Нейростоматологічні симптомокомплекси при патології хребта, верхньо- і нижньощелепної ділянки (лекція)

Шийний відділ хребта є найрухомішою та функціонально складною частиною хребтового стовпа. Він складається із 7 хребців (С1–С7), які підтримують голову, забезпечують її рухливість і захищають спинний мозок цього відділу.

Структура та зв’язки з іншими частинами тіла, включаючи череп, зуби, стовбур головного мозку, а також вегетативну нервову систему (ВНС), роблять його ключовим для здоров’я і функціонування організму.

Анатомічна будова шийного відділу хребта

Шийні хребці мають свої особливості:

• 1. Атлант (С_I) не має тіла хребця, утворює суглоб із потиличними виростками черепа, забезпечуючи кивальні рухи.
• 2. Аксис (С_II) має зубоподібний відросток, який взаємодіє з атлантом, забезпечуючи обертальні рухи голови.
• 3. Хребці С_III–С_VII мають класичну форму з тілом хребця, дугою і відростками.

Між хребцями знаходяться міжхребцеві диски, які амортизують навантаження, а зв’язки та м’язи утворюють структуру хребта й забезпечують його стабільність.

Нерви шийного відділу хребта і їх зв’язок з черепом та верхньою і нижньою щелепами

З шийного відділу хребта відходять шийні спинномозкові нерви, які формують шийне та плечове сплетіння. Вони іннервують шкіру та м’язи шиї, ділянки голови та обличчя, включаючи зуби та щелепи. Зокрема, тригемінальний нерв (n. trigeminus), що іннервує зуби, часто взаємодіє із шийним відділом через нервові ганглії. Напруження або дисфункція шийного відділу можуть впливати на функціонування трійчастого нерва, викликаючи біль у зубах, щелепі або обличчі. Шийне сплетіння утворюється передніми гілками С_I–С_IV і розміщене на шиї спереду поперечних відростків. Із нього виходять малий потиличний нерв, поперечний нерв шиї, великий вушний нерв, надплічний нерв і нерви, які іннервують м’язи шиї, а також відходить діафрагмальний нерв, який є найбільшим, лежить у перед­ньому середостінні і доходить до діафрагми. Він віддає чутливі гілки до плеври, перикарду, капсули печінки й очеревини.

Іннервація зубів

Верхні зуби отримують нервові імпульси через верхньощелепну гілку трійчастого нерва, нижні — через нижньощелепну гілку. Вони мають тісні зв’язки з шийним сплетінням та ВНС, що при патології може проявлятися одночасно (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Шийний відділ нервової системи (шийне сплетіння)

Вигляд збоку: 1 — гілка до плечового сплетіння; 2 — надключичний нерв; 3 — VII шийний хребець; 4 — гілки до переднього і середнього драбинчастого м’яза; 5 — великий вушний нерв; 6 — малий потиличний нерв; 7 — гілки до переднього і прямого м’яза голови, довгого м’яза голови, довгого м’яза шиї; 8 — підборідно-під’язиковий м’яз; 9 — щитопід’язиковий м’яз; 10 — верхній корінець; 11 — нижній корінець; 12 — гілка до груднинно-під’язикового м’яза; 13 — гілка до груднинно-щитоподібного м’яза; 14 — гілка до лопатково-під’язикового нерва; 15 — поперечний шийний нерв; 16 — діафрагмальний нерв.

Рисунок 2. Плечове сплетіння (праве)

1 — задній нерв лопатки; 2 — надлопатковий нерв; 3 — підключичний нерв; 4 — латеральний пучок; 5 — задній пучок; 6 — довгий грудний нерв; 7 — медіальний пучок; 8 — м’язово-шкірний нерв; 9 — латеральний корінець серединного нерва; 10 — медіальний корінець серединного нерва; 11 — серединний нерв; 12 — пахвовий нерв; 13 — променевий нерв; 14 — латеральний грудний нерв; 15 — ліктьовий нерв; 16 — медіальний шкірний нерв плеча; 17 — медіальний шкірний нерв передпліччя; 18 — грудний нерв; 19 — медіальний грудний нерв; 20 — діафрагмальний нерв.

Зв’язок із слинними залозами

Шийні спинномозкові нерви опосередковано впливають на функціонування слинних залоз через ВНС. Вегетативні волокна, що забезпечують іннервацію привушних, піднижньощелепних і під’язичних слинних залоз, проходять через шийні ганглії (верхній, середній, нижній шийні ганглії).

