Сучасні погляди на діагностику міастенії

Вступ

Міастенія — хронічне автоімунне захворювання, що характеризується патологічною м’язовою втомлюваністю та прогресуючою слабкістю скелетних м’язів. Хоча патологію вважають рідкісною, її значущість у неврологічній практиці неухильно зростає через розширення спектра діагностичних методів, підвищення частоти виявлення нетипових форм та обізнаності серед лікарів різних спеціальностей [1, 2].

Захворювання здебільшого діагностують у жінок молодого віку (20–40 років), а також у чоловіків віком старше 50 років. Міастенія може дебютувати як локалізована окорухова форма, але у значної частини пацієнтів надалі прогресує до генералізованої форми з ураженням м’язів тулуба, кінцівок, бульбарних та дихальних м’язів. Клінічний перебіг може варіювати від доброякісного до тяжкого з розвитком міастенічної кризи, що становить загрозу для життя [3].

Патогенетично захворювання пов’язане з порушенням функції постсинаптичної мембрани нервово-м’язового синапсу внаслідок дії автоантитіл. Найбільш дослідженими є антитіла до ацетилхолінових рецепторів (AChR), м’язспецифічної тирозинкінази (MuSK) та білка, спорідненого з рецепторами ліпопротеїдів низької щільності (LRP4). Ці антитіла або блокують рецептори, або викликають їх деструкцію, або активують комплементну систему, спричиняю­чи структурне ураження синапсу.

З клінічного погляду, важливо не лише встановити факт наявності захворювання, але й ідентифікувати імунологічний підтип міастенії, що визначається специфічними автоантитілами. Це має критичне значення для вибору терапії, оцінки прогнозу та встановлення ризику ускладнень. Таким чином, для глибшого розуміння перебігу хвороби доцільно розглянути її патогенез — імунологічні механізми, що лежать в основі ураження нервово-м’язової передачі.

Патогенез міастенії

Патогенез міастенії базується на автоімунному ураженні структур, що забезпечують нервово-м’язову передачу, — життєво важливого процесу, який забезпечує функціо­нальну взаємодію між нервовою системою та скелетними м’язами. Центральною патогенетичною ланкою є утворення автоантитіл, спрямованих проти компонентів постсинаптичної мембрани нервово-м’язового синапсу [4, 5]. Найбільш вивченими мішенями є AChR, MuSK та LRP4.

У хворих на міастенію зменшується кількість функціонально активних AChR на постсинаптичній мембрані, що призводить до неадекватної деполяризації м’язового волокна у відповідь на нервовий імпульс. Це клінічно проявляється як слабкість, яка поглиблюється при фізичному навантаженні. Це може виникати через такі патогенетичні механізми [4, 5]:

1. Блокада AChR. Антитіла до AChR перешкоджають зв’язуванню ацетилхоліну з рецепторами, що знижує ймовірність відкриття іонних каналів. Це зменшує амплітуду кінцевого потенціалу дії в м’язових волокнах і не дозволяє досягти порогового значення для ініціації скорочення м’яза.

2. Імунна деградація AchR. Антитіла активують механізми ендоцитозу, що призводить до внутрішньоклітинної деградації рецепторів через лізосомальну або протеасомну систему. У результаті кількість функціональних рецепторів на поверхні мембрани значно зменшується.

3. Активація комплементу. Антитіла до AChR ініціюють класичний шлях активації комплементної системи. Це призводить до утворення комплексу атаки мембрани (MAC), пошкодження постсинаптичної мембрани, втрати її цілісності та подальшого зниження ефективності нервово-м’язової передачі.

4. Порушення стабілізації кластерів AChR — антитіла до MuSK. MuSK — це рецепторна тирозинкіназа, що бере участь у формуванні та стабілізації кластерів AChR під дією агрину. Антитіла до MuSK інгібують цю сигнальну транс­дукцію, порушуючи формування організованих кластерів рецепторів. Цей підтип міастенії має більш тяжкий перебіг, часто з бульбарними проявами (дисфагія, дизартрія), гіршим прогнозом та нижчим рівнем ремісії.

