Вступ
Протягом багатьох десятиліть головною метою хірургічного лікування раку прямої кишки (РПК) було збільшення тривалості життя пацієнтів із злоякісними новоутвореннями, не приділивши належної уваги якості життя. На сьогодні основними критеріями лікування пацієнтів з РПК є мінімізація ризику місцевого рецидиву, збереження природного ходу кишечнику та сфінктерного апарату прямої кишки (ПК), оптимізація його функцій та збереження якості життя.
Наразі особливого актуального значення набуває проблема хірургічної реабілітації пацієнтів, оперованих з приводу раку дистального відділу ПК [1, 2].
Низька передня резекція прямої кишки (НПРПК) є стандартним хірургічним методом лікування дистального РПК. Однак після цього оперативного втручання часто виникають функціональні розлади, відомі як синдром низької передньої резекції (СНПР, в англомовній літературі — LARS), який проявляється практично у всіх пацієнтів [3]. За даними T.Y. Chen та співавторів, у 46% пацієнтів симптоми можуть зберігатися протягом 14,6 року [4]. СНПР являє собою групу функціональних розладів кишечнику, для якої характерні непередбачувальна та варіабельна робота кишечнику, зміна консистенції стулу, часта болюча дефекація, імперативні позиви та нетримання кишкового вмісту. Однією з головних причин погіршення якості життя пацієнтів є фекальна інконтиненція, тяжкість якої може варіювати від неконтрольованого нетримання газів до повної непередбачуваної евакуації кишкового вмісту [5].
Основними факторами розвитку СНПР є втрата ампули ПК із порушенням її резервуарної функції та пошкодження вегетативних нервів з порушенням ректоанального інгібіторного рефлексу [6, 7].
Одним зі способів покращення функціональних результатів є формування різних типів резервуарів, застосування яких дозволяє знизити частоту дефекації за добу, покращити функцію тримання та підвищити якість життя пацієнта після втрати ампули ПК [8].
У 1986 р. F. Lasorthes та R. Parc опублікували перші роботи з формування тазового товстокишкового резервуара у формі латинської букви J із товстої кишки на основі прототипу тонкокишкового резервуара [9].
Впровадження J-подібного резервуара із товстої кишки дало змогу знизити інтенсивність СНПР [9], але при оцінці відділених результатів у пацієнтів виникали проблеми із евакуацією кишкового вмісту внаслідок надмірного розтягнення стінок резервуара та збільшення його ємності [10], що потребує додаткових очисних процедур.
У 1999 р., враховуючи недоліки вищевказаного резервуара, К. Z`Graggen сформував резервуар шляхом поздовжнього розсічення, а потім поперечного зшивання безперервним швом. Операція закінчується формуванням анастомозу «кінець у кінець» ручним або апаратним швом. Одними із переваг такого резервуара є простота у формуванні, використання у пацієнтів із ожирінням та короткою брижею ободової кишки [11].
На сьогодні суттєвого прогресу в лікуванні СНПР ще не досягнуто, тому спроби хірургічної корекції СНПР продовжуються.
Мета: порівняти функціональні результати після НПРПК із формуванням резервуара та без нього, провести оцінку частоти СНПР, континенції та якості життя.
Об’єкт і методи дослідження
У ретроспективне рандомізоване контрольоване дослідження включено 40 пацієнтів, яким виконана низька передня резекція з формуванням поперекового 2-складчастого резервуара за методикою клініки (І група), та 40 пацієнтів (ІІ група) з формуванням анастомозу «кінець у кінець» з локалізацією пухлини в дистальному відділі прямої кишки І–ІІІ стадії. Пацієнти були зіставними в обох групах за віком, статтю, індексом маси тіла та онкологічним стадіюванням.
НПРПК виконана в обох групах з приводу дистального РПК з формуванням превентивної колостоми. Відновлення безперервності кишечнику проводили через 2–4 міс після оперативного втручання. У І групі з метою корекції СНПР оперативне втручання НПРПК доповнювали формуванням поперекового 2-складчастого резервуара за методикою клініки (патент на винахід № 118427 від 10.01.2019 р.). В основі такого формування є повздовжнє розсічення серозної оболонки товстої кишки без розкриття просвіту та формування безперервним швом 2 поперечних складок товстої кишки, відступивши від зони анастомозу 3–4 см. Відстань анастомозу від краю анального каналу в І групі становила 4,4±0,6 см, в ІІ групі — 4,2±0,7 см (p=0,27), що дозволило коректно оцінювати функціональні результати.
Результати та їх обговорення
Функціональні результати хірургічного лікування вивчені за допомогою опитувальників.
Шкала LARS Score (Low Anterior Resection Syndrome Score) — валідований опитувальник, розроблений та запропонований у 2012 р. K.J. Emmertsen, S. Laurberg для данської популяції з метою оцінки функції кишечнику після сфінктерозберігаючих операцій при РПК [13]. Оцінка градації може варіювати в межах 0–42 бали, де 0–20 балів — немає проявів СНПР, 21–29 балів — помірно-виражений СНПР, 30–42 бали — виражений СНПР.
