Хвороба Лайма: комплексний погляд на проблему

Вступ

Хвороба Лайма (синоніми: іксодовий кліщовий бореліоз, Lyme disease, Лайм-бореліоз) — трансмісивне інфекційне захворювання, що характеризується ураженням шкіри, нервової, серцево-судинної систем та опорно-рухового апарату. Полісистемні ураження ускладнюють клінічну діагностику, за що хвороба Лайма отримала назву «великого імітатора» різних хвороб людини. Схильність до тривалого безсимптомного перебігу та можливість рецидивів роблять проблему хвороби Лайма надзвичайно актуальною.

Враховуючи рівень захворюваності, поширеність, тяжкість клінічного перебігу, хвороба Лайма є однією з найбільш актуальних проблем сучасної інфекційної патології Північної Америки, Азії і багатьох країн Європи, в тому числі й України. В США, де хвороба Лайма становить більше 90% всіх зареєстрованих захворювань, що передаються членистоногими, щороку офіційно реєструють 12–40 тис. випадків захворювання на бореліоз. Хворобу Лайма в Україні віднесено до групи особливо небезпечних інфекційних хвороб. Її офіційну реєстрацію розпочато у 2000 р., з цього часу захворюваність значно підвищилася і має тенденцію до подальшого зростання в лісостепових ландшафтно-географічних зонах, а саме: у Києві, Він­ницькій, Київській, Львівській, Сумській, Тернопільській, Черкаській, Чернігівській та інших областях [3].

За даними Центру громадського здоров’я МОЗ України, за 2019 р. в Україні зареєстровано 4482 випадки хвороби Лайма. Зокрема, 833 випадки зафіксували у жителів сільської місцевості, а 492 — у дітей віком до 17 років. Динаміка зростання захворюваності на хворобу Лайма з 2000 р., коли вперше офіційно зареєстрували випадок інфікування в Україні, значно підвищилася: із 0,12 випадку на 100 тис. населення у 2000 р. до 13,25 випадку у 2024 р. Отже, зафіксований найвищий рівень захворюваності за весь період спостережень, що перевищує попередній пік у 2018 р. (12,78 на 100 тис. населення). Слід відмітити, що у 2020–2021 рр. епідемічна ситуація з хворобою Лайма покращилася. Причиною цього називають протиепідемічні заходи на тлі епідемії COVID-19, коли в рази зменшився контакт людей з іксодовими кліщами. Однак вже у 2022 р. зареєстрували 3875 випадків захворювання, у 2023 р. — 4911 випадків, а у 2024 р. — 5431 випадок. Тенденція до збільшення числа випадків відзначається і у 2025 р. [4].

Різноманітні клінічні прояви хвороби Лайма (еритема Афцеліуса, кліщова кільцеподібна еритема, акродерматит, хронічний атрофічний акродерматит, лімфаденоз шкіри, серозний менінгіт, радикулоневрит, лімфоцитарний менінгорадикулоневрит Баннварта, хронічний артрит та ін.) відомі вже більше 100 років. У 1883 р. A. Buchwald вперше описав захворювання під назвою «хронічний атрофічний акродерматит» [1]. Найбільшу кількість захворювань реєструють у весняно-осінній період (з травня по жовтень), що пов’язано з більшим перебуванням на відкритому повітрі та сезонною активністю кліщів.

Переносники борелій — кліщі роду Ixodes. Збудниками захворювання є декілька видів патогенних для людини мікроорганізмів — борелій: В. burgdorferi, В. garinii, В. afzelii. B. burgdorferi частіше відмічається в Західній півкулі, а B. afzelii і B. garinii, поряд з B. burgdorferi, можна знайти в Європі та Азії. B. burgdorferi часто викликає симптоми артриту, тоді як B. afzelii та B. garinii частіше викликають шкірні та неврологічні прояви [5].

Природні хазяї борелій у природі — тварини (практично всі ссавці) і птахи. Вони є годувальниками іксодових кліщів — переносників борелій. У природних вогнищах циркуляція збудника відбувається таким чином: кліщі — дикі тварини, птахи — кліщі. Часто до епідеміологічного ланцюжка залучаються домашні тварини. Не виключена можливість наявності й інших переносників борелій, наприклад, ґедзів.

