Сучасна екстрена контрацепція: нові можливості для зручного застосування
Екстрена контрацепція є важливою складовою сучасної репродуктивної медицини, яка дає можливість запобігти незапланованій вагітності при порушенні користування контрацептивними засобами або незахищеному статевому акті. Серед багатьох її різновидів особливе місце посідає пероральна контрацепція, що містить левоноргестрел, який вже протягом декількох десятиліть супроводжує жінок у «незручні» моменти життя, захищаючи їх інтереси. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) внесла пероральний левоноргестрел у Перелік основних лікарських засобів [1], вважаючи його настільки ефективним, безпечним та економічним, що рекомендувала таблетки левоноргестрелу для безрецептурного розповсюдження [2]. Перевірений роками вірний союзник жінок у непередбачених обставинах нещодавно набув нової зручної форми: на вітчизняному фармацевтичному ринку з’явились інноваційні таблетки левоноргестрелу, що диспергуються в ротовій порожнині. Таблетка Ескапел, що диспергується в ротовій порожнині, містить 1,5 мг левоноргестрелу від «ГЕДЕОН РІХТЕР» — виробника № 1 [3] таблеток для екстреної контрацепції у США та Європі [4]. Клінічна практика являє собою низку непередбачуваних ситуацій, для вирішення яких важливо знати різноманітні нюанси. У цій статті розкриті основні особливості застосування перорального левоноргестрелу (Ескапел) та можливості його призначення в різноманітних клінічних випадках.
Відповідь на це запитання пов’язана з особливостями фармакокінетики левоноргестрелу. При пероральному прийомі левоноргестрел швидко і практично повністю всмоктується. [5]. Після всмоктування максимальна концентрація левоноргестрелу в крові досягається в середньому через 2 год після прийому. У рекомендованих дозах левоноргестрел впливає на овуляцію і запліднення. При імплантації, що почалася, препарат неефективний. Тому чим раніше прийнято Ескапел, тим більше шансів запобігти небажаній вагітності.
Нова зручна форма, що розчиняється в ротовій порожнині, відтепер може бути застосована одразу, навіть без доступу до рідини для запивання [5]. Швидке розчинення в роті додає ще декілька вагомих переваг — таблетки, що диспергуються, можна приймати без зусиль, без страху поперхнутися, адже вони м’яко розчиняються в порожнині рота лише за наявності слини.
Таблетка Ескапел, що диспергується, дає змогу реалізувати один з основних принципів екстреної контрацепції, який декларує ВООЗ [6] та підтримують Канадський консенсус з контрацепції [7], рекомендації Факультету сексуального та репродуктивного здоров’я Королівської колегії акушерів та гінекологів (The Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians & Gynaecologists — FSRH) [8]: «Застосування будь-якого засобу екстреної контрацепції слід розпочати якомога швидше після незахищеного статевого акту».
Ретельне дослідження фармакокінетики таблеток левоноргестрелу, що диспергуються, встановило, що основні фармакокінетичні параметри диспергованої форми левоноргестрелу (максимальна концентрація в крові, період напіввиведення, кліренс, константа елімінації, площа під кривою «концентрація — час» (AUC)) повністю відповідає таким звичайної таблетки левоноргестрелу (рис. 1) [9].
На підставі отриманих даних вчені підтвердили повну біоеквівалентність таблеток левоноргестрелу, що диспергуються, звичайним таблеткам [9]. Це означає, що протизаплідна ефективність стандартної та оновленої форми випуску Ескапел є однаковою.
Дійсно, левоноргестрел, незалежно від форми випуску — звичайної або диспергованої — потрапляє в грудне молоко, але в дуже незначній кількості, яка не шкодить дитині. Тому грудне вигодовування не є протипоказанням до застосування перорального левоноргестрелу, але існує рекомендація щодо тимчасового обмеження використання грудного молока, в якому може міститися ця речовина. Доцільним вважається утримуватися від грудного вигодовування протягом лише 8 год, під час яких грудне молоко слід зціджувати та виливати [10]. Інший досить простий спосіб знизити потенційний вплив левоноргестрелу на дитину полягає у прийомі таблетки, що диспергується, безпосередньо після годування грудьми [10].
Діючі міжнародні настанови рекомендують обов’язково попередити жінок, які планують прийняти таблетку екстреної контрацепції, щодо високої вірогідності виникнення нудоти (14,3%) та блювання (1,4%) після прийому препарату, які самостійно минають протягом 24 год [11]. Залежно від клінічної ситуації провідні спеціалісти пропонують розглянути можливість попереднього призначення протиблювотного засобу. Проте ВООЗ не рекомендує рутинне застосування антиеметиків перед прийомом таблеток екстреної контрацепції [12]. Якщо блювання виникає протягом 3 год після прийому препарату, слід якомога швидше прийняти ще одну дозу гормонального контрацептива за можливості разом із протиблювотним засобом [11]. Висловлюється припущення, що застосування диспергованої форми випуску дозволить покращити переносимість перорального левоноргестрелу та знизити частоту виникнення блювання та нудоти.