Судинна система

Шийний відділ забезпечує транспорт крові до головного мозку через хребтові артерії (a. vertebralis), які проходять у поперечних отворах шийних хребців С_I–С_VI і живлять стовбур головного мозку, мозочок та потиличні частки. Сонні артерії (a. carotis communis) постачають кров до передніх відділів головного мозку та обличчя. Кровопостачання спинного мозку здійснюється корінцевими артеріями, які відходять від хребтової артерії, — перед­ньою спинномозковою артерією і задніми спинномозковими артеріями. Передня мозкова артерія є анастомозом радикуломедулярних артерій. Від неї під прямим кутом відходять центральні артерії, які кровопостачають передні роги, основу задніх рогів, ядра стовбура, передні і бокові канатики. Задні спинномозкові артерії кровопостачають задні роги і бокові канатики. Спинний мозок має розвинену венозну систему (рис. 3–5).

Рисунок 3. Глибокі артерії голови і шиї

Вигляд справа: 1 — підключична артерія; 2 — друга задня міжреберна артерія; 3 — перша задня міжреберна артерія; 4 — реберно-шийний стовбур; 5 — найвища міжреберна артерія; 6 — глибока шийна артерія; 7 — внутрішня сонна артерія; 8 — потилична артерія; 9 — задня вушна артерія; 10 — поверхнева скронева артерія; 11 — артерія лабіринта; 12 — базилярна артерія; 13 — середня менінгеальна артерія; 14 — задня мозкова артерія; 15 — середня мозкова артерія; 16 — клиновидно-піднебінна артерія; 17 — передня мозкова артерія; 18 — надочна артерія; 19 — надлобкова артерія; 20 — очна артерія; 21 — клиновидна піднебінна артерія; 22 — передня верхня альвеолярна артерія; 23 — задня верхня альвеолярна артерія; 24 — щічна артерія; 25 — верхньощелепна артерія; 26 — нижня альвеолярна артерія; 27 — зовнішня сонна артерія; 28 — артерія обличчя; 29 — язикова артерія; 30 — верхня щитоподібна артерія; 31 — права загальна сонна артерія; 32 — хребтова артерія; 33 — щитошийний стовбур; 34 — внутрішня грудна артерія.

Рисунок 4. Структура Вілізієвого кола

1 — передня мозкова артерія; 2 — дистальна медіальна артерія смугастого тіла; 3 — передня мозкова артерія; 4 — очна артерія; 5 — внутрішня сонна артерія; 6 — передня артерія судинного сплетіння; 7 — задня мозкова артерія; 8 — задньо-латеральні центральні артерії; 9 — задня мозкова артерія; 10 — передня сполучна артерія; 11 — передньо-медіальні артерії; 12 — верхні гіпофізарні артерії; 13 — передньо-латеральні центральні артерії; 14 — середня мозкова артерія; 15 — нижні гіпофізарні артерії; 16 — задньо-медіальні центральні артерії; 17 — верхня мозочкова артерія; 18 — артерії моста; 19 — основна артерія; 20 — артерії лабіринта; 21 — передня, нижня мозочкова артерія; 22 — хребтова артерія; 23 — передня спинномозкова артерія; 24 — задня нижня мозжечкова артерія.

Рисунок 5. Венозна система голови і шиї

1 — внутрішня вена мозку; 2 — верхня таламостріарна (кінцева) вена мозку; 3 — хвостате ядро; 4 — внутрішня сонна артерія; 5 — пещеристий синус; 6 — верхня очна вена; 7 — вортикозні вени; 8 — кутові вени; 9 — нижня очна вена; 10 — вена обличчя; 11 — глибока вена обличчя; 12 — крилоподібні венозні сплетіння; 13 — верхньощелепна вена; 14 — загальна вена обличчя; 15 — внутрішня яремна вена; 16 — сигмовидний синус; 17 — верхній каменистий синус; 18 — поперечний синус; 19 — стік синусів; 20 — плащ мозочка; 21 — прямий синус; 22 — серп мозку; 23 — верхній сагітальний синус; 24 — велика мозкова вена; 25 — таламус; 26 — нижній сагітальний синус.

Зв’язок з черепом і стовбуром головного мозку

Шийний відділ хребта (спинного мозку) безпосередньо контактує з черепом через атланто-потиличний суг­лоб. Він передає навантаження від голови до хребта і забезпечує вільне пересування черепа. Стовбур головного мозку (medulla oblongata) розташований на переході між головним і спинним мозком, отримує кровопостачання від хребтових артерій. Порушення в шийному відділі можуть впливати на функціонування стовбура головного мозку, який контролює життєво важливі функції: дихання, серцевий ритм, тонус судин, ковтання.

