Одноетапна реконструкція дефектів шкіри спинки носа

Вступ

Шкіра — найбільший орган людини, який, окрім естетичного значення, відіграє основну роль — захист організму від шкідливого впливу зовнішнього середовища [1]. Дія агресивних чинників (механічних, хімічних, термічних, електричних та ін.) спричиняє ушкодження шкіри і в більшості випадків — її дефекти різної глибини та розмірів [2]. У процесі еволюції організм людини виробив механізм загоєння через процеси запалення, утворення грануляційної тканини, епітелізації, формування рубця та його подальшого дозрівання. Однак таке загоєння «вторинним натягом» є довготривалим процесом, часто призводить до незадовільного естетичного та функціонального (контрактури та ін.) результату, особ­ливо при дефектах великих розмірів. Світова медицина від античних часів розробила низку способів лікування пацієнтів із ранами та дефектами шкіри — від простого зашивання до використання різноманітних клаптів [5]. Значні труднощі у виборі тактики лікування виникають при заміщенні дефектів обличчя в цілому і носа зокрема [6]. Використання з цією метою клаптів з чола (індійська методика) та щоки (французький спосіб) мають дотепер широке визнання, однак за своєю суттю є етапними — ніжка, що живить клапоть, повинна бути пересічена 2-м етапом через 4–6 тиж [11]. Обличчя пацієнта до 2-го етапу є дещо спотвореним, що призводить до психоемоційної нестабільності, особливо у жінок.

Мета: визначити показання до одноетапної реконструкції дефектів шкіри спинки носа.

Об’єкт і методи дослідження

У Львівському обласному госпіталі ветеранів війни та репресованих імені Юрія Липи протягом 5 років (2016–2021 рр.) перебували на лікуванні 6 постраждалих з механічними ушкодженнями носа, з них 5 (83,3%) — чоловічої статі віком 24–47 років. Швидкою медичною допомогою доставлено в стаціонар 4 (66,7%) потерпілих, 2 (33,3%) госпіталізовано за направленням лікарів поліклінік. Перша допомога полягала в накладанні асептичної пов’язки та ін’єкції знеболювального засобу.

При огляді загальний стан пацієнтів близький до задовільного, гемодинамічно стабільний. Звертає увагу психоемоційна нестабільність постраждалих. За словами госпіталізованих, травми отримані в побутових умовах (переважно падіння важкого предмета — металевий брусок / дошка з гострими краями). Інших значимих ушкоджень тіла не виявлено за ходом консультацій спеціалістів (нейрохірург, травматолог та ін.).

В умовах перев’язувальної виконано ревізію ран. Після видалення дрібних згустків крові, промивання ран візуально і пальпаторно не виявлено ушкоджень хрящових та кісткових структур (напрям травмувальної сили був тангенціальним). Дефекти шкіри займали нижню частину спинки і кінчик носа — 2 (33,3%), середню частину спинки і праве крило носа — 3 (50,0%) і в одному випадку — верхню його ⅓.

Бажаний естетичний результат потребував реконструкції з етапним закриттям дефектів шкіри клаптями — у 2 (33,3%) пацієнтів (нижня частина спинки і кінчик носа) індійською методикою — ротаційним фронтальним клаптем, у 3 (50,0%) — французькою — зі щоки (середня частина спинки і праве крило носа). В одному випадку (дефект верхньої ⅓ носа) ухвалено рішення провести одноетапне хірургічне втручання — переміщення клаптя з чола з висіченням трикутників (спосіб Barrow).

Усі операції виконано на 3–4-й день перебування у стаціонарі під ендотрахеальним наркозом. Тривалість втручання — 47–118 хв. Післяопераційні ускладнення не виявлені. Пацієнтів виписано зі стаціонару на 2-гу–5-ту добу для продовження лікування в умовах поліклініки.

Результати

Використання методики Barrow є можливим за певних умов: по-перше, відсутність кістково-хрящових ушкоджень, по-друге — дефект шкіри міститься у верхній ⅓ спинки носа, по-третє — ширина дефекту не повинна бути більшою за міжбрівний проміжок. Першочерговим завданням для хірурга є ретельна оцінка довжини ковзного клаптя шкіри чола, необхідної для закриття дефекту після його висічення (рис. 1).

Рисунок 1. Пацієнт Н. Дефект верхньої ⅓ носа

Хибна просторова уява про необхідні розміри трикутників спричинить надмірне їх висічення, що призведе до небажаного натягу на лінію швів чола. Недостатнє висічення зумовить натяг на лінію швів спинки носа. Результатом обох варіантів може стати уповільнене загоєння ран, поява патологічних рубців (гіпертрофічних, келоїдних).

Після висічення трикутників у надбрівних ділянках та спинці носа (рис. 2) приступають до мобілізації клаптя гост­рим шляхом (рис. 3).

Рисунок 2. Пацієнт Н. Висічення трикутників чола та дефекту спинки носа

Рисунок 3. Пацієнт Н. Мобілізація клаптя за Barrow

За ходом відокремлення клаптя від ложа, з одного боку, важливо не пошкодити живлячі судини, з іншого — необхідно досягнути цілковитої зупинки кровотечі (див. рис. 3).

На всі рани накладають вузлові шви (Prolene 3.0). У разі появи натягу на лінію швів доцільно зробити послаблювальний розріз шкіри в основі клаптя (рис. 4).

Рисунок 4. Пацієнт Н. Вшивання клаптя за Barrow

Шви знімали через 7 днів після операції. Рани загоїлися первинним натягом. Операцією досягнуто бажаного естетичного результату.

Обговорення

Травма м’яких тканин носа є значно поширеною в усіх вікових групах населення [2]. Відсутність підшкірно-жирового прошарку робить неможливим зашивання ран у переважній більшості випадків [6]. Порівняно невеликий розмір носа та його розташування вважають факторами, що зумовлюють ушкодження аж до його авульсії [4, 7].

Відсічення носа в древній Індії вважали тяжким покаранням, що призводило до глибоких психологічних розладів [3]. Світова хірургія упродовж сторіч виробила дієві способи реконструкції дефектів усіх структурних складових частин носа — шкіри, хрящів та кісток. На сьогодні основним методом заміщення великих за розмірами дефектів м’яких тканин носа є індійська методика — ротаційного медіанного клаптя чола, крил носа — французька — ротаційного клаптя з щоки [8, 10, 11]. Для реконструкції хрящової частини використовують композитні клапті з чаші вуха.

Наведені хірургічні втручання за своїм характером є етапними — реконструкція і згодом відокремлення клаптя від донорської ділянки. Часовий проміжок між ними може бути довготривалим навіть без появи ускладнень. Цей період зазвичай супроводжує психоемоційний дистрес, що сам по собі потребує застосування психотерапії, медикаментозного лікування та їх поєднання. Тому зрозумілим прагненням пацієнтів із травматичними ураженнями м’яких тканин носа є одномоментна їх хірургічна реконструкція.

Такою методикою можна вважати спосіб Barrow, який за відповідних умов та ретельного виконання дає змогу досягнути не тільки гарного естетичного результату, а й суттєво знизити вартість лікування.

Висновок

Дефект м’яких тканин спинки носа підлягає одноетапній реконструкції за Barrow за умови, що він міститься у верхній її ⅓ та ширина дефекту не є більшою за міжбрівний проміжок.

Інформація про конфлікт інтересів

Конфлікту інтересів немає.

Інформація про фінансування

Автори гарантують, що не отримували жодних винагород у будь-якій формі, здатних вплинути на результати роботи.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 17.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 29.03.2025