Ключові зміни та оновлення рекомендацій Європейської асоціації урології 2025 р. щодо урологічних інфекцій

У 2025 р. Європейська асоціація урології (European Association of Urology — EAU) представила оновлені клінічні рекомендації, метою яких є надання сучасних та практично орієнтованих настанов з профілактики, діагностики та лікування інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ), які становлять широку групу захворювань, що охоплює різноманітні клінічні та патологічні стани, які можуть уражувати різні відділи сечовидільної системи. Кожен із цих станів має свої особливості поширеності, перебігу, діагностики та лікування, що зумовлює потребу в чіткому стандартизованому підході до класифікації, який сприяє точнішій діагностиці, узгодженому веденню пацієнтів та ефективному лікуванню, особливо в умовах зростаючої стійкості до антимікробних препаратів [1, 2].

Неоднозначність класифікації ІСШ: проблеми термінології та потреба в оновленні підходів

На сьогодні в медичній практиці найчастіше використовується класифікація ІСШ на неускладнені та ускладнені інфекції, яка була запропонована ще у 1963 р. Ліндемейєром та колегами, а згодом удосконалена такими провідними професійними організаціями, як Американське товариство інфекційних захворювань (Infectious Diseases Society of America — IDSA) та Європейське товариство клінічної мікробіології та інфекційних захворювань (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases — ESCMID) у 1992 р. Проте, незважаючи на тривале використання цієї класифікації, вона й досі часто викликає непорозуміння серед лікарів [1]. Крім того, неоднорідність визначення ІСШ у різних дослідженнях створює труднощі в інтерпретації результатів та формулюванні рекомендацій, що ґрунтуються на доказах. Так, використання різних клінічних критеріїв для діагностики ускладнених інфекцій утруднює не тільки формування дослідницьких груп, але й щоденну клінічну практику. Наприклад, IDSA та Азіатська асоціація інфекцій сечовивідних шляхів та інфекцій, що передаються статевим шляхом, пропонують класифікувати пієлонефрит як неускладнену або ускладнену ІСШ. Водночас сучасні дослідження, такі як CERTAIN-1 та POS-cUTI Європейського клінічного дослідницького альянсу інфекційних захворювань щодо ускладнених ІСШ, розглядають пієлонефрит виключно як ускладнену форму інфекції, незалежно від наявності чи відсутності факторів ризику. Ця суперечка може створити проблеми в клінічній практиці. Наприклад, пієлонефрит у молодої жінки без додаткових факторів ризику може бути помилково класифікований як неускладнена ІСШ, що призводить до призначення неоптимального лікування (антибіотиків, які показані при неускладнених ІСШ, таких як нітрофурантоїн). Тобто відсутність єдиного підходу до стандартизованого визначення ІСШ та різні інтерпретації понять «неускладнений» та «ускладнений» створюють плутанину в клінічній практиці та в наукових дослідженнях, ускладнюючи ведення пацієнтів. У зв’язку з цим виникла потреба в перегляді та вдосконаленні класифікації ІСШ шляхом заміни понять «неускладнений» та «ускладнений», що сприятиме досягненню чіткішої комунікації між клініцистами та послідовнішому ухваленню рішень щодо подальшої тактики лікування [1].

Нова класифікація ІСШ згідно з рекомендаціями EAU 2025 р.

Згідно з новою класифікацією EAU, ІСШ поділяються на локалізовані та системні залежно від характерних клінічних ознак і симптомів (рисунок, табл. 1). Локалізована ІСШ проявляється лише місцевими симптомами, наприклад, цистит без ознак системного ураження як у жінок, так і у чоловіків. Локалізовані інфекції, як правило, мають легший перебіг і проявляються дизурією, частим або болісним сечовипусканням без ознак загального ураження організму. Системна ІСШ характеризується наявністю ознак системної інфекції (наприклад лихоманки, ознобу, болю в попереку), незалежно від того, чи є локальні урологічні симптоми. У складних випадках системні ІСШ супроводжуються такими симптомами, як бактеріємія, що вказує на поширення інфекції за межі сечового міхура до нирок, передміхурової залози або навіть кровотоку. Така інфекція може виникати в будь-якій частині сечовидільних шляхів у представників обох статей. Такий підхід дозволяє точніше оцінити тяжкість стану пацієнта та обрати адекватну тактику лікування, уникаючи не­однозначностей попередніх класифікацій. Наприклад, цистит зазвичай лікується амбулаторно без потреби в серйозних втручаннях, тоді як системні інфекції потребують глибшого обстеження — лабораторних аналізів, візуалізації органів сечовидільної системи, іноді внутрішньовенного введення антибіотиків і навіть госпіталізації. Наприклад, у випадку молодої жінки з пієлонефритом наявність системних симптомів потребує швидкої діагностики та цілеспрямованої терапії. Такий підхід дозволяє зосередитися на фактичному стані пацієнта, а не на попередній класифікації, яка могла призвести до неправильного або недостатнього лікування [1].