Перші клінічні прояви хвороби Лайма описані в Європі наприкінці XIX cт. Відомо, що борелії можуть зберігатися в організмі людини більше 10 років. Можливими причинами тривалої персистенції збудника, відхилення від імунної відповіді і переходу в хронічну форму можуть бути антигенна гетерогенність борелій, здатність до змін антигенної структури в ході інфекційного процесу, гальмування комплементзалежного фагоцитозу, трансформація борелій у L-форми й утворення цист [2].

Інфікування людини бореліями відбувається переважно в результаті присмоктування кліща (рис. 1). Присмоктування кліща нерідко залишається непоміченим, оскільки до складу слини входить анестезувальна, судинозвужувальна та антикоагулянтна речовина. Свербіж на місці присмоктування кліща виникає через 6–12 год і пізніше. Процес насичення самок може тривати 6–8 днів. Кліщ присмоктується в місцях тонкої шкіри та в ділянках з рясним кровопостачанням, в більшості випадків це шкіра волосистої частини потилиці, шия, ділянка пупка, промежини, під лопатками і по ходу хребта, пахова ділянка. Можливим шляхом передачі збудника від тварини до людини може бути аліментарний механізм при вживанні в їжу термічно необроблених молочних продуктів. В якості джерела інфекції людина відіграє незначну роль та є «глухим кутом» у ланцюзі переносу борелій і безпечною для оточуючих.

Сезонність (весняно-осінній період): травень–червень, вересень–жовтень, період найвищої активності іксодових кліщів. Лише 30% хворих можуть пригадати епізод укусу кліща.

Перебіг хвороби Лайма починається з інкубаційного періоду, який становить 1–30 днів. Характер імунної відповіді зумовлює різноманітні клініко-патогенетичні варіанти хвороби Лайма. Виділяють такі клінічні варіанти перебігу хвороби Лайма: рання локалізована стадія; рання дисемінована стадія; пізня хронічна стадія (табл. 1).

Таблиця 1. Клініко-патогенетична класифікація системного Лайм-бореліозу

За МКХ-10:

• A69.2 Хвороба Лайма. Хронічна мігруюча еритема, спричинена Borrelia burgdorferi;
• A69.8 Інші уточнені спірохетозні інфекції;
• A69.9 Спірохетозна інфекція, неуточнена​.

Рання локалізована стадія хвороби Лайма (мігруюча еритема) виникає через 1–30 днів (в середньому через 7 днів) після укусу кліща та характеризується типовим ураженням шкіри у вигляді ізольованої мігруючої еритеми в місці інокуляції збудника (найчастіше пахова, пахвинна та підколінна ділянки). У близько ⅓ випадків еритема не розвивається, що значно ускладнює своєчасну діагностику та лікування.

На місці укусу кліща виникає червона папула з чіткими краями. Згодом зона гіперемії розширюється (мігрує), а центр — блідніє (рис. 2). У деяких випадках мігруюча еритема може являти собою суцільне однорідне червоне тло. Загальний стан хворого порушується рідко. Мігруюча еритема шкіри, як правило, супроводжується свербежем, локальною болючістю, регіонарною лімфаденопатією та інтоксикацією різного ступеня тяжкості. У переважній більшості за формою мігруюча еритема овальна або кругла.

Без лікування мігруюча еритема зберігається близько 2–3 тиж. У ⅓ осіб захворювання самостійно завершується на цьому етапі, а у ⅔ випадків — переходить у ранню дисе­міновану стадію. Також слід враховувати, що у 50% пацієнтів може розвиватися постзапальна гіперпігментація («тінь еритеми»), яка з часом теж зникає.

Атипова форма мігруючої еритеми характеризується ціанотичним відтінком без просвітлення в центрі, відсутністю периферичного росту, незначним набряком і ущільненням шкіри, на фоні еритеми можуть з’являтися папули, везикули, розмір невеликий 2–4 см, також характерний повільний ріст.

Рання дисемінована стадія хвороби Лайма виникає через декілька днів після завершення ранньої локалізованої стадії захворювання. Для неї характерні гематогенне розповсюдження збудника та генералізація інфекційного процесу. На фоні генералізації процесу можлива поява нових плям (зазвичай менших розмірів, ніж первинна мігруюча еритема) на різних ділянках тіла, множинних мігруючих еритем. Нерідко виникає короткочасний розеольозний, папульозний або уртикарний висип.