Роль ВНС

У шийному відділі знаходяться важливі вузли симпатичної нервової системи. Верхній шийний ганглій іннервує очі, слинні залози, судини голови, середній і нижній — конт­ролюють функції серця, щитоподібної залози, гортані, трахеї. ВНС регулює рівень секреції слинних залоз, тонус судин і кровопостачання, дихальні процеси через іннервацію трахеї і гортані. ВНС ділиться на парасимпатичну і симпатичну. Вони впливають на організм протилежними функціями у формі певного антагонізму, але він є фізіологічним. Симпатичний стовбур розміщений по бічних поверхнях хребтового стовпа, які складаються із ланцюжка симпатичних вузлів, з’єднаних між собою.

Парасимпатична нервова система має центральний і периферичний відділи. Центральні представлені в стовбурі ядрами, а периферичні утворюють пре- і післягангліо­нарні волокна і вузли, які розміщені поряд з органами. Подразнення симпатичного відділу призводить до розширення зіниці, бронхів, вінцевих артерій, посилення серцевого ритму, а подразнення парасимпатичного відділу — до звуження зіниць, бронхів (рис. 6).

Рисунок 6. Схема побудови автономного (вегетативного) відділу нервової системи (що стосується голови і шиї)

А — парасимпатична; В — симпатична системи; 6 — верхній шийний вузол; 7 — додаткове ядро окорухового нерва; 8 — верхнє слиновидільне ядро; 9 — війовий вузол; 12 — крилопіднебінний вузол; 13 — вушний вузол; 14 — блукаючий нерв; 15 — під’язиковий нерв; 16 — піднижньощелепний нерв.

Порушення функціонування шийного відділу хребта і спинного мозку

Захворювання або травми шийного відділу хребта можуть викликати больовий синдром у шиї, обличчі або зубах, головний біль через напруження м’язів або стиснення судин, дисфункцію трійчастого нерва із симптомами зубного болю, запаморочення через порушення кровопостачання головного мозку (в тому числі мозочка, стовбура головного мозку) аж до втрати свідомості, епілептичних нападів. Шийний відділ хребта і спинного мозку є ключовою структурою, що об’єднує нервову, судинну та ВНС, забезпечуючи зв’язок між черепом, зубами, головним мозком і всіма частинами тіла. Його здоров’я є критично важливим для гармонійного функціонування організму.

У механізмі формування шийно-черепних симптомокомплексів мають значення дегенеративні зміни в шийному відділі хребта (остеохондроз, деформуючий спондильоз, травма, новоутворення, запальні процеси). Виникаючі дегенеративні зміни в дисках і хребцях призводять до порушення спінального кровообігу, венозного застою, набряку, стиснення хребтової артерії та її симпатичного сплетіння.

При цій патології можуть виникати такі симптомокомплекси, як задній шийний симпатичний синдром, вегетативний симптомокомплекс, синдром хребтової артерії (вертебробазилярна недостатність, шийна мігрень, синдром Барре — Льєу, dropp attacks).

Для всіх них характерне поєднання чутливих, зорових, кохлеовестибулярних і вегетосудинних розладів на одній половині голови. Виникають біль і парестезії в потиличній зоні голови і шиї, які потім поширюються на тім’яну, скроневу, лицево-скроневу ділянки або на всю половину обличчя, частіше біль іррадіює в лобну ділянку орбіти, вухо, верхню і нижню щелепи, зуби, носоглотку.

Характер болю різноманітний. Він може бути тупим, пекучим, щемливим, гострим, пароксизмальним або постійним. У деяких хворих біль має пульсуючий характер. Він з’являється при рухах у шийному відділі хребта, посилюється після сну. Інколи біль двобічний, але більш виражений з одного боку. Крім того, можуть відмічатися нудота, запаморочення, шум і дзвін у вухах, відчуття закладеності в голові. Значно виражені вегетативні симптоми.

