Герпесвірусні ураження ротоглотки: короткий огляд та випадок з практики

На сьогодні відомо більше 20 млн вірусів (припускають, що їх близько 100 млн), хоча з моменту їх відкриття минуло трохи більше століття. Ця неклітинна форма буття уражує все живе на Землі — від бактерій до тварин, викликаючи в останніх імунну відповідь. Тож зважаючи, що нове тисячоліття інколи називають часом вірусів, ми вирішили згадати про найпоширеніші ураження ротоглотки, зумовлені вірусами [1, 2].

Однією з «найпристосованіших» до життя з людиною з відомих родин вірусів є герпесвіруси (більше 200 вірусів) [3–5], якими людина може інфікуватися протягом життя (8 типів вірусу герпесу (HHV) — HHV 1–5, HHV 6A, 6B, HHV 7–8), починаючи з раннього дитинства, і чим вона стає старшою, тим більша кількість типів герпесвірусів може персистувати в її організмі. Але щодо уражень слизової оболонки (CO) ротової порожнини людини, то найчастіше вони зумовлені HHV 1 і в 10–15% випадків — HHV 2. У більшості осіб після інфікування розвивається безсимптомний перебіг, однак за розвитку клінічних проявів можна відмічати помірний інтоксикаційний синдром і появу на CO піднебіння та крайовій частині ясен плям, папул і везикул до 5–6 мм з ореолом гіперемії, які швидко руйнуються, утворюючи поверхневі виразки. Цей стан супроводжується больовим синдромом, що у дітей раннього віку може унеможливлювати вигодовування і призводити до зневоднення, порушення сну, поведінки. Через слинотечу збудник може розповсюджуватися на шкіру. Виразки епітелізуються самостійно протягом тижня. Будь-які надмірні стресові чинники чи вроджені / штучні (медикаментозні) порушення роботи імунної системи здатні активізувати «дрімаючі» герпесвіруси і спричиняти рецидив хвороби. У діагностиці HHV 1,2-зумовлених клінічних станів використовують імунохроматичний аналіз мазка / відбитка з основи везикули / виразки, виділення вірусної культури, полімеразну ланцюгову реакцію та серологічні методи. У лікуванні застосовують ацикловір або валацикловір у вікових дозах та полоскання ротоглотки антисептичним розчином (хлоргексидин) до епітелізації СО.

Ще один з герпесвірусів, а саме HHV 3 (або VZV) [6–8] здатний зумовлювати ураження СО ротової порожнини як за первинного інфікування, так і при рецидивах (у 20% випадків відмічають ураження ділянки «голова / шия»). Енантема на СО ротової порожнини (частіше — на твердому піднебінні) з’являється на тлі генералізованої екзантеми на шкірі, якій притаманний несправжній поліморфізм через висип. На СО ротоглотки відзначають появу папул та везикул внаслідок дистрофії шипуватого прошарку епітелію, що швидко руйнуються, оголюючи ерозовану поверхню, з відчуттям болю та печіння, особливо під час їди. Таку саму фарингоскопічну картину відмічають і у разі оперізувального герпесу при ураженні ділянки голови / шиї, але появі енантеми передує сильний «пульпітоподібний» біль. Характерною ознакою оперізувального герпесу на шкірі є відсутність перетину екзантемою серединної лінії тіла, але це не відмічається на піднебінні. Методи діагностики відповідають таким за ураження HHV 1,2. Препаратами вибору в етіотропній терапії є ацикловір, валацикловір та фамцикловір, для зменшення вираженості болю за неефективності нестероїдних протизапальних препаратів рекомендують застосовувати лідокаїн, прегабалін, габапентин та місцеву терапію (ротоглотка / шкіра). Специфічна профілактика інфекції, спричиненої вірусом Varicella Zoster (VZV), є обов’язковою і виконується дитині віком 12–15 міс з ревакцинацією у віці 4–6 років, також щепленню підлягають дорослі, що не інфіковані цим вірусом.