Для цієї стадії характерне гостре ураження:

• нервової системи (нейробореліоз) — запаморочення, краніальні нейропатії, зокрема параліч Белла, менінгізм, менінгіт);
• опорно-рухової системи (Лайм-артрит) — мігруюча артралгія, міалгія;
• серцево-судинної системи (Лайм-кардит) — атріовентрикулярні блокади;
• органа зору (кон’юнктивіт, кератит, ірит).

У ранній дисемінованій стадії хворі відзначають появу лихоманки та нездужання.

Лімфоцитома є рідкіснішою (менше 10%) формою шкірного бореліозу, що з’являється пізніше, ніж мігруюча еритема, у вигляді м’якого безболісного синюшно-червоного набряку. Виникає через 3–10 тиж після укусу кліща, триває кілька тижнів та є результатом гематогенного розповсюдження збудника. Вона може з’явитися в місці укусу кліща або біля нього (в такому випадку її класифікують як дисеміновану інфекцію) у м’яких тканинах, таких як мочка вуха, сосок або мошонка (рис. 3). Лімфоцитома відзначається частіше у дітей, ніж у дорослих. Антитіла до борелій у сироватці крові виявляють майже в кожному випадку. У незрозумілих випадках потрібне гістологічне дослідження. Лімфоцитома дуже рідко зникає без лікування.

Пізня або хронічна стадія хвороби Лайма виникає через місяці або й роки після зараження, характеризується неврологічними та ревматологічними проявами з переважним ураженням однієї системи (кістково-м’язової — у вигляді артриту, нервової — у вигляді нейробореліозу, шкіри — у вигляді хронічного атрофічного акродерматиту та ін.). Клінічні прояви хронічної хвороби Лайма зумовлені розвитком аутоімунних реакцій, а не гематогенного поширення збудника (рис. 4). У більшості пацієнтів із хронічною хворобою Лайма не виявляли мігруючої еритеми в анамнезі, тож вони не були вчасно обстежені та не отримували специфічного лікування.

Діагностика хвороби Лайма

Основний принцип — поєднання клінічної, епідеміологічної та лабораторної діагностики.

Абсолютні вимоги при діагностиці бореліозу — знан­ня про те, що пацієнт перебував у місцевості, де можливий укус кліща, клінічні симптоми, що співпадають з хворобою Лайма, серологічні висновки. Єдиним винятком із цього правила є мігруюча еритема. Її слід діагностувати і лікувати без попереднього виконання лабораторних аналізів. Також це стосується множинних уражень.

Серологічні обстеження є найбільш важливим діагностичним інструментом у визначенні дисемінованої або пізньої хвороби Лайма. Головним лабораторним аналізом є визначення специфічних антитіл до одного чи кількох антигенів борелії. IgM починають утворюватися на 2–4-му тижні захворювання. Специфічні IgM визначають у 70–90% хворих в І стадії, 30–80% — ІІ стадії і 5–48% — ІІІ стадії. Наявність IgM, як правило, свідчить про гостру фазу захворювання, але в деяких випадках їх можуть визначати протягом 1–2 років. Пік синтезу IgG припадає на 6–7-й тиждень захворювання і відповідає дисемінованій або пізній стадії захворювання. Наявність ІgG при ранній стадії захворювання за відсутності IgM та клінічних проявів хвороби може вказувати на попередній контакт з бореліями. Специфічні ІgG визначаються у хворих у ранній локалізованій стадії — в 50–70% випадків, при дисемінованій стадії — у 65–100%, в пізній стадії — до 100%.

Для діагностики мігруючої еритеми не потрібні жодні лабораторні аналізи, а всіх пацієнтів із шкірним висипом у ділянці укусу кліща, який поширюється і перевищує 5 см у діаметрі через 1 тиж після укусу, слід негайно лікувати. Це також стосується і множинних уражень (табл. 2).

Таблиця 2. Лабораторно-інструментальна діагностика хвороби Лайма

Пацієнтів, у яких шкірний висип у місці укусу розвивається пізніше, також слід лікувати. Лімфоцитома в місці укусу кліща є діагностичною ознакою первинного бореліозу і потребує негайного лікування. Для диференційної діагностики може знадобитися гістологічне дослідження, ПЛР і аналіз на антитіла [1, 3].