Невралгія потиличного нерва

Виникає при ураженні великого і малого потиличних нервів і вушного нерва. Великий потиличний нерв є гілкою задньої гілки другого шийного нерва, а малий потиличний нерв і великий вушний нерв виходять із шийного сплетіння. При ураженні потиличних нервів у хворих виникає біль за типом невралгії в зоні іннервації великого і малого потиличних нервів, великого вушного нерва. Можуть відзначати біль в обличчі, зубах внаслідок анастомозів між великим потиличним нервом і трійчастим нервом. Нерідко біль поширюється в надключичну ділянку, шию, лопатку. Факторами, що провокують, можуть бути переохолодження, травми, інтоксикація, різкі рухи в шийному відділі хребта, кашель. У нев­рологічному статусі об’єктивно відмічатиметься рефлекторна напруга шийних м’язів. Іритація в зоні виходу нер­вів. При тяжкому перебігу можуть виникати симптоми випадіння. У зв’язку з анастомозами між потиличними і трійчастими нервами виникатиме біль у ділянці іннервації І гілки трійчастого нерва, ІІІ гілки — в зоні іннервації вушно-скроневого нерва. Це супроводжуватиметься болем у верхній щелепі, зубах, шумом у вусі. Можливі запаморочення.

Синкопальний вертебральний синдром гострого падіння — dropp-attacks (гостра втрата свідомості)

Провісником можуть бути біль в обличчі, головний біль, шум у вухах, зорові розлади. Ця патологія пов’язана з гострим порушенням мозкового кровообігу у вертебробазилярній системі, в стовбурі і ретикулярній формації, що супроводжується різким зниженням тонусу м’язів, судин (постуральний тонус), настає ішемія і втрата свідомості. При повороті голови може виникнути лише короткочасна слабкість у нижніх кінцівках.

Надання невідкладної допомоги

Надання медичної допомоги слід розпочинати з дообстеження (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ультразвукове дослідження), огляду невролога, стоматолога. Вираженість больового синдрому зменшують шляхом введення декскетопрофену 2 мл (50 мг) внутрішньом’язово або внутрішньовенно або кеторолаку 1 мл (40 мг) 3% внутрішньом’язово, десенсибілізуючих препаратів (хлоропірамін 1 мл — 20 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно або дифенгідрамін 1 мл внутрішньовенно / внутрішньом’язово). Призначають курс гіалуронідази (1 мл, розчинений у 1 мл 0,5% розчину прокаїну), масаж шийної і потиличної зони, лікувальну фізкультуру. Теплові процедури небажані. Призначають протинабрякову терапію (дексаметазон 8 мг — 2 мл внутрішньом’язово, торасемід 10 мг внутрішньо). Хворим радять спати на твердому матраці з низькою подушкою.

Можна призначати вітаміни групи В (1 мл 5% розчину), В₁₂ — 500 мкг, по 1 драже 2 рази на добу внутрішньо. Застосовують розчин хлорпромазину 1 мл 2% внутрішньом’язово, габапентин внутрішньо (прегабалін 75 мг).

При синкопальних станах призначають ефедрин 0,4–1 мл 5% розчин підшкірно, епінефрин 1 мл 1% розчин підшкірно, папаверин 2 мл внутрішньом’язово.

При запальних процесах спинного мозку (мієліт, параліч Ландрі) запальні явища поширюються на довгастий мозок, міст, підкіркові ядра, що проявлятимуться порушенням життєво важливих функцій (дихання, кровообігу, ковтання, гострим підвищенням температури тіла, втратою свідомості; може настати смерть).

При порушенні функціонування ВНС, гілки якої іннервують слинні залози, у хворих можуть виникати гіпосалівація в порожнині рота (сухість у роті — ксеростомія) або гіперсалівація. У пацієнтів нападоподібно або протягом кількох годин з’являється багато слини. Напад може тривати декілька хвилин. Напади гіперсалівації стають дов­шими, коли пацієнт протягом кількох годин не приймає їжі.

Для нормалізації ВНС пропонують 0,3 г екстракту беладони, 2 г екстракту валеріани. При гіперсалівації 0,5–1 мл 1% атропіну підшкірно, ін’єкції вітамінів В₁, В₁₂. У хворих слід виключити цукровий діабет, міастенію, захворювання нирок (нефропатія, пієлонефрит).

Враховуючи такий тісний зв’язок шийного відділу хребта, щелепно-лицьового черепа і його структур нейро­стоматологічні синдроми можуть виникати при ураженні ротової порожнини, зубів. Це може бути зумовлено хворобами зубів некаріозного походження, карієсом зубів, пульпітом, періодонтитом, а також хворобами придаточних пазух носа.