Ще одним представником герпесвірусів, за якого розвивається ураження ротоглотки, є вірус Епштейна — Барр (EBV або HHV 4) [9–12], якому притаманне ураження всіх лімфоїдних органів організму людини, наслідком чого є зниження специфічного захисту, що зумовлює розвиток вторинних бактеріальних ускладнень. Вірус пожиттєво персистує в В-лімфоцитах та епітеліальних клітинах носоглотки, а за його реактивації розвивається системна лімфопроліферація з доброякісним чи злоякісним перебігом. EBV обумовлює не цитоліз уражених В-лімфоцитів, а їх розмноження, що за імуносупресії призводить до посилення виділення вірусу. У типових випадках хвороби також відмічають розвиток змін у ротовій порожнині. Інфекційний мононуклеоз, або «хвороба поцілунків», починається гостро, домінують інтоксикаційний синдром з часто тривалою фебрильною лихоманкою, генералізована лімфаденопатія з переважанням у шийній ділянці, гепатоспленомегалія, а у частини пацієнтів (15–30%) — плямиста екзантема. Зміни в ротоглотці можна виявити через кілька днів від початку захворювання у вигляді розвит­ку бактеріального фарингіту / тонзиліту різних клінічних форм (частіше ексудативного). Рідше в ротовій порожнині можуть мати місце петехії на піднебінні чи болючі виразки на яснах. Хвороба характеризується розвитком неспецифічних змін у гемограмі (поява атипових мононуклеарів).

У специфічній діагностиці EBV-інфекції використовують полімеразну ланцюгову реакцію крові / слини та серодіагностику (специфічні антитіла до VCA, EA, EBNA, MA EBV). Противірусну терапію (ганцикловір, валацикловір) в основному застосовують за тяжкого перебігу хвороби чи в імуноскомпрометованих пацієнтів. Патогенетична терапія спрямована на боротьбу з інтоксикаційним синдромом і місцевим запаленням у ротоглотці. Антибактеріальні препарати застосовують при розвит­ку гнійних уражень мигдаликів, але вони часто збільшують вираженість чи зумовлюють появу екзантеми. Специфічна профілактика захворювання не розроблена. У період реконвалесценції внаслідок можливого розриву селезінки не рекомендовано займатися активним спортом та донорством у подальшому.

Варто додати, що на сьогодні визнаним є онкогенний ефект EBV: назофарингеальна карцинома, лімфома Беркітта, неходжкінська лімфома, посттрансплантаційна та ВІЛ-асоційована лімфома, лімфома Ходжкіна, Т-клітинна лімфома, позавузлова назального типу природних кілерів / Т-клітинна лімфома, лейоміосаркома, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія (діти), волосиста лейкоплакія язика та частина пухлин шлунка.

Не менш цікавим патологічним станом ротової порожнини є лейкоплакія [13–15], що найчастіше асоційована з імуносупресією будь-якого генезу або папіломавірусною інфекцією (ВПЛ), або прийомом лінезоліду. За лейкоплакії на СО порожнини рота переважно у людей старшого віку чоловічої статі з’являються гомогенні плями світлого забарвлення, які не зішкрібаються. А в разі розвитку саме волосистої лейкоплакії, підтвердженим чинником якої є ЕВV (хоча інколи під час біопсії виділяють також антигени ВПЛ), на бічних поверхнях язика з’являються симетричні білі (рідко коричнюваті) негладкі нашарування неправильної форми, починаючи від його задньої ¹/₃, що можуть часто нагадувати бородавки, частіше безсимптомні. Виявляють також сухість СО та смакову дисгармонію. Часто волосиста лейкоплакія поєднується з глибокими лінійними виразками стравоходу та СО вульви або статевого члена. Етіотропної терапії лейкоплакії не існує, застосовується патогенетичне лікування (лазеротерапія, радіохвильові методи, кріодеструкція), але у ВІЛ-інфікованих пацієнтів у результаті застосування антиретровірусної терапії (АРТ) відзначають зменшення ділянок волосистої лейкоплакії язика, хоча її поява загалом вважається ознакою несприятливого прогнозу.