Сучасні діагностичні методи хвороби Лайма:

1. Молекулярні методи (ПЛР/qPCR). ПЛР дозволяє виявляти ДНК Borrelia у крові, сироватці крові, аналізі ліквору або синовіальній рідині. Має високу специфічність, але чутливість варіює в межах 30–80% залежно від досліджуваного матеріалу та стадії хвороби. qPCR на синовіальній рідині особливо корисна за наявності артриту. Проте негативний результат не виключає інфекції: величезне значення мають якість і термін забору зразка [8].

2. Сучасні серологічні методи: ELISA, імуно-блот (Western blot). Загальноприйнята «двоетапна схема» передбачає комбінацію ELISA → Western blot. CDC рекомендує встановити діагноз лише після позитивного або двозначного ELISA з підтвердженням Western blot. Чутливість у ранніх стадіях — невисока, але підвищується на пізніх стадіях хвороби.

Різні ELISA-системи (EUROIMMUN, Diasorin CLIA, ZEUS ELISA) демонструють значні розбіжності в результатах, що підкреслює необхідність уніфікації методик [9].

3. С6-пептидний ELISA (моно- або модифікована дво­етапна схема). Серія досліджень показала, що С6-пептидна ELISA має вищу чутливість на ранніх стадіях (66–75% проти ~35%) при порівнянні з класичною двоетапною схемою, при цьому специфічність >98% [10].

4. Швидкі тести «на місці надання допомоги» (point-of‑care — POC) — C6 та імунофлуоресцентні системи). ReaScan+ С6 IgG POC показав чутливість ~97% і специфічність 96–100% для нейробореліозу при аналізі сироватки крові чи ліквору [11]. Quidel Sofia 2 Fluorescent Immunoassay дозволяє розмежовувати IgM/IgG за 3–15 хв без потреби в холодильному зберіганні реагентів — корисна в швидкій амбулаторній діагностиці.

5. Інноваційні методи, які знаходяться в розробці або на стадії клінічних випробувань.

LAMP (isothermal amplification) — перспективна для POC, збільшується застосування в дослідницьких центрах.

iPCR (імуноПЛР) на C6-пептиді: мультиплікація сигналу → підвищена чутливість на ранніх стадіях (75% проти 58% звичайного С6 ELISA), метаболомні панелі (44 біомаркери): чутливість 88%, вища ніж класична схема (43–48%).

Також на етапі дослідження знаходяться аптамерні біосенсори, які забезпечують пряме виявлення антигенів Borrelia. Їх потенційні переваги — висока чутливість, специфічність, портативність і можливість ефективного використання вже на ранніх стадіях хвороби [12].

Лікування хвороби Лайма

Етіотропне лікування пацієнтів із хворобою Лайма полягає в застосуванні антибіотиків, вибір яких залежить від стадії захворювання та клінічних проявів, які превалюють.

Для лікування дорослих (крім вагітних, жінок у період годування грудьми) та дітей віком старше 12 років рекомендується застосувати антибіотики 1-ї лінії (доксициклін, амоксицилін або цефуроксиму аксетил). Антибіотики, рекомендовані до застосування у дітей віком молодше 12 років, включають амоксицилін і цефуроксиму аксетил. Рекомендована тривалість лікування становить 14 днів (діапазон: 10–21 день для доксицикліну і 14–21 день для амоксициліну та цефуроксиму аксетилу). Зменшення вираженості мігруючої еритеми відзначається вже через кілька днів від початку лікування (табл. 3).

Таблиця 3. Сучасна терапія лікування хвороби Лайма у дорослих та дітей віком старше 12 років

Якщо застосування антибіотиків 1-ї лінії протипоказане, як альтернативу використовують макроліди (азитроміцин 500 мг 1 раз на добу для дорослих, 10 мг/кг маси тіла 1 раз на добу для дітей), еритроміцин (500 мг 4 рази на добу для дорослих, 30–50 мг/кг/добу за 4 прийоми для дітей), кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу для дорослих, 15 мг/кг/добу у 2 прийоми для дітей) протягом 14–21 дня.