До групи некаріозних уражень зубів належать механічні, хімічні ураження, клиноподібні вади, ерозії твердих тканин, патологічна стертість зубів тощо. Вони супроводжуються розладами чутливості і больовими симптомами. Виникаюча гіперестезія зубів передається в систему трійчастого нерва. Хворі відчувають гострий періодичний біль. При огляді стоматологом відмічається зміна зовнішнього вигляду зубів за рахунок вад твердих тканин зуба, першочергово емалі. При клиновидній ваді визначається наявність гладких поверхонь, що сходяться під кутом. Зондування цих ділянок викликає біль. При некрозі емалі виникають білуваті плями, втрата блиску емалі, зуби мають сірий або бурий колір.

Каріозні ураження зубів ділять на 4 стадії: каріозна пляма, поверхневий карієс, середній карієс і глибокий карієс. При другій і четвертій стадіях хворі відчувають біль. Тут також задіяний трійчастий нерв. Гострий біль виникає при глибокому карієсі під дією механічних і хімічних факторів, холодної або гарячої їжі.

Глибокий карієс слід диференціювати з пульпітом, для якого характерний самовільний нападоподібний біль, особливо в нічний час. Пульпа зуба являє собою пухку сполучну тканину, яка заповнює всю порожнину зуба, має багате кровонаповнення і нервовий апарат. Іннервація пульпи представлена кінцевими зубними гілочками альвеолярних гілок трійчастого нерва. При запальних процесах у пульпі виникає іритація по всій системі трійчастого нерва. Больовий синдром є провідним при пульпіті і інколи надто інтенсивним. Окремі форми захворювання характеризуються інтенсивним больовим синдромом і його тривалістю (перебігу). Біль при пульпіті нагадує алгічний синдром при невралгії трійчастого нерва. На початку пульпіту біль може локалізуватися в одному або декількох зубах, а потім поширюватися по всій системі трійчастого нерва (нижня і верхня щелепи). Слід відмітити, що в цьому випадку задіяний і центральний відділ — стовбур головного мозку.

Інколи після видалення зуба (зубів) невралгічний біль зникає на короткий термін, а потім знову виникає уже в іншому зубі. Інколи хворим видаляють по 3–4, 7–9 зубів, що не призводить до зменшення вираженості алгічного синдрому. Вторинні невралгічні зміни в нерві викликають постійний біль, відчуття оніміння, парестезії. Деструктивні зміни в трійчастому нерві зумовлюють серйозні ятрогенні захворювання, які повністю піддаються терапії. Тому при алгічних зубних синдромах необхідна ретельна диференційна діагностика.

Невралгія трійчастого нерва відрізняється від пульпіту наявністю «куркових зон». Від больового синдрому при невритах піднебінних нервів пульпіт відрізняється пароксизмальним болем, реакцією на температуру. При пульпітах верхніх зубів проводять диференційну діагностику з гайморитом, гангліонітом крилопіднебінного вузла, що характеризуються широкою іррадіацією болю (лоб, скроня, потилиця, шия, рука, лопатка), вираженими вегетативними розладами (набряк верхньої повіки, почервоніння обличчя, ринорея, сльозотеча).

Больовий синдром виникає при періодонтиті. Періо­донтит може виникати при запальному процесі в роті, при травмі зуба. При гострому періодонтиті характерне виникнення інтенсивного болю в ділянці одного зуба, що в майбутньому може іррадіювати в сусідні зуби і набувати більш вираженого пульсуючого характеру. Аналогічну больову симптоматику може викликати періодальна реакція при пульпіті в результаті залучення в процес періодонту. Будь-яке порушення відтоку із порожнини зуба різко погіршує стан хворого.

У верхньощелепній ділянці може виникнути біль при гаймориті (при гострій інфекції). З’являється біль нев­ралгічного характеру з іррадіацією в щоку, верхні зуби, скроню. Може розвинутися набряк у підочній зоні на цьому боці. При гаймориті біль може локалізуватися в ділянці горба верхньої щелепи або молярів цього ж боку. Біль і відчуття в зубах можуть виникнути і у фронтальній частині верхньої щелепи з порушенням чутливості. Діагноз підтверджується комп’ютерною томографією, рентгенографічним дослідженням.

Надання допомоги здійснюється лікарями-стоматологами і щелепно-лицьовими хірургами.

Висновок

Знання вищенаведеної патології дасть можливість лікарям цілеспрямовано надавати невідкладну допомогу, проводити диференційно-діагностичні зіставлення.

Список рекомендованої літератури