5. Порушення формування синапсів — антитіла до LRP4. LRP4 є корецептором агрину та критичним учасником утворення AChR-кластерів. Антитіла до LRP4 блокують взаємодію агрину з рецептором, що перешкоджає розвитку повноцінного синапсу та підтримці його функції. Цей підтип часто асоціюється з м’яким або нестандартним клінічним перебігом.

6. Серонегативна міастенія. У близько 5–10% пацієнтів немає антитіл до AChR, MuSK або LRP4. Ці пацієнти класифікуються як серонегативні, однак клінічні ознаки залишаються характерними для міастенії. Імовірно, що в них наявні антитіла до інших, ще не ідентифікованих мішеней [10].

Таким чином, різноманітні імунологічні механізми, що лежать в основі міастенії, зумовлюють варіативність клінічних проявів та тяжкості перебігу хвороби. Це, своєю чергою, визначає необхідність стандартизованої системи оцінки клінічної вираженості, яка дозволяє більш точно класифікувати пацієнтів і планувати подальшу тактику ведення. Однією з таких систем є шкала MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) [8], що широко використовується у клінічній практиці для стратифікації пацієнтів за ступенем ураження.

Клінічні форми за шкалою MGFA [8]:

1. Клас I: ізольовані окорухові порушення (птоз, диплопія), без генералізованої слабкості.

2. Клас II: легка генералізована міастенія:

• IIa: скелетні м’язи, мінімальна слабкість бульбарних м’язів;
• IIb: переважно бульбарні м’язи, мінімальна слабкість кінцівок.

3. Клас III: помірна генералізована міастенія:

• IIIa: переважно скелетні м’язи;
• IIIb: бульбарні порушення, можлива дихальна недостатність.

4. Клас IV: тяжка генералізована форма:

• IVa: значна проксимальна слабкість;
• IVb: тяжкі бульбарні симптоми, зондове годування.

5. Клас V: міастенічна криза з необхідністю штучної вентиляції.

З огляду на таку клінічну різноманітність, ефективна діагностика міастенії потребує комплексного підходу, що поєднує клінічну оцінку з інструментальними та лабораторними методами. Сучасні діагностичні алгоритми базуються на послідовному використанні фармакологічних тестів, електрофізіологічних досліджень та імунологічних методів, що дозволяють як підтвердити наявність захворювання, так і уточнити його підтип та прогноз.

Методи діагностики міастенії

Діагностика міастенії базується на багаторівневому підході, який включає клінічну оцінку, фармакологічні проби, електрофізіологічні дослідження, лабораторну імунодіагностику, нейровізуалізацію та аналіз супутніх автоімунних станів [1, 5, 6, 7, 9, 11, 12, 13]. Особливу роль відіграє виявлення автоантитіл, що не лише підтверджує діагноз, а й дозволяє стратифікувати пацієнтів за типом хвороби та ризиком ускладнень.

1. Клінічне обстеження:

• аналіз скарг: варіабельна м’язова слабкість, яка поглиб­люється протягом дня;
• часті симптоми: птоз, диплопія, дизартрія, дисфагія, слабкість м’язів шиї, кінцівок, тулуба, дихальні розлади;
• специфічні клінічні проби:

− Ice Pack Test (зменшення птозу після охолодження);

− симптом втоми після серії повторень руху;

− тимчасове покращення після відпочинку.

2. Фармакологічні проби:

• тест із прозерином — використання короткодіючого інгібітора ацетилхолінестерази (неостигміну) для діагностики міастенії. Тимчасове швидке зменшення вираженості симптомів свідчить про позитивний результат.

3. Електрофізіологічна діагностика:

• низькочастотна стимуляційна електроміографія (ЕМГ):

− виявлення декременту — зниження амплітуди при 3–5 Гц стимуляції ≥10%;

• Single Fiber EMG (одноволоконна ЕМГ — SFEMG):

− джиттер — дослідження варіабельності передачі між нервом і м’язом. Найбільш чутливий метод. Використовується у серонегативних або нетипових випадках.

4. Методи лабораторної діагностики міастенії. Лабораторне виявлення автоантитіл — один з ключових етапів у діагностиці міастенії. Це дослідження дозволяє визначити підтип захворювання (AChR-, MuSK-, LRP4-позитивна або серонегативна міастенія), оцінити прогноз перебігу хвороби, підібрати індивідуальну терапевтичну тактику.

