Особливості клінічного маршруту пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності та посттравматичним стресовим розладом: міждисциплінарний підхід

Вступ

Підхід до лікування та профілактики звичного невиношування вагітності (ЗНВ) залишається недостатньо визначеним, оскільки ЗНВ є досить складним та багатоаспектним станом. Чинники, що можуть спровокувати повторювані репродуктивні втрати, в кожному окремому випадку мають розглядатися лікарем об’єктивно та неупереджено. Втім, останнім часом у світі, й зокрема в Україні, значною мірою зросла увага до психологічного чинника в розвитку невиношування вагітності. У контексті повномасштабної війни все більшої ваги набуває посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), роль якого в розвитку ЗНВ все ще потребує детальної дослідницької уваги.

Проблема ще й в тому, що повторні репродуктивні втрати доволі часто недооцінюються лікарями-гінекологами. Увага клініцистів зазвичай зосереджена здебільшого на фізичному відновленні пацієнтки; викидень розглядається як рутинне й легко контрольоване ускладнення ранньої вагітності — «природний спосіб» організму позбутися нежиттєздатної або аномальної вагітності [1]. Різночитання у визначенні ЗНВ за кількістю послідовних втрат вагітності також зумовлює й різні підходи до профілактики та лікування означених станів. Слід відзначити, що значна варіабельність практики відображена в настановах професійних організацій, які часто містять різні, а іноді й суперечливі рекомендації. Остання настанова UK National Institute for Health and Care Excellence щодо лікування невиношування та позаматкової вагітності містить 93 рекомендації, а настанова ESHRE щодо повторного невиношування вагітності — 77 подібних рекомендацій. Попри велику кількість настанов, клінічна практика часто є непослідовною і погано організованою [2–6].

Оскільки ПТСР є складним психоемоційним порушенням, його вплив на організм жінки не слід недооцінювати. Раніше ми вже звертали увагу на зміни в імунному гомео­стазі у жінок із ЗНВ, що зазнали ПТСР, та взаємозв’язок між психоемоційним статусом та імунною системою, на роль хронічного стресу в патогенезі виникнення аутоімунних порушень як причини ЗНВ [7]. Так, наявність стійкого травматичного досвіду може знижувати ефективність звичних протоколів лікування та профілактики ЗНВ, що й зумовлює необхідність розробки індивідуалізованого клінічного маршруту пацієнтки з урахуванням міждисциплінарного підходу та психологічного супроводу.

Об’єкт і методи дослідження

Об’єкт дослідження: особливості ведення жінок репродуктивного віку (20–40 років) із ЗНВ та ПТСР.

Предмет дослідження: елементи, модель побудови та специфіка створення клінічного маршруту пацієнтки (з акцентом на міждисциплінарний підхід та психологічний супровід) із ЗНВ та ПТСР; дотримання маршруту та його вплив на перебіг й результати вагітності.

Дослідження проведено на клінічній базі кафедри акушерства, гінекології і репродуктології Національного університету охорони здоров’ України імені П.Л. Шупика в КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини» протягом 2022–2025 рр. Залучено 150 пацієнток, які підписали добровільну інформовану згоду на участь у дослідженні. Сформовано три групи: основна (І) — жінки зі ЗНВ та ПТСР, серед яких: а) ті, хто планує вагітність; б) вагітні (до 10 тиж); група порівняння (ІІ) — жінки із ЗНВ без ПТСР; контрольна (ІІІ) — жінки з ПТСР, які мали успішну вагітність раніше та планують наступну.

Застосовано наступні методи: клінічне інтерв’ювання та збір гінекологічного анамнезу; попереднє психодіагностичне анкетування (шкала Бека, шкала самооцінки ПТСР — клінічна версія (PTSD Checklist — Civilian Version — PCL-C)), інструментальні, лабораторні, статистичні (кількісний та якісний аналіз); анкетування щодо оцінки способу життя; організаційно-аналітичний метод (для побудови індивідуалізованого клінічного маршруту з урахуванням міждисциплінарного підходу та психологічного супроводу).