При порівнянні ступеня проявів СНПР за опитувальником терміном 3–12 міс після реконструктивної операції отримані наступні результати (табл. 1). У пацієнтів І групи отримано кращі результати порівняно з ІІ групою, зокрема число дефекацій (в середньому в 3,2 раза) було меншим, ніж у контрольній групі. Через 12 міс після реконструктивної операції середня частота стулу становила в І групі — 2, порівняно з ІІ групою — 2,8 раза, що відображено на рис. 1.
Таблиця 1. Показники опитувальника LARS
| Термін після реконструктивної операції | Бали за шкалою LARS | ||
|---|---|---|---|
| І група (n=40) | ІІ група (n=40) | p | |
| 3 міс | 23 (10–33) | 29 (23–37) | 0,002 |
| 6 міс | 21 (8–22) | 24 (9–23) | 0,353 |
| 12 міс | 10 (0–18) | 19 (0–19) | 0,700 |
Клівлендська шкала нетримання (Cleveland Clinic Continence Score-Wexner score). Оцінка результатів проводиться за сумою балів (0 балів — повне тримання, 20 балів — повне анальне нетримання). За результатами функціональної оцінки тримання калу та газів отримані результати, які відображені в табл. 2.
Таблиця 2. Показники шкали Wexner, бали
| Групи | Термін спостереження | |||
|---|---|---|---|---|
| 3 міс | 6 міс | 12 міс | 24 міс | |
| Основна група | 11,7 | 10,2 | 7,3 | 6,2 |
| Контрольна група | 12,1 | 11,1 | 8,4 | 7,3 |
| p (основна / контрольна групи) | 0,432 | 0,042* | 0,002* | 0,001* |
За даними опитувальника, у 48% пацієнтів не виявлено суттєвих порушень функцій сфінктерного апарату прямої кишки. У 42% пацієнтів відмічено явища нетримання твердого калу та неспроможність контролювати утримання калових мас протягом року.
Протягом 1-го року в обох групах відзначали поступове покращення функції тримання сфінктерного апарату прямої кишки, але більш задовільні результати зафіксовані в І групі, що відображено на рис. 2.
Оцінка якості життя за опитувальником Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL). Опитувальник FIQL оцінює вплив фекального нетримання на якість життя пацієнта. Оцінку проводять у балах (1–4 або 1–5 балів), вищі бали означають кращу якість життя [13] (табл. 3).
Таблиця 3. Якість життя хворих за опитуванням через 6 та 12 міс після реконструктивної операції, бали
| Показники FIQL | Основна група | Контрольна група | р | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 міс | 12 міс | 6 міс | 12 міс | 6 міс | 12 міс | |
| Спосіб життя | 2,8 (0,6) | 3,1 (0,5) | 2,5 (0,6) | 2,6 (0,7) | 0,028 | 0,004 |
| Переживання стресу | 2,5 (0,6) | 2,7 (0,6) | 2,8 (0,7) | 2,9 (0,7) | 0,043 | 0,174 |
| Депресія / самооцінка | 3,0 (0,6) | 3,1 (0,5) | 2,5 (0,5) | 2,6 (0,6) | 0,001 | 0,001 |
| Сором’язливість | 3,2 (0,5) | 3,4 (0,6) | 2,8 (0,6) | 2,9 (0,6) | 0,002 | 0,004 |
На основі отриманих результатів відмічено (3–12 міс) покращення якості життя в обох групах з більш вираженою динамікою в І групі, зокрема, період адаптації до нового статусу минає швидше, хворі менш вразливі до депресії та психологічно більш стабільні (рис. 3, 4).
Висновки
Соціальна реабілітація після хірургічного лікування РПК у варіанті низької передньої резекції із формуванням резервуара відбувається швидше, ніж у пацієнтів без нього, що підтверджується результатами оцінки за шкалами LARS, Wexner, FIQL.
Формування резервуара слід розглядати як ефективну профілактику СНПР у широкого спектра хворих на дистальний РПК.
Список використаної літератури
|
Інформація про авторів:
Сорокін Богдан Вікторович — доктор медичних наук, професор кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected]. orcid.org/0000-0003-0511-7550 Злобенець Сергій Олександрович — аспірант кафедри онкології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, Київ, Україна. E-mail: [email protected]. orcid.org/00009-0009-7762-0041 |
Information about the authors:
Sorokin Bogdan V. — Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department Oncology of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. E-mail: [email protected]. orcid.org/0000-0003-0511-7550 Zlobenets Sergiy. O. — postgraduate student of the Department of Oncology of the Shupyk National Healthcare University of Ukraine, Kyiv, Ukraine. E-mail: [email protected]. orcid.org/00009-0009-7762-0041 |
Надійшла до редакції/Received: 12.07.2025
Прийнято до друку/Accepted: 24.07.2025
