Серед етіологічних чинників системних васкулітів (СВ) генетичні фактори, зокрема мутації генів HLA-DR4, DR2, DQw1, Bw52, B8, B35, за різними даними, відмічають у 30,5–73%, інфекційні чинники (вірус герпесу людини, парвовірус, вірус імунодефіциту людини, стрептококи, стафілококи, ерсинії, борелії, мікоплазми, трепонеми) — у 42–68%, ксенобіотики (побутові, професійні, екологічні) — у 36–64% випадків. У патогенезі захворювання відіграють роль антитілозалежний, імунокомплексний та клітиннозалежний механізми. Клінічні прояви СВ залежать від типу, розміру і локалізації уражених судин, тяжкості супутніх запальних порушень.
СВ класифікують на:
1. СВ з первинним пошкодженням великих судин еластичного типу, гігантоклітинні, гранулематозні.
1.1. Мононуклеарнозалежні:
- неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу);
- скроневий артеріїт (хвороба Гордона);
- ізольований ангіїт центральної нервової системи.
2. СВ з переважаючим пошкодженням середніх судин еластично-м’язового типу (фібриноїдний некроз, макрофагально-лімфоцитарна інфільтрація, тромбоз, некроз).
2.1. Антитілозалежні:
- облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера);
- хвороба Кавасакі.
2.2. Асоційовані з імунними комплексами:
- вузликовий поліартеріїт.
Серед первинних васкулітів виокремлюють такі:
1. СВ з переважаючим пошкодженням середніх та малих судин (некротичні, гранулематозні еозинофільні, лейкокластичні, лімфотоксичні).
1.1. Асоційовані з антинейтрофільно-цитоплазматичними антитілами:
- гранулематоз Вегенера;
- синдром Чарджа — Стросса;
- мікроскопічний поліангіїт.
1.2. Зумовлені антиендотеліальними клітиннофіксованими антитілами:
- хвороба Бехчета;
- хвороба Шегрена.
1.3. Імунокомплекснозалежні:
- гіпокомплементарний васкуліт;
- нейтрофільно-макрофагальний гіпоапоптозний васкуліт.
2. СВ з переважаючим пошкодженням дрібних судин, артеріол та капілярів (некротичні, проліферативно-фібробластичні, лейкокластичні).
2.1. Асоційовані з клітинами до базальних мембран:
- синдром Гудпасчера.
2.2. Асоційовані з антинейтрофільно-цитоплазматичними антитілами:
- хронічний прогресуючий («півмісяцевий») гломерулонефрит;
- асоційовані з імунними комплексами;
- геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйна — Геноха);
- змішана есенціальна кріоглобулінемія;
- шкірний лейкокластичний васкуліт.
Вторинні васкуліти класифікують на:
1. СВ з первинним пошкодженням великих судин еластичного типу, гігантоклітинні, гранулематозні.
1.1. Аортити:
- ревматоїдний;
- туберкульозний;
- сифілітичний.
2. СВ з переважаючим пошкодженням середніх судин еластично м’язового типу (фібриноїдний некроз, макрофагально-лімфоцитарна інфільтрація, тромбоз, некроз).
2.1. Асоційовані з імунними комплексами:
- васкуліти після вірусного гепатиту В;
- ВІЛ-асоційовані.
3. СВ з переважаючим пошкодженням середніх та малих судин (некротичні, гранулематозні еозинофільні, лейкокластичні, лімфотоксичні, еозинофільні).
3.1. Антитілозалежні:
- уртикарний васкуліт.
3.2. Асоційовані з імунними комплексами:
- вовчаковий васкуліт;
- склеродермічний васкуліт;
- ревматоїдний васкуліт;
- вузликова еритема;
- ВІЛ-індуковані;
- цитомегаловірус-індуковані;
- туберкульозні;
- хламідіозні;
- постінфекційні (бактеріальні) васкуліти;
- інші інфекційні (бореліоз, сальмонельоз, мікоз);
- медикаментозні;
- поствакцинальна хвороба;
- паранеопластичні.
4. СВ з переважаючим пошкодженням дрібних судин, артеріол та капілярів (некротичні, проліферативно-фібробластичні, лейкокластичні).
