними різних джерел, від кількох десятків до кількох сотень нових речовин.

У 2020 р. американські вчені вперше створили глобальний перелік, який містить понад 350 тис. хімічних речовин і сумішей хімічних речовин, зареєстрованих для комерційного виробництва та використання, що майже втричі перевищило їх передбачувану кількість. Кожній окремій хімічній речовині присвоєно унікальний номер, Chemical Abstracts Service (CAS). Ще 120 тис. речовин не вдалося остаточно ідентифікувати. Близько 70 тис. із них описані надто погано, щоб зв’язати їх із номером CAS. Ідентифікація решти 50 тис. речовин захищена як конфіденційна бізнес-інформація [17].

Крім безпосереднього впливу продуктів хімічного синтезу через їх вживання з їжею або професійний чи утилітарний контакт, окреме місце посідає убіквітарний вплив викидів забруднювальних речовин промисловими підприємствами. Особливу роль серед таких забруднень відіграє значний негативний вплив продуктів вибухів і горіння, які безконтрольно і непередбачувано надходять у повітря й осідають на поверхнях всієї території України, особливо її прифронтових областей.

Є дослідження, які вказують на те, що динаміка частоти різних видів мультифакторної патології в Україні пов’язана з дією хімічних чинників, що зумовлює необхідність прогнозування віддалених наслідків хімічного забруднення та розробки стратегій мінімізації їх негативного впливу [18].

Етіопатогенетичні аспекти ЕК

Загалом фактори ризику навколишнього середовища можуть спричиняти більшість випадків ЕК [19]; це можуть бути такі фактори, як холодні / сухі погодні умови, низька вологість у приміщенні, подразники шкіри та контактні алергени (наприклад професійні хімічні речовини), професійна волога робота, білки або вплив мікробів (наприклад S.aureus, дерматофітів або дріжджів) [6, 7, 8, 10]. До додаткових факторів ризику можна віднести передіснування АД, особливо ранній початок АД та/або стійкий / тяжкий АД, особисту історію EК, особливо ранній вік початку EК, і нижчий рівень освіти [6, 7, 8, 10, 20–22].

Так само, як в осіб із супутнім АД, у пацієнтів з ХEК виявляються ознаки дефекту генів, що відповідають за імунну систему та/або шкірний бар’єр. Наприклад, мутації в гені філагрину (FLG) онтогенетично можуть проявлятися гіперлінійними долонями, кератозис пілярис, вульгарним іхтіозом і сухістю шкіри, що є чинником ризику раннього початку захворювання. Крім того, мутації гена FLG (і, відповідно, особливості структури шкіри) можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком появи EК серед працівників металообробної галузі [6, 23–26], що мають враховувати сімейні лікарі і лікарі охорони праці для вчасного виявлення і запобіжної профорієнтації генетично схильних до розвитку ХЕК осіб.

Діагностика ЕК

До диференційного діагнозу ЕК слід включати цілу низку нозологій через їх подібні клініко-патологічні ознаки. Особливе місце посідає Tinea manuum — дерматофітна інфекція, яка може виникати на одній або обох руках, зазвичай проявляється еритемою та дрібним лущенням долоні; одночасно процес може торкатися шкіри ступнів і нігтів. Тому у випадках, коли ураження кистей або ступнів має однобічний характер, за рекомендаціями ESCD, слід провести зішкріб з ураженої ділянки шкіри для мікроскопії та посіву [27]. Для встановлення діагнозу ХЕК ESCD рекомендує виключити наступні диференційні діагнози шкіри, включаючи, але не обмежуючись, tinea manuum (дерматофітна інфекція), псоріаз, червоний плескатий лишай, коросту, вторинний сифіліс, шкірну Т-клітинну лімфому та фіксовану лікарську еритему. Генералізований пустульозний псоріаз і пемфігус не включені як диференційні діагнози в поточні рекомендації ESCD. Важливою підказкою, яка може допомогти клініцистам встановити діагноз ЕК, є інформація про клінічний перебіг захворювання [4, 9, 23].

Інші дерматози, які можна помилково прийняти за EК, — кільцеподібна гранульома, багатоформна еритема і дерматоміозит [6–8, 28, 29]. У рідкісних випадках, коли на шкірі одного пальця з’являються згруповані везикули, слід виключати висип простого герпесу. У пацієнтів літнього віку не слід відкидати можливість паранеопластичного акрокератозу [6, 8]. Тому вкрай важливо, щоб клініцисти ретельно оцінювали пацієнтів на наявність специфічних клініко-патологічних особливостей, для виключення альтернативної етіології, яка може проявлятися подібно до ЕК/ХЕК [9].