Дослідження проведено з дотриманням норм Гельсінської декларації, принципів біоетики, законодавчих норм та вимог щодо проведення клінічних / біомедичних досліджень.

Результати та їх обговорення

Результати збору анамнезу життя, психодіагностичного анкетування та анкетування щодо способу життя й наявності шкідливих звичок представлено в табл. 1.

Таблиця 1. Основні показники пацієнток, за даними анкетувань та збору анамнезу (n=150)

Для визначення ступеня впливу тривалого психоемоційного стресу й попереднього травматичного досвіду на ймовірний розвиток ЗНВ створено і впроваджено модель індивідуалізованого клінічного маршруту для учасниць дослідження (рис. 1). Запропонована модель побудована на основі аналітичного огляду джерел (настанов, систематичних оглядів, лонгітюдних досліджень) [3, 4, 5, 6, 8].

Рисунок 1. Покрокова схема клінічного маршруту пацієнтки

Першим кроком запропонованого маршруту є первинна консультація лікаря-гінеколога. Під час цієї консультації пацієнткам пропонували заповнення опитувальника PCL-C та опитувальника / шкали Бека для подальшої оцінки рівня депресії, стресової напруги та травматичного досвіду. Також лікарем зібраний детальний анамнез, оцінено історії попередніх репродуктивних втрат. Результати первинного психодіагностичного скринінгу передані лікарю-психологу КНП «Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини». Ним опрацьовано анкетування та встановлено вираженість депресії в балах для всіх учасниць дослідження та рівень стресового навантаження відповідно до PCL-C. Узагальнені показники представлено на рис. 2. Слід відзначити, що на збереження депресивних симптомів, накопичення травматичного досвіду у жінок, які не мають дітей, вже звертали увагу F. deMontigny та співавтори (2017): «депресивні симптоми і симптоми перинатального горя можуть зберігатися протягом тривалого часу після втрати, до 3 років після викидня». Також авторський колектив відзначає, що «якість медичних послуг для жінок, які пережили викидень, може безпосередньо впливати на їхнє психічне здоров’я в наступні місяці і навіть роки» [9]. Таким чином, необхідними є не лише раннє втручання, якщо йдеться про ЗНВ, але й підхід, що сприятиме подоланню травматичного досвіду і враховуватиме індивідуальні особ­ливості кожної пацієнтки. Оскільки діагноз ПТСР має право встановлювати лікар-психіатр [10], важливим кроком клінічного маршруту стало скерування пацієнток, що отримали високі бали за попереднім скринінгом, на додаткову консультацію для верифікації діагнозу (проведення клінічного інтерв’ю CAPS-5).

Рисунок 2. Порівняння показників шкали Бека та PCL-C за групами

Наступний етап — консультація лікаря-дослідника, на якій остаточно розподілено пацієнток за групами відповідно до наявності / відсутності ПТСР [11] (за даними, отриманими від психіатра). Одразу ж лікарем призначено додаткові лабораторні обстеження (комплексне імунологічне дослідження (Т-лімфоцити (СD3+), T-хелпери (CD3+CD4+), Т-цитотоксичні лімфоцити (CD3+CD8+), В-лімфоцити (CD19+5+), NK-клітини (CD3-СD16/CD56+)); визначення маркерів для діагностики антифосфоліпідного синдрому (антитіла до В2-глікопротеїну IgG, антитіла до кардіоліпіну (АКА IgG і IgМ), вовчаковий антикоагулянт у сироватці периферичної крові; визначення рівня тиреотропного гормону, антитіла до тиреопероксидази, Т3 вільний, Т4 вільний; на 2–3-й день менструального циклу — естрадіол, лютеїнізуючий гормон, фолікулостимулюючий гормон, пролактин; на 21-й день менструального циклу — прогестерон; додатково феритин, залізо та глюкоза, глікозильований гемоглобін, С-реактивний білок, 25-гідроксивітамін D). Лікарем-дослідником проведено ультразвукове дослідження органів малого таза за стандартною методикою із застосовуванням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків. Проведено гінекологічне бімануальне обстеження та огляд шийки матки в дзеркалах, що дозволило виявити можливі патологічні зміни зовнішніх та внутрішніх статевих органів; взято мазки на флору з метою виявлення запального процесу та оцінки стану мікрофлори; мазки на інфекції, що передаються статевим шляхом (методом полімеразної ланцюгової реакції), та виконано цитологічне дослідження шийки матки (ПАП-тест).