4.1. Асоційовані з фіксованими антитілами:
- медикаментозний васкуліт;
- паразитарний васкуліт.
4.2. Асоційовані з імунними комплексами (лейкокластичні):
- СВ після вірусного гепатиту С;
- медикаментозні васкуліти;
- постінфекційний (бактеріальний) васкуліт.
Діагностика СВ включає оцінку специфічних клінічних проявів, лабораторних показників, даних інструментальних досліджень (ангіографія, плетизмографія тощо), імунологічних показників, морфологічних змін.
Доповідачка відмітила, що в практиці як лікарів-імунологів, так і алергологів, нерідко зустрічається кріоглобулінемічний васкуліт, який пов’язаний із преципітацією білків при температурі тіла нижче 37 ºС. Певною мірою у розвитку захворювання відіграє роль генетична схильність. Існує три типи таких білків, які можуть бути моно- та поліклональними. Так, I тип моноклонального імуноглобуліну М зумовлений мутацією гена антиапоптичного фактора Вcl-2 і асоційований із В-клітинною неходжкінською лімфомою. Морфологічно в тромбах виявляють кріоглобуліни, преципітати імуноглобуліну М, в капілярах субендотеліально — відкладення кріоглобулінів. Таких пацієнтів ведуть переважно лікарі-гематологи, в той час як імунологи, ревматологи, алергологи працюють здебільшого з пацієнтами з проявами кріоваскуліту ІІ та ІІІ типів, які мають виражені реакції на холод, з певними гіперсенситивними проявами на шкірі, а при тривалому перебігу — з ураженням нирок. Зазвичай у таких пацієнтів, окрім виявлення кріоглобулінів, виявляють зниження С3-компонента комплементу, підвищений рівень фібронектинів, кріофібриногену.
Васкуліти, які мають алергологічні прояви з аутоімунним «шлейфом», часто (до 70% випадків) асоційовані з вірусом гепатиту С та іншими вірусами. У цих випадках має місце комбінація і алергологічного, і імунокомплексного запалення. Таким пацієнтам пропонують лікування α-інтерфероном, цільовими противірусними препаратами (рибавірином, ацикловіром, ганцикловіром тощо), застосування кортикостероїдів, цитостатиків, плазмаферезу, анти-CD20 моноклональних антитіл (ритуксимаб), а також високих доз антигістамінних препаратів II покоління. Сприятливим фактором виживання таких пацієнтів при застосуванні вищенаведеного лікувального підходу є зниження рівня вірусної РНК.
У той самий час, наприклад, у пацієнтів із васкулітом при синдромі Чарджа — Стросса прогностично сприятливим маркером при застосуванні лікувального підходу, який включав терапію глюкокортикоїдами, цитостатиками, плазмаферез і високі дози антигістамінних препаратів II покоління, був рівень мієлопероксидази. Активне зниження цього показника на фоні лікування свідчило про сприятливий перебіг захворювання.
Загалом тактика лікування СВ включає застосування кортикостероїдів, цитостатиків, внутрішньовенне введення імуноглобулінів, моноклональних антитіл (інгібітори В-лімфоцитів, інгібітори фактора некрозу пухлини-α, CD52, хемокінів), інтерферонів, противірусних препаратів (особливо при васкулітах, пов’язаних з вірусним гепатитом С), антибактеріальних, антигістамінних препаратів II покоління.
Середні алергічні васкуліти, як сидром Чарджа — Стросса, та малі шкірні системні васкуліти з проявами кропив’янки, яка характеризується запаленням дрібних судин шкіри, мають імуноопосередкований гіперсенситивний генез. У клінічній практиці таким пацієнтам призначають антигістамінні препарати тривало (3–6, навіть 18 міс), у високих дозах, із застосуванням титрувальних схем. Такий терапевтичний підхід підтверджується досвідом клінічної практики, науковими публікаціями та даними міжнародних клінічних настанов [1].