Ще одним представником родини герпесвірусів поряд з онкогенним EBV-вірусом є саркома Капоші — асоційований герпесвірус 8-го типу (KSHV або HHV 8) [16–20], який може знаходитися в латентному стані у людини пожиттєво, однак тригерними факторами його активації визнані слабкість імунної системи (за ВІЛ-інфекції, трансплантації органів або кісткового мозку (за умови KSHV-інфікованого реципієнта або отримання трансплантанту з Італії чи Саудівської Аравії)) чи інші фактори — вік (класичний варіант у Середземноморському регіоні, Східній Європі та Близькому Сході у чоловіків старшої вікової групи та ендемічний варіант — в Екваторіальній Африці у хлопчиків та молодих чоловіків) та застосування імуносупресивної терапії з інших причин. Переважно саркома Капоші розвивається у ВІЛ-інфікованих гомосексуальних чоловіків, але частіше, ніж зі сперми, цей вірус виділяється все ж зі слини і передається від матері до дитини ще до статевої зрілості.

У разі саркоми Капоші у пацієнта розвиваються ураження шкіри чи СО (ротової порожнини, ділянки ануса чи будь-де у шлунково-кишковому тракті) або внутрішніх органів (легені, органи шлунково-кишкового тракту), лімфатичних вузлів. Клітини крові та ендотеліальні клітини, які інфіковані KSHV, що вбудовується в геном, збільшуються й отримують подовжене життя / функціонування, що призводить до розростання судинної системи і виділення хімічних речовин, що провокують запалення. Наслідком цих змін є розвиток канцерогенезу. То ж пошкодження, що розвиваються на СО, шкірі чи у внутрішніх органах, мають вигляд блакитно-фіолетових чи коричневатих плям, бляшок або вузлів з незначним набряком навколо, є безсимптомними, а при їх травмуванні можуть розвинутися кровотеча та анемія. Часто «глибина» цих пошкоджень доходить до кістки. Діагностичні заходи залежать від локалізації патологічного процесу — біопсія, рентгенологічні та ендоскопічні дослідження тощо. У лікуванні саркоми Капоші застосовують локальну терапію, хіміотерапію та імунотерапію на відміну від визнаного невиправданим хірургічного втручання. Успішне раннє застосування у ВІЛ-інфікованих пацієнтів АРТ забезпечило значне зниження частоти розвитку саркоми Капоші за останні 10 років.

Клінічний випадок

Пацієнт Н., 29 років. ІТ-спеціаліст. ВІЛ-інфікований протягом 6 років. На момент первинної діагностики ВІЛ-інфекції не відмічено жодних скарг, а пройти обстеження його змусило переконання в його необхідності, оскільки він належав до групи гомосексуальних осіб. Після верифікації безсимптомної стадії гострої ВІЛ-інфекції пацієнту призначена комбінована АРТ, однак через «здорове» самопочуття, високі показники CD4, швидке досягнення невизначуваного рівня вірусного навантаження пацієнт вирішив не продовжувати прийом АРТ і зник з поля зору лікарів.

За 5 років батьки пацієнта повторно звернулися в інфекційну клініку через прогресування хвороби та значне погіршення стану хворого. Крім наявності у пацієнта коморбідної патології, у стаціонарі під час фарингоскопії додатково виявлені зміни в ротоглотці (на догоспітальному етапі енантема не визначена): на тлі незначної гіперемії СО на твердому і м’якому піднебінні виявлено 4 фіолетово-синюваті плями 0,5–0,7 см без нашарувань, що підвищувалися над поверхнею СО, мали нерівну поверхню і незначний набряк навколо, були безболісними, не заважали прийому їжі / диханню (рисунок). На інших ділянках шкіри і видимих СО висип не визначали. На момент госпіталізації на тлі високого вірусного навантаження кількість СD4 клітин становила 95 клітин/мкл. Пацієнту призначені комбінована АРТ та лікування коморбідних опортуністичних захворювань.

Рисунок. Фарингоскопічна картина ротоглотки пацієнта Н.

Висновок

Отже, герпесвірусні хвороби, перебіг яких супроводжується ураженням ротоглотки, характеризуються розмаїтою клінічною картиною і потребують клінічної диференційної діагностики, тобто вирізнення їх з-поміж інших вірусних уражень СО. Специфічна лабораторна діагностика часто є затягнутою в часі і фінансово обтяжливою. Етіотропна неспецифічна терапія дозволяє пригнітити реплікацію вірусів, не діючи на їх персистенцію в організмі. Враховуючи онкогенний потенціал деяких герпесвірусів, варто посилити диспансерне спостереження реконвалесцентів та імуноскомпрометованих пацієнтів.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 10.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 19.03.2025