Для встановлення діагнозу у пацієнтів із підозрою на ХЕК має бути проведено шкірні проби. У пацієнтів, у яких відмічають неадекватну відповідь на лікування або існує підозра на контактну алергію із симптомами, що тривають більше 3 міс, епікутанне патч-тестування є золотим стандартом. Епікутанне патч-тестування може допомогти встановити потенційний зв’язок ХЕК з професійними чинниками. Біопсія шкіри та визначення рівня IgE можуть бути корисними у встановленні діагнозу, але в клінічній практиці їх проведення не має достатнього обґрунтування, оскільки цих показників може бути недостатньо для диференціації таких дерматозів, як екзема, псоріаз, подразнювальний та алергічний контактний дерматит; генетичний скринінг на мутації в гені FLG наразі недоступний у рутинній клінічній практиці [9].

Підхід до встановлення діагнозу EК ґрунтується на поєднанні анамнестичних даних, клінічного обстеження та результатів шкірних проб [6–8]. Сучасні рекомендації містять ретельний збір анамнезу, який включає інформацію про контакти з різноманітними речовинами як у професійному житті, так і у вільний час, перелік симптомів, тривалість захворювання, загострення та ремісії. Поряд з цим необхідно провести ретельний клінічний огляд всього шкірного покриву, включаючи шкіру ступнів [6–8].

Таким чином, пацієнтам із EК тривалістю більше 3 міс, пацієнтам, які не реагують на лікування, або тим, у кого є клінічна підозра на контактну алергію, слід провести діагностичне патч-тестування. Згадані настанови рекомендують проводити патч-тестування з базовим набором [30], який можна розширити додатковими алергенами, залежно від підозрюваного чинника та професійного анамнезу пацієнта [6–8]. Тестування на контактні алергени, алергени металів, алергени неметалів, білки та подразники варто проводити з використанням методів дослідження якісного та кількісного впливу [6–8]. Така стратегія необхідна для встановлення діагнозу та сприяє якісному плануванню лікування.

Згідно з клінічними рекомендаціями ESCD, шкірний прик-тест є процедурою першого вибору у випадках, коли пацієнти повідомляють про негайні шкірні реакції після, наприклад, контакту з білком рослинної чи тваринної їжі або контакту з виробами з натурального каучукового латексу. Визначення рівня IgE можна додатково використовувати для отримання інформації про індивідуальну чутливість у пацієнтів з EК та гіперчутливістю негайного типу [6]. Проведення біопсії не є частиною рутинної діагностичної практики, але може допомогти виключити альтернативну етіологію [6–8].

Оцінка ступеня тяжкості ЕК

Hand Eczema Symptom Diary (HESD) — нещодавно розроблений, перевірений і рекомендований ESCD інструмент, який можна використовувати при ЕК для оцінки впливу свербежу, болю, тріщин, почервоніння, сухості та лущення на якість життя пацієнта. Інші інструменти, які можна використовувати для оцінки впливу ЕК на якість життя, включають дерматологічний індекс якості життя (Dermatology Life Quality Index — DLQI), різновиди шкали оцінки вираженості свербежу — Peak Pruritus Numerical Rating Scale (NRS) [31] і Quality of Life in Hand Eczema (QOLHEQ) [32].

ХЕК може перетворитися на інвалідизуючий стан, який погіршує якість життя, особливо в осіб із захворюванням середнього та тяжкого ступеня. Крім того, більше половини пацієнтів із тяжкою ХЕК повідомляють про наявність симптомів тривоги та/або депресії [33]. Пацієнти переживають негативні психосоціальні наслідки, включаючи розлади сну та настрою, зміни в повсякденній діяльності та вимушене припинення хобі [6–8, 20]. Крім емоційного впливу, ХЕК також є значним соціально-економічним тягарем, спричиняючи високі прямі медичні витрати та втрату робочого часу через тимчасову непрацездатність. У нещодавньому систематичному огляді до 25% пацієнтів повідомили, що залишили або змінили роботу через діагноз ХЕК [34, 35].