В інструкції для застосування перорального левоноргестрелу зазначається, що деякі лікарські засоби здатні знижувати його сироваткову концентрацію. Цей перелік очолюють препарати, які індукують систему цитохрому Р450 (CYP) 3A4 та застосовуються для лікування вірусу імунодефіциту людини, що викликає захворювання на СНІД (ефавіренз, ритонавір), та активного туберкульозу (рифампіцин, рифабутин) [5]. Європейське агентство з лікарських засобів (European Medicines Agency — ЕМА) та настанови Великої Британії радять призначати жінкам, які приймають індуктори CYP 3А4, подвійну дозу левоноргестрелу (3 мг замість 1,5 мг) в якості екстреної контрацепції [13, 14].
Подібні дані отримані в нещодавно опублікованих рандомізованих клінічних дослідженнях (РКД). В одному з них взяли участь жінки, які отримували антиретровірусну терапію (АРТ) на основі ефавірензу або комбіновану протитуберкульозну терапію із застосуванням рифампіцину (n=118) [15]. Контрольну групу склали пацієнтки, які в якості АРТ отримували долутегравір, лікарський засіб, який не взаємодіє з левоноргестрелом. Учасниць рандомізували для прийому 1,5 мг або 3 мг левоноргестрелу, враховуючи супутню терапію. Пацієнтки, які отримували 1,5 мг левоноргестрелу та ефавіренз, мали достовірно меншу площу під кривою протягом 8 год (AUC0–8) після прийому препаратів порівняно з контрольною групою (n=32). У той же час застосування подвійної дози левоноргестрелу (3 мг) забезпечувало досягнення AUC0–8, подібної до такої в контрольній групі, незалежно від супутнього застосування ефавірензу або рифампіцину (рис. 2) [15].
Подвоєння дози перорального левоноргестрелу дозволяє забезпечити необхідну концентрацію активної речовини в крові осіб, які отримують АРТ або противотуберкульозну терапію на основі рифампіцину [15]. Таким чином, жінкам, які отримують АРТ або протитуберкульозну терапію, доцільно призначати подвійну дозу препарату Ескапел (3 мг).
Доведено, що тривалий прийом комбінованих оральних контрацептивів, а також застосування мідь- або левоноргестрелвмісних внутрішньоматкових спіралей провокує розвиток кишкового та вагінального дисбіозу [16–18]. У той самий час дані щодо розвитку дисбіотичних змін на тлі однократного застосування левоноргестрелу відсутні. Немає даних, що екстрена контрацепція пероральним левоноргестрелом (Ескапел) здатна порушити склад мікробіому або спровокувати вагінальний дисбіоз; а жодна з вищенаведених міжнародних настанов не розглядає можливості або доцільності додаткового прийому пробіотиків [6–8].
Є обмежені дані, що вимагають подальшого підтвердження, про вплив надмірної маси тіла та високого індексу маси тіла (ІМТ) пацієнтки на контрацептивну ефективність препарату. У трьох дослідженнях ВООЗ не виявлено тенденції до зниження ефективності зі збільшенням маси тіла / ІМТ, тоді як у двох інших дослідженнях відзначено зниження ефективності зі збільшенням маси тіла / ІМТ [5].
Європейські експерти наголошують: «Жодній жінці не слід відмовляти або перешкоджати у використанні екстреної контрацепції лише на підставі її маси тіла» [19]; рекомендується попередити жінку щодо можливої нижчої ефективності 1,5 мг левоноргестрелу [19].
EMA дійшла висновку, що наявні дані не підтверджують те, що ефект таблеток для екстреної контрацепції був знижений у жінок з високою масою тіла / ІМТ і що екстрена контрацепція може продовжувати використовуватися після незахищеного статевого акту або якщо застосований метод контрацепції не був досить надійним якомога швидше, незалежно від маси тіла жінки [20].
Висновок
Препарат відповідального вибору Ескапел протягом багатьох років застосовується в непростих ситуаціях, коли дуже важливе значення має час. Інноваційна форма випуску Ескапел (таблетки, що диспергуються в ротовій порожнині), яка розроблена провідною компанією Гедеон Ріхтер, дозволяє прийняти левоноргестрел якомога швидше і робить прийом надзвичайно простим та комфортним. Дисперговані таблетки Ескапел, розроблені за допомогою провідних наукових досягнень та сучасних технологій, мають низку переваг, які дозволяють рекомендувати їх в якості засобу екстреної контрацепції в різноманітних клінічних ситуаціях.
Список використаної літератури
|