Результати лабораторних обстежень та мазків детально проаналізовано та зіставлено зі скаргами пацієнток з попередньо зібраного анамнезу. Також інтерпретовано дані з анкет-опитувальників щодо способу життя та факторів ризику. На цьому етапі ухвалювали рішення щодо подальшої міждисциплінарної взаємодії з психологом, ендокринологом, отоларингологом, стоматологом та гастро­ентерологом у кожному окремому випадку. В основ­ній групі Іа до гастроентеролога зі скаргами на закреп, діарею, хронічний гастрит скеровано 21 пацієнтку; до ендокринолога — 7 пацієнток, що мали захворювання щитоподібної залози, та 3 пацієнток з підозрою на цукровий діабет; до отоларинголога з хронічним тонзилітом та хронічним ринітом — 4 пацієнтки; до кардіолога із симптомами гіпертонічної хвороби — 3 пацієнтки. Разом з цим в основній групі Іб до гастроентеролога скеровано 12 пацієнток; до ендокринолога — 4 пацієнток, що мали захворювання щитоподібної залози, та 1 пацієнтку з підозрою на цукровий діабет; до кардіолога із симптомами гіпертонічної хвороби — 2 пацієнток. У групі порівняння (ІІ) консультації спеціалістів потребували 17 пацієнток, з них 15 — гастроентеролога; 8 пацієнток із захворюванням щитоподібної залози та 2 пацієнтки з підозрою на цукровий діабет скеровані до ендокринолога. У контрольній групі (ІІІ) кількість пацієнток з супутніми захворюваннями становила 11. До гастроентеролога скерували 8 пацієнток; до ендокринолога — 1 пацієнтку, що мала захворювання щитоподібної залози, та 1 пацієнтку з підозрою на цукровий діабет; до кардіолога з симптомами гіпертонічної хвороби — 1 пацієнтку. Слід відзначити, що усі учасниці отримали направлення до психолога, оскільки пацієнтки трьох груп мали підтверджений ПТСР, і лише в групі порівняння (ІІ) у пацієнток не виявлено ПТСР, але відмічено повторювані репродуктивні втрати, що, безумовно, негативно впливало на їхній психоемоційний стан.

Наступний етап маршруту полягав у стратифікації ризиків та визначенні ймовірних ускладнень у групах пацієнток [11, 12]. Ключові фактори ризику виявлено, керуючись настановами провідних європейських асоціацій [3–6] та враховуючи отримані в дослідженні дані; відповідні показники внесено до рис. 3.

Рисунок 3. Визначення факторів ризику у пацієнток як етап стратифікації

Подальші кроки передбачали пацієнтоорієнтований та індивідуалізований підхід, в межах якого визначено особливості міждисциплінарної взаємодії та психологічного супроводу, окреслено і розпочато необхідні втручання з метою гормональної підтримки, нормалізації маси тіла, імунологічної корекції, усунення шкідливих звичок тощо. Цей етап клінічного маршруту передбачав особливу увагу до подолання симптомів ПТСР, депресії та горювання у пацієнток за рахунок індивідуальних консультацій у психолога, сеансів когнітивно-поведінкової терапії для стабілізації психоемоційного стану. Для кожної пацієнтки окремо лікарем призначено необхідний медикаментозний супровід.