Рисунок. Локалізована та системна ІСШ залежно від наявності специфічних клінічних ознак і симптомів

Таблиця 1. Локалізовані та системні ознаки та симптоми ІСШ

Водночас клініцисти повинні враховувати наявність факторів ризику (табл. 2), які підвищують імовірність ускладненого перебігу захворювання, створюючи труднощі в діагностиці та лікуванні. Такі фактори, як аномалії сечовивідних шляхів, наявність сечових катетерів, попереднє лікування антибіотиками та супутні захворювання (наприклад цукровий діабет, порушення функції нирок та неврологічні розлади), можуть суттєво впливати на результат ІСШ. Важливо, що в запропонованій класифікації чоловіча стать не розглядається як фактор ризику, оскільки вона не має підтвердження в сучасній літературі. Медичні працівники мають уважно оцінювати наявність таких факторів, оскільки вони можуть суттєво впливати на перебіг інфекції, обрану терапевтичну стратегію та прогноз для пацієнта [1, 2].

Таблиця 2. Фактори ризику ІСШ [2] (як локалізовані, так і системні ІСШ можуть супроводжуватися факторами ризику, які підвищують ймовірність складного клінічного перебігу та ставлять під загрозу успіх лікування. Клініцисти повинні знати про ці фактори ризику, щоб за необхідності коригувати лікування)

Таким чином, нова класифікація EAU відображає прагнення до більш персоналізованого, клінічно обґрунтованого підходу, що сприяє кращим результатам лікування. Поперед­ні класифікації хоч і заклали фундамент, однак не завжди сприяли точному ухваленню клінічних рішень і ускладнювали стандартизацію досліджень. Натомість нова система EAU, яка включена до рекомендацій 2025 р., усуває ці недоліки, фокусуючись на клінічних проявах та тяжкості захворювання. Вона допомагає лікарям швидше ухвалювати правильні рішення та надавати пацієнтам найбільш ефективне й безпечне лікування. Одночасно вона слугує новим стандартом для наукових досліджень, що робить її впровадження важливим кроком уперед у боротьбі з урологічними інфекціями [1].

Раціональне застосування антибіотиків у світлі рекомендацій EAU

Раціональне застосування антибіотиків є надзвичайно важливим елементом сучасної медичної практики, особливо в умовах стрімкого зростання антибіотикорезистентності серед уропатогенних бактерій. Хоча переваги антибактеріальної терапії для пацієнтів незаперечні, надмірне та неправильне застосування антибіотиків призвело до формування стійких бактеріальних штамів, що становить серйозну загрозу для громадського здоров’я. У відповідь на цю проблему світова спільнота активізувала зусилля, спрямовані на впровадження програм управління антимік­робними засобами в системах охорони здоров’я. Мета таких програм — оптимізація клінічних результатів лікування при одночасному зниженні побічних ефектів та економічного навантаження. Вони спрямовані на зменшення випадків інфекцій, пов’язаних з медичним втручанням (наприклад Clostridioides difficile), зниження токсичності лікування, попередження селекції високовірулентних організмів та стримування поширення антибіотикорезистентних штамів. Ефективне управління антимікробною терапією передбачає постійне навчання медичного персоналу, дотримання сучасних клінічних рекомендацій, активну міждисцип­лінарну взаємодію з інфекціоністами та мікробіо­логами, регулярний аудит ефективності лікування та моніторинг профілів резистентності патогенів. Таким чином, контроль за застосуванням антибіотиків і впровадження програм управління антимікробними засобами є критично важливими кроками для стримування зростання антибіотикорезистентності та збереження ефективності існуючих препаратів. Водночас усе більшої актуальності набуває питання альтернативних підходів до лікування інфекцій, зокрема неантибактеріальної терапії.

Неантибактеріальна терапія в лікуванні гострого та рецидивуючого циститу (новий розділ 3.4.4.1 в рекомендаціях EAU 2025 р.)

У сучасних рекомендаціях EAU 2025 р. особливу увагу приділено неантибактеріальній терапії циститу як альтернативі застосуванню антибіотиків, про що йдеться в новому розділі 3.4.4.1 клінічної настанови. У липні 2024 р. проведено масштабний аналіз літератури, присвячений ролі нутрицевтиків у лікуванні циститу. У результаті до рекомендацій включено 20 систематичних оглядів або настанов, що базуються на систематичному пошуку літератури, а також 24 оригінальні дослідження, які пройшли подальший критичний аналіз. 9 з цих досліджень присвячені оцінці ефективності нутрицевтиків у лікуванні гострих епізодів циститу, тоді як 16 фокусувалися на їхній ролі в профілактиці рецидивів. Основ­ною метою цього огляду було визначення нутрицевтичних сполук, здатних ефективно полегшувати симптоми під час гост­рої фази захворювання та знижувати частоту рецидивів у жінок із гострим або рецидивуючим симптоматичним циститом. Отримані дані покладені в основу оновлених рекомендацій EAU щодо неантибактеріального підходу в лікуванні ІСШ.