Оцінка реакції на лікування потребує терпіння як пацієнта, так і лікаря. Головним критерієм є кінцевий клінічний статус, який часто можна побачити лише через 2–3 міс після закінчення лікування [1–3].

Зниження концентрації IgG антитіл до рівня, що не перевищує половини вихідної концентрації, свідчить про успішне лікування, але це може тривати до 6 міс і відбудеться лише у 50% випадків.

У частини пацієнтів, 10–20% за даними американських дослідників [6], після проведення повного курсу антибактеріальної терапії при хворобі Лайма відзначають збереження симптомів, таких як підвищена втомлюваність, головний біль, когнітивні порушення («туман у голові»), біль у м’язах та суглобах, розлади сну, тривожність або депресія. Цей стан отримав назву пост-лайм-синдром (ПЛС), для якого характерні наявність хронічних симптомів у пацієнтів, у яких лабораторно підтверджено хворобу Лайма і які отримали адекватне лікування антибіотиками, але продовжують відмічати скарги.

Згідно з критеріями, запропонованими Infectious Diseases Society of America (IDSA), для діагностики ПЛС необхідні:

• документована історія хвороби Лайма, що відповідає клінічним і лабораторним критеріям;
• завершення рекомендованого курсу антибіотикотерапії;
• збереження симптомів протягом як мінімум 6 міс після лікування;
• відсутність лабораторних доказів активної інфекції Borrelia burgdorferi.

Деякі лікарі та асоціації пацієнтів, включаючи International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), стверджують, що ПЛС є результатом хронічної інфекції Borrelia, яка не була повністю усунена антибіотиками. Вони виступають за тривалі курси антибіотикотерапії. Однак IDSA, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) і більшість наукових організацій вважають, що доказів персистуючої інфекції немає, і тривале застосування антибіотиків неефективне і навіть небезпечне (ризик розвитку побічних ефектів, резистентності бактерій). Метааналізи клінічних досліджень підтверджують, що тривала антибіотикотерапія не покращує результатів у пацієнтів з ПЛС [7].

Більшість клінічних настанов (IDSA, ESCMID, NICE) наголошують на симптоматичному підході до лікування, включаючи:

• когнітивну та фізичну реабілітацію,
• психоемоційну підтримку,
• контроль хронічного болю.

Необхідно зауважити, що кліщі можуть переносити не тільки Borrelia, але й інші патогени (наприклад Anaplasma, Babesia), які можуть викликати схожі симптоми. Неадекватне лікування коінфекцій може імітувати симптоми ПЛС.

У багатьох місцях проведено дослідження з використанням вакцин проти B. burgdorferi. Поки що розробка практичної вакцини не була успішною. Перша вакцина LYMErix (SmithKline Beecham, 1998) відкликана з ринку у 2002 р. через низький попит, громадське занепокоєння щодо побічних ефектів (випадки аутоімунного артриту) та відсутність підтримки CDC, незважаючи на ефективність.

Проте останніми роками відбулося значне просування в цьому напрямку.

Найперспективнішим кандидатом є вакцина VLA15, що спільно розробляється компаніями Valneva SE (Франція) та Pfizer (США). Ця вакцина є полівалентною білковою субодиничною вакциною, спрямованою на зовнішній поверхневий білок A (OspA) кількох підтипів B. burgdorferi, які циркулюють в Європі та Північній Америці.

Протягом 2022–2024 рр. проведена III фаза випробування VALOR за участю понад 6 тис. добровольців з ендемічних регіонів у США, Канаді та Німеччині.

Дослідники повідомили про успішні проміжні результати III фази: сероконверсія >95% до всіх підтипів OspA, хороша переносимість, низький рівень побічних ефектів. Подання на реєстрацію вакцини в США та ЄС очікується у 2025–2026 рр.

Особливості: схема вакцинації включатиме 3 дози первинної імунізації та 1 бустерну дозу через рік. Очікується, що нова вакцина врахує недоліки попередніх розробок, зокрема різну епідеміологію збудників у Європі та Північній Америці, що зробить її універсальною [13].

Висновок

Хвороба Лайма — серйозне захворювання, яке можна попередити. Дотримання простих профілактичних заходів та своєчасне звернення до лікаря при підозрі на інфекцію допоможуть уникнути ускладнень.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 27.06.2025
Прийнято до друку/Accepted: 04.07.2025