Подальша стадія реалізації клінічного маршруту розпочиналася з настанням вагітності й передбачала моніторинг важливих показників та динамічний її супровід. Перш за все йшлося про необхідний лабораторний конт­роль показників крові, подальший психологічний супровід (з додатковим скринінгом), консультування спеціалістів за потреби, ультразвукове дослідження та інші обстеження.

Оскільки не всі пацієнтки повністю дотримувалися запропонованого клінічного маршруту, номінальні змінні в дослідженні характеризували шляхом зазначення абсолютної кількості спостережень та їх відсоткового співвідношення. Для порівняння частоти у незалежних групах застосовували критерій χ² Пірсона. У разі, коли кількість спостережень у підгрупах була незначною (≤5), використовували точний критерій Фішера, який забезпечує корект­ну оцінку статистичної значущості при малих обсягах вибірки (табл. 2).

Таблиця 2. Обрахунок статистичної значущості показників пацієнток щодо дотримання/недотримання клінічного маршруту

Підсумкові результати застосування клінічного маршруту пацієнтки узагальнено виглядали наступним чином.

Основна (Іа) група — зафіксовано 52 очікувані вагітності (у 8 учасниць впродовж дослідження вагітність не настала). Вагітність у 39 учасниць завершилася пологами (34 — у жінок, що повністю дотримувалися маршруту, серед тих, хто не дотримувався маршруту в повному обсязі, лише 5 жінок змогли зберегти вагітність); 13 жінок втратили вагітність в I триместр. Таким чином, у цій групі дотримувалися маршруту 47 жінок, не дотримувалися клінічного маршруту 13 жінок (з них у 2 жінок вагітність не настала впродовж дослідження, у 5 — вагітність завершилася пологами, 6 жінок втратили вагітність у I триместр).

Основна (Іб) група — із 40 вагітних лише у 25 жінок вагітність завершилася пологами, з них у 21 — за умови дотримання маршруту і лише у 4 жінок — серед тих, хто не дотримувався маршруту в повному обсязі. Вагітність у 15 жінок завершилася викиднем у I триместр. Дотримувалися маршруту в повному обсязі 24 жінки, не дотримувалися — 16 (у них 4 успішні вагітності та 12 викиднів у I триместр).

Група порівняння (ІІ) — зафіксовано 30 вагітностей, з яких 21 завершилася успішно. Повністю дотримувалися рекомендованого клінічного маршруту з обстеження та лікування — 25 жінок, не дотримувалися — 5. Викидні у I триместр зафіксовано у 9 жінок (з них 5 не дотримувалися, а 4 дотримувалися рекомендацій).

Контрольна група (ІІІ) — зафіксовано 14 вагітностей, що завершилися пологами. Викидні у I триместр — у 6 жінок. Дотримувалися клінічного маршруту 16 жінок, не дотримувалися — 4.

Висновок

Показано статистичну значущість різниці між частотними показниками тих пацієнток, які дотримувалися запропонованого клінічного маршруту, й тих, хто його не дотримувався. Таким чином, виявлено асоціацію між дотриманням клінічного маршруту та успішним результатом вагітності. Важливу роль, зокрема у плануванні вагітності, відіграє психологічне обстеження для підтвердження діагнозу ПТСР та ефективного психологічного супроводу в подальшому. Корекція виявлених порушень (ендокринних, гастроентерологічних, імунних) є важливим кроком у корекції репродуктивних порушень, що призводили до повторюваних втрат вагітності. Персоналізований вибір втручань та визначення індивідуальних ризиків дозволило суттєво знизити медикаментозне навантаження та оптимізувати супровід вагітності. Результати, отримані в дослідженні, свідчать про вплив ПТСР на ЗНВ, демонструють необхідність оновлення протоколів ведення пацієнток з такими діагнозами та підтверджують доцільність використання індивідуалізованого клінічного маршруту пацієнток із ЗНВ та ПТСР. В умовах війни апробований клінічний маршрут може бути успішно інтегрований у систему гінекологічної допомоги жінкам з повторюваними репродуктивними втратами та ПТСР.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 27.06.2025
Прийнято до друку/Accepted: 15.07.2025