Лікування циститу потребує комплексного підходу, особ­ливо на тлі зростаючої резистентності до антибіотиків. Серед альтернативних засобів, які активно досліджуються, увагу привертають продукти з журавлини та D-маноза. Хоча окремі дослідження вказують на потенційну ефективність цих засобів, результати залишаються суперечливими або недостатньо обґрунтованими через обмежену кількість якісних рандомізованих контрольованих досліджень. Зокрема, дані щодо журавлинного соку та інкапсульованого порошку свідчать про значну варіативність вмісту проантоціанідинів [3–5], а ефективність D-манози не може бути остаточно підтверджена через дуже обмежену кількість досліджень з невеликими розмірами вибірки, які наведені в огляді літератури F. Parazzini та співавторів (2022) [6].

Натомість значно переконливішими є докази рандомізованого подвійного сліпого багатоцентрового дослідження III фази, спрямованого на визначення ефективності фітотерапії з використанням комбінації Centaurii herba (трава золототисячника), Levistici radix (корінь любистку) та Rosmarini folium (листя розмарину), відомої як BNO 1045, порівняно з фосфоміцином трометамолом у лікуванні гострого циститу у жінок віком 18–70 років з типовими симптомами цього захворювання. Пацієнтки рандомізовані для отримання лікування або фітопрепаратом BNO 1045 (n=325), або фосфоміцином трометамолом (n=334), з відповідним плацебо. Первинною кінцевою точкою визначено частку пацієнток, яким протягом періоду спостереження з 1-го по 38-й день (±3 дні) не знадобилися додаткові антибіотики. Виявилося, що 238 (83,5%) пацієнток у групі BNO 1045 та 272 (89,8%) у групі фосфоміцину не потребували додаткової антибактеріальної терапії. З урахуванням межі не меншої ефективності в 15%, препарат BNO 1045 не був менш ефективним порівняно з фосфоміцином (різниця показників без додаткових антибіотиків: –6,26%; 95% довірчий інтервал (ДІ) –11,99…–0,53%; двосторонній p=0,0014). Це свідчить про те, що рослинна комбінація BNO 1045 має терапевтичний потенціал, зіставний із сучасним антибіотиком, у лікуванні гост­рого циститу [7].

У лікуванні та профілактиці рецидивуючого циститу використовується широкий спектр нутрицевтичних засобів, серед яких найбільше вивчаються пробіотики, журавлина, D-маноза, ксилоглюкан, гібіскус, прополіс і фітотерапевтичні комбінації. Клінічні дослідження свідчать про потенційні переваги кожного з цих підходів, однак рівень доказовості варіює. Наприклад, хоча пробіотики можуть бути корисними [8], сучасні дані не дозволяють чітко визначити оптимальний режим прийому. Журавлина, особливо у формі стандартизованих екстрактів із високим вмістом проантоціанідинів, демонструє обнадійливі результати щодо зниження частоти рецидивів [9], проте потребує подальших досліджень щодо форми, дози та тривалості застосування. D-маноза потенційно здатна знижувати частоту рецидивів, однак останні рандомізовані клінічні дослідження показали суперечливі результати без статистично значущих переваг порівняно з плацебо [10]. Комбінація ксилоглюкану, гібіскусу та прополісу також зарекомендувала себе як ефективний бар’єрний засіб, що запобігає адгезії бактерій (відсутній на ринку України) [11]. Серед усіх зазначених засобів особливу увагу привертає фітотерапевтична комбінація (BNO 1045, фітопрепарат Канефрон^® Н), що містить Centaurii herba (трава золототисячника), Levistici radix (корінь любистку), Rosmarini folium (листя розмарину), яка є ефективною в лікуванні жінок з рецидивуючим циститом [12]. Окреме рандомізоване контрольоване дослідження за участю 90 пацієнтів продемонструвало, що додавання вищезгаданої рослинної комбінації до стандартної антимікробної терапії протягом 3 міс (2 таблетки тричі на добу) дозволяє суттєво знизити частоту рецидивуючих епізодів циститу порівняно з призначенням тільки антимікробного лікування [13]. Ця комбінація була протестована на вагітних, і не виявлено жодного тератогенного, ембріотоксичного впливу або вад розвитку у немовлят, що свідчить про її безпеку в особливих групах пацієнтів [14]. Результати цих досліджень були включені до короткого викладу резюме доказів та рекомендацій у розділі 3.4.4.1.4 настанов EAU як обґрунтування доцільності неантибактеріального підходу в лікуванні циститу (табл. 3, 4). Тобто належну наукову