Підходи до контролю ЕК

Згідно з рекомендаціями ESCD (які спираються на дослідження S2k), терапію слід обирати відповідно до тяжкості захворювання, використовуючи підхід, адаптований до характеру перебігу захворювання (таблиця), з урахуванням таких факторів, як гострота, етіологія, морфологія, супутні захворювання, а також локалізація та поширення захворювання [6, 8].

Таблиця. Рекомендації European Society of Contact Dermatitis (ESCD) щодо лікування ХЕК

Ознакою ефективності лікування вважається досягнення наступних клінічних критеріїв: розрішення висипу, припинення свербежу, покращення сну та працездатності, а також повне відновлення структури та функції шкірного бар’єра.

Препаратами 1-ї лінії контролю ХЕК були й залишаються топічні глюкокортикостероїди (ТГКС). Але незважаючи на те, що ТГКС демонструють високу ефективність у короткостроковій перспективі, вони пригнічують репаративний потенціал як епідермісу, так і дерми, що може спричиняти атрофію шкіри та перешкоджати відновленню її бар’єрних функцій у довгостроковій перспективі.

Застосування ТГКС асоціюється з побічними ефектами, включаючи атрофію шкіри, телеангіектазії та стрії, а також системною абсорбцією та ризиком пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі [36]. Хоча цей ризик є мінімальним, він зростає при тривалому застосуванні і викликає найбільше занепокоєння у разі необхідності тривалого контролю патології у дітей, найбільш вразливої групи пацієнтів, яка найчастіше страждає від цього хронічного дерматозу.

Місцеві інгібітори кальциневрину асоціюються з місцевими реакціями в місці застосування, такими як печіння та почервоніння шкіри [36]. Ці небажані явища відзначають частіше при застосуванні місцевих інгібіторів кальциневрину, ніж при застосуванні місцевих кортикостероїдів, але мають тенденцію до зменшення з часом. Mісцеві інгібітори кальциневрину, такролімус і пімекролімус, мають застереження з боку Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США, оскільки повідомлялося про випадки злоякісних новоутворень при їх застосуванні [37, 38]. З моменту появи попередження дані клінічних досліджень не показали кореляції між місцевим застосуванням інгібіторів кальциневрину і підвищеною частотою злоякісних новоутворень [36].

Останні дослідження виявили можливість пригнічення запалення, опосередкованого Th2 і Th17/Th22 через вплив на фосфодіестеразу-4 (PDЕ4) [39]. Запропоновано місцевий нестероїдний інгібітор PDE4 кризаборол, який є привабливим варіантом через невелику кількість побічних ефектів та низьку системну абсорбцію. У дослідженні за участю здорових добровольців показано, що кризаборол добре переноситься при нанесенні на чутливі ділянки шкіри, на яких застосування місцевих кортикостероїдів обмежується [36, 40]. Важливим недоліком кризаборолу є його висока ціна порівняно з місцевими кортикостероїдами, дешевшими на кілька порядків.

Рекомендація застосування фототерапії у разі неефективності або непереносимості ТГКС має ґрунтовні підстави, але ризик розвитку злоякісних пухлин шкіри, пов’язаний з довготривалим її застосуванням, означає, що вона не є адекватною альтернативою при хронічних захворюваннях.

Інші препарати, що застосовують поза межами клінічних показань, наприклад у Франції, у разі невдачі лікування 1-ї (ТГКС) або 2-ї лінії (алітретиноїн), є імунодепресанти азатіоприн, метотрексат і циклоспорин (при атопічній екземі / АД). Циклоспорин схвалений для лікування тяжкого АД, що потребує системного лікування, але не спеціально для лікування ХЕК. Ацитретин може розглядатися при гіперкератотичних формах, якщо інші варіанти лікування недоступні або протипоказані. Застосування цих традиційних методів лікування ХЕК базується на обмежених даних, досить часто вони погано переносяться (метотрексат — гепатотоксичність, інфекційний та гематологічний ризики; циклоспорин — артеріальна гіпертензія, нефротоксичність, інфекційний ризик; ретиноїди — тератогенність, гепатотоксичність).

Системні глюкокортикостероїди застосовують короткими курсами при тяжких гострих формах або в комбінації з системними препаратами повільної дії, але вони не можуть розглядатися для тривалого застосування через їх погану довготривалу переносимість.