Серед усіх етапів діагностичного алгоритму провідне значення має лабораторне виявлення специфічних автоантитіл, яке не лише підтверджує автоімунну природу захворювання, але й дозволяє здійснити диференціацію його підтипів. У цьому контексті особливо важливим є використання високоспецифічних і чутливих методів, кожен з яких має свої переваги та обмеження залежно від клінічної ситуації.

Нижче розглянемо основні сучасні підходи до імунологічної діагностики міастенії.

1. RIA (Radioimmunoprecipitation Assay).

Радіоімуноосаджувальний аналіз вважають золотим стандартом для виявлення антитіл до AChR. Цей метод широко використовують у дослідницьких лабораторіях та великих референс-центрах і є базовим тестом при підозрі на класичну генералізовану міастенію.

Суть методу

Використовують радіоактивно мічені антигени — найчастіше AChR, мічені тритієм або ізотопом йоду. Після додавання сироватки крові пацієнта відбувається зв’язування антитіл із міченими антигенами з утворенням імунного комплексу. Цей комплекс осаджується за допомогою білка А чи вторинних антитіл, після чого рівень радіоактивності вимірюють за допомогою сцинтиляційного лічильника. Метод має специфічність >95% і чутливість >90% для AChR-антитіл, найбільш інформативний у пацієнтів із типовою клінікою генералізованої міастенії.

Клінічне значення

RIA рекомендовано використовувати як первинний тест при генералізованій міастенії або за класичною клінікою. У випадках негативного результату доцільне дообстеження на інші антитіла (MuSK, LRP4, ін.) методами CBA або ELISA.

2. ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).

Імуноферментний аналіз — широко використовується у клінічній практиці як базовий скринінговий метод для виявлення автоантитіл.

Суть методу

Антиген (AChR, MuSK, LRP4) іммобілізується на твердому носії (зазвичай полістироловій планшетці), після чого додається сироватка крові пацієнта. За наявності відповідних антитіл утворюється комплекс антиген — антитіло, який детектується за допомогою вторинного антитіла з ферментною міткою. Після додавання субстрату відбувається зміна кольору, інтенсивність якого прямо пропор­ційна концентрації антитіл. Перевагою є використання як для AChR-, так і MuSK-позитивної міастенії, а недоліками — нижча чутливість порівняно з RIA (особливо при низькому титрі антитіл) та високий ризик хибнонегативних результатів у серонегативних пацієнтів.

3. CBA (Cell-Based Assay).

Клітинний аналіз — найсучасніший і найчутливіший метод для виявлення антитіл до MuSK, LRP4 та рідкісних антигенів.

Суть методу

Клітини (зазвичай HEK293) трансфікуються генами, що кодують антигени-мішені (AChR, MuSK, LRP4). Після інкубації з сироваткою крові пацієнта антитіла зв’язуються з поверхнею клітини. Комплекс виявляється за допомогою флуо­ресцентно мічених вторинних антитіл і аналізується через імунофлуоресцентну мікроскопію або проточну цитометрію.

4. Імуноблот (Western blot/Line-blot).

Використовують для виявлення антитіл до структурних білків, зокрема титину, RyR, KLHL40, асоційованих із тимомою, тяжкою формою міастенії або комбінованими автоімунними синдромами.

Суть методу

Білки поділяються за розміром за допомогою електрофорезу, після чого переносяться на мембрану. Мембрану інкубують із сироваткою крові пацієнта, а зв’язування антитіл детектується за допомогою вторинних антитіл з ферментною або флуоресцентною міткою.

5. Нейровізуалізація.

Комп’ютерна томографія / магнітно-резонансна томографія середостіння обов’язкова при підозрі на тимому (20–30% випадків міастенії).

6. Новітні маркери та методи в діагностиці міастенії.

Попри наявність добре вивчених і визнаних маркерів, існує низка автоантитіл, що наразі залишаються недостатньо стандартизованими для широкого клінічного використання. Їх діагностична цінність усе ще вивчається, а виявлення проводиться переважно в рамках наукових досліджень або у спеціалізованих лабораторіях. Ці антитіла не включені до національних або міжнародних протоколів діагностики й лікування, однак можуть мати важливе прогностичне чи стратифікаційне значення в окремих клінічних ситуаціях. Нижче наведено огляд новітніх потенційних маркерів, які досліджуються як додаткові інструменти у складних або атипових випадках міастенії.