Спікерка навела дані дослідження M. Sánchez-Borges та співавторів (2014), в якому вивчали порівняльну ефективність застосування підвищених доз неседативних антигістамінних препаратів II покоління у пацієнтів із хронічною кропив’янкою із запаленням дрібних судин шкіри [2]. При підвищенні терапевтичних доз антигістамінних препаратів до 4-кратного рівня встановлено більшу частку пацієнтів із позитивним відгуком на терапію при застосуванні біластину порівняно з іншими антигістамінними препаратами — левоцетиризином та дезлоратадином. В іншій роботі зазначено, що показники зайнятості гістамінових H1-рецепторів (histamine H1 receptor occupancy — H1RO) при застосуванні неседативних, менш седативних і седативних антигістамінних препаратів певною мірою пропорційні їх концентрації в плазмі крові, а також продемонстрована підвищена здатність цих препаратів до проникнення в центральну нервову систему з підвищенням дози, на відміну від антигістамінних препаратів, що не проникають у головний мозок, — таких як, наприклад, біластин [3]. З іншого боку, згідно з міжнародним консенсусом щодо ведення пацієнтів із кропив’янкою, за відсутності покращення не рекомендовано застосовувати антигістамінні препарати II покоління в дозах, що перевищують стандартні більше ніж у 4 рази [1].
У продовження своєї доповіді В.В. Чоп’як зупинилася на синдромі BASCULE, який являє собою вазомоторний дерматит з капіляритом, вперше зареєстрований у 2016 р. Захворювання характеризується появою анемічних плям та ціанозу з висипом, схожим на кропив’янку. Симптоми переважно уражують нижні кінцівки, іноді передпліччя, і зазвичай пов’язані з підвищеною чутливістю, свербежем і набряком. Їх можна помилково прийняти за кропив’янку, але тріада клінічних ознак є диференційною та діагностичною (рис. 1). Анемічні плями Б’єра є результатом поганого веноартеріолярного рефлюксу в дермальних висхідних артеріолах, а центральні ураження, подібні до кропив’янки, є вторинними внаслідок дегрануляції гладких клітин, спричиненої гіпоксією. Ціаноз пов’язаний з артеріальною гіпоксією внаслідок накопичення венозної крові від стояння. Висип спровокований стоянням; зникає в положенні лежачи або при ходьбі.
У наступному клінічному випадку експертка представила пацієнта віком 16 років, який звернувся з 1-річною історією плямистої зміни кольору гомілок, що виникає в залежному положенні, пов’язаному з відчуттям печіння й поколювання та запамороченням (рис. 2). Скарги на запаморочення під час переходу з положення сидячи в положення стоячи. Тестування з нахилом столу не виявило жодних ознак ортостатичної гіпотензії чи постурального ортостатичного тахікардичного синдрому (POTS), але тестування викликало симптоми.
При призначенні комбінації цетиризин 10 мг на добу + біластин 20 мг на добу + ацетилсаліцилова кислота симптоми залишалися. Пацієнту призначено вищу дозу біластину — 40 мг. Симптоми повністю зникли після прийому біластину в дозі 40 мг двічі на добу, але з’явилися знову, коли дозу знизили вдвічі [4].
На завершення своєї доповіді В.В. Чоп’як акцентувала увагу як лікарів-алергологів, так і імунологів, що на сьогодні в Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду 12-та група розділу «04. Хвороби імунної системи» включає «Неорганоспецифічні — системні автоімунні захворювання», до яких належить СВ, в тому числі широко представлені ті, які пов’язані з алергологічною патологією.
Підсумовуючи, експертка зазначила, що назріла необхідність створення національного реєстру первинних та вторинних СВ в Україні. Як показує практика, у таких пацієнтів необхідним є визначення тригерних факторів розвитку СВ, зокрема вірусів. Важливим також є аналіз імунологічних чинників сприятливого та несприятливого перебігу захворювання. Сучасне лікування пацієнтів із СВ включає призначення імуномодулюючої терапії із застосуванням імуноглобулінів, моноклональних антитіл, цитокінів і, звісно, протиалергічних засобів. Важливою є група алергічних СВ, терапія супроводу яких включає призначення антигістамінних препаратів II покоління з високою безпекою, зокрема біластину у 4-кратних дозах із застосуванням тривалих титрувальних схем.
Підготовлено редакцією журналу «Український медичний часопис»
Список використаної літератури
|