Традиційні системні імуносупресанти (азатіоприн, метотрексат, циклоспорин) та ацитретин не мають фармакопейного дозволу для лікування ХЕК у Франції, але їх застосування рекомендовано міжнародними настановами [6, 41] при помірних та тяжких формах ХЕК після невдачі застосування ТГКС, і їх можна вважати клінічно релевантними* препаратами вибору.

Обмеженість вибору терапевтичних стратегій щодо контролю ХЕК сприяла пошуку інших, більш ефективних шляхів впливу на різні ланки розвитку патофізіологічного процесу її розвитку і, за можливості, виникнення. Поглиблення уявлень про більш тонкі аспекти розвитку запальних процесів призвело до винаходу і подальшого застосування в клінічній практиці препаратів біологічної терапії для впливу на цитокінову систему (моноклональні антитіла, здатні специфічно зв’язувати певний інтерлейкін, фактор некрозу пухлин тощо або декількох її представників одночасно). Інгібітори інтерлейкінів модулюють імунну відповідь, пов’язану з Th2, демонструючи, що IL-4 та IL-13 впливають на тривалість клітинного циклу епідермісу, на гомеостаз шкіри та вроджені імунні реакції на поверхні шкіри.

Наступним кроком стали вивчення та доказ ефективності впливу на розвиток запалення речовин, здатних пригнічувати механізм взаємодії представників цитокінової системи з рецепторами клітин-мішеней (інгібітори янус-кінази, якініби, JAK-іnhibitors, JAK-інгібітори).

Отже, сучасна фармакологія розширює вибір терапевтичних стратегій стосовно різних хронічних запальних станів і дерматозів зокрема, оскільки ефективність новітніх методів лікування базується на більш глибокому розумінні тонких механізмів патофізіології запалення взагалі і розвитку запальних дерматозів зокрема [42].

У рекомендаціях S2K (2023) пропонуються анти-IL-4/IL-13 (дупілумаб, тралокінумаб) та інгібітори янус-кінази: аброцитиніб, барицитиніб та упадацитиніб, чиї фармакопейні дозволи обмежують їх застосування атопічними формами екземи / дерматиту середнього та тяжкого ступеня, і які не мають наразі специфічного показання при ХЕК. Тому місце їх застосування в терапевтичній стратегії обмежене випадками неефективності циклоспорину. Таким чином, пропонується їх застосування поза фармакопейним дозволом після невдачі лікування 1-ї (ТГКС) або 2-ї лінії (алітретиноїн) при персистуючих, хронічних або рецидивуючих формах екземи середнього та тяжкого ступеня. Слід зазначити, що наразі розробляється застосування інгібіторів янус-кінази (місцево руксолітиніб, перорально гусецитиніб) та анти-IL препаратів (дупілумаб, анти-IL-4/-13 та тралокінумаб, анти-IL-13) для лікування ХЕК [6, 41, 43].

Таким чином, розробка та успішне застосування моноклональних антитіл проти IL-4/IL-13, якінібів дають надію на подальшу розробку нових терапевтичних підходів і оптимізацію стратегії контролю ЕК, ХЕК та інших запальних дерматозів.

Навчання пацієнта

Важливим доповненням і чинником підтримання ремісії є навчання пацієнта та вжиття всіх можливих запобіжних заходів для уникнення контакту з чинниками довкілля, які можуть лежати в основі загострення ХЕК: професійних чи контакт з якими відбувається під час дозвілля, а також своєчасна профорієнтація та профілактичні медичні огляди [6].

Висновок

Спрощення й уніфікація дерматологічної термінології важливі для міжнародної співпраці та підвищення якості медичної допомоги. Діагноз «екзема кистей», хоча раніше викликав дискусії через відмову від етіологічного підходу, зараз є зручним і зрозумілим як для медиків, так і для пацієнтів. Це сприяє уніфікації термінів у світі, що дозволить поліпшити і пришвидшити асиміляцію дерматологічної науки України зі світовими тенденціями. Через хронічний перебіг захворювання і його вплив на психосоціальний стан важливі своєчасна діагностика та призначення ефективного лікування, як місцевого, так і системного. Широкий вибір препаратів дозволяє комбінувати препарати для більш гнучкого контролю хвороби.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 10.06.2025
Прийнято до друку/Accepted: 18.06.2025

*Релевантний препарат вибору — той, чия ефективність / безпека вже доведена клінічним досвідом.