Антитіла до титину (titin) є важливим додатковим імунологічним маркером при міастенії, особливо у разі пізнього дебюту захворювання та наявності тимоми. Титин — велетенський білок саркомеру, який відіграє ключову роль в еластичності та структурній стабільності м’язових волокон. Унаслідок деструктивних змін у м’язах можуть вивільнятися його антигени, що запускає автоімунну відповідь. Наявність антитіл до титину асоціюється з тяжким перебігом хвороби, високим ризиком супутніх автоімунних станів та потребою в ретельному моніторингу. Для їх виявлення використовують методи ELISA та імуноблот. У клінічній практиці ці антитіла розглядаються як важливий прогностичний маркер, особливо у хворих з підоз­рою на тимому або агресивний перебіг захворювання.

Антитіла до агрину (agrin) становлять особливий інтерес у контексті серонегативної генералізованої міастенії, зокрема в тих випадках, коли відсутні як AChR-, так і MuSK-антитіла. Агрин є критичним компонентом базальної мембрани нервово-м’язового синапсу та виконує ключову роль в активації сигнального каскаду LRP4 / MuSK, що забезпечує агрегацію ацетилхолінових рецепторів на постсинаптичній мембрані. Порушення цього процесу може призводити до розвитку клінічної симптоматики. Антитіла до агрину найчастіше виявляють у пацієнтів із нестійкою ремісією або непередбачуваним перебігом хвороби. Їх виявлення можливе методом CBA або ELISA, однак наразі ці дослідження проводяться переважно в експериментальних умовах. У перспективі антитіла до агрину можуть стати корисним інструментом для стратифікації пацієнтів з подвійною серонегативністю та уточнення підтипів хвороби.

Антитіла до ріанодинового рецептора (ryanodine receptor — RyR) є автоантитілами, спрямованими проти кальцієвого каналу саркоплазматичного ретикулуму, який відіграє ключову роль у регуляції м’язового скорочення шляхом контролю внутрішньоклітинного кальцієвого обміну. Ці автоантигени активуються при порушеннях у цій системі регуляції. Клінічно антитіла до RyR часто виявляють у пацієнтів з міастенією, асоційованою з тимомою, і їх наявність зазвичай корелює з тяжким або резистентним перебігом захворювання. Для виявлення цих антитіл застосовують методи радіоімунного аналізу та імуноблотингу. У перспективі антитіла до RyR можуть використовуватись як додатковий маркер для скринінгу пацієнтів на наявність тимоми.

Антитіла до колагену Q (anti-collagen Q) спрямовані проти білка, який закріплює ацетилхолінестеразу (AChE) у синаптичній щілині, і порушення структури цього білка впливає на ефективність синаптичної передачі. Клінічно ці антитіла асоціюються з серонегативною формою міастенії і можуть слугувати маркером низької ефективності терапії інгібіторами ацетилхолінестерази. Для їх виявлення застосовують методи імунофлуоресценції та ELISA. Перспективно їх використання у пацієнтів із нетиповою клінічною картиною або при ураженні стовбурових м’язів.

Антитіла до Kv1.4 (антитіла до калієвих каналів) — автоантитіла, спрямовані проти підтипу калієвих каналів, які експресуються в серцевому та скелетному м’язах. Патофізіологічно ці антитіла можуть запускати полісистемні автоімунні реакції. Клінічно їх виявлення асоціюється з міастенією, ускладненою кардіоміопатією та/або автоімунним міокардитом, що значно підвищує ризик тяжких та летальних ускладнень. Для діагностики застосовують методи імуноблоту (immunoblot) та вестерн-блоту (Western blot). У перспективі визначення цих антитіл важливе для моніторингу кардіальних ризиків у пацієнтів з міастенією та допомагає у стратифікації хворих за потребою в кардіологічному спостереженні.

Антитіла до cortactin спрямовані проти актинзв’язуваль­ного білка, який відповідає за стабільність постсинаптичної мембрани. Цей білок взаємодіє з MuSK і бере участь у реорганізації цитоскелета під час синаптичної передачі. Клінічно наявність цих антитіл корелює з тяжкими формами MuSK-позитивної міастенії, швидким прогресуванням хвороби та низькою відповіддю на терапію інгібіторами ацетилхоліне­стерази. Для виявлення застосовують методи вестерн-блоту (Western blot) та імунофлуоресценції. У перспективі антитіла до cortactin розглядаються як потенційний прогностичний маркер тяжкості й агресивності перебігу міастенії.

Метод autoantigen microarrays полягає в одночасному нанесенні сотень відомих і потенційних автоантигенів на тверду поверхню з подальшою інкубацією з сироваткою крові пацієнта. Це дозволяє виявляти рідкісні або нові автоантитіла, які не ідентифікуються класичними методами, а також здійснювати стратифікацію пацієнтів за імунологічними профілями та вивчати асоціації з іншими автоімунними синдромами. Водночас метод має обмеження, оскільки наразі застосовується переважно в наукових дослідженнях і потребує стандартизації та валідації для впровадження в рутинну клінічну практику.

Метод високоточного протеомного аналізу (mass spectrometry-based immunoprofiling) полягає в детальному вивченні білків, антитіл або антигенів у біологічних зразках пацієнтів. Цей підхід дозволяє ідентифікувати унікальні автоантигени та антигенні епітопи, виявляти мінімальні зміни у складі імуноглобулінів на ранніх стадіях хвороби, а також створювати індивідуальний імунний «профіль» пацієнта. Завдяки цим можливостям протеомний аналіз є ключовим інструментом для розробки персоналізованих підходів у лікуванні.

Exosome-based diagnostics. Екзосоми — позаклітинні везикули, які транспортують між клітинами РНК, білки, м­ікроРНК та імуномодулюючі молекули. Клінічне значення екзосом полягає в тому, що вони, виділені з крові, слини або спинномозкової рідини, можуть відображати активність імунного процесу при міастенії. Екзосоми містять маркерні молекули, які можуть бути інформативними для діагностики, прогнозу та моніторингу відповіді на лікування. Перспективи використання екзосом пов’язані зі створенням неінвазивних біомаркерів для відстеження динаміки хвороби, а також із потенційною участю в розробці екзосомних вакцин або терапевтичних векторів.

7. Додаткові дослідження.

У пацієнтів з міастенією доцільно також проводити низку додаткових лабораторних та функціональних обстежень з метою виявлення супутніх станів або ускладнень. Зокрема, визначення рівня гормонів щитоподібної залози та наявності антитіл до тиреопероксидази і тиреоглобуліну дозволяє оцінити ймовірність автоімунної тиреопатії, яка часто супроводжує міастенію. Спірометрія, вимірювання сатурації киснем та аналіз газів артеріальної крові є необхідними для оцінки функції зовнішнього дихання, особливо при підозрі на міастенічну кризу. Крім того, загальний аналіз крові, визначення рівня С-реактивного білка, антинуклеарних антитіл та проведення ревматологічної панелі можуть слугувати інструментом скринінгу на інші системні автоімунні захворювання, які нерідко супроводжують перебіг міастенії.

Висновок

Сучасна діагностика міастенії ґрунтується на поєднанні клінічного аналізу та імунологічних методів, серед яких визначення автоантитіл посідає центральне місце. Традиційні методи (RIA, ELISA, CBA) дозволяють виявити основні підтипи захворювання, проте не охоплюють усі варіанти клінічного перебігу, особливо серонегативні форми. У цьому контексті зростає значення новітніх технологій — протеомного аналізу, мікрочастинкових платформ, панелей автоантигенів, що відкривають нові можливості для діагностики, прогнозування та моніторингу ефективності лікування.

Розширення спектра антитіл, які виявляють, включно з маркерами тяжкого перебігу (титин, RyR, Kv1.4), специфічними для серонегативної міастенії (агрин, колаген Q) або мультисистемної патології (Kv1.4, cortactin), сприяє кращому розумінню патогенезу хвороби та вибору персоналізованої терапії. Таким чином, інтеграція класичних і новітніх підходів до виявлення автоантитіл є важливим кроком до підвищення точності діагностики та якості лікування пацієнтів із міастенією.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 16.06.2025
Прийнято до друку/Accepted: 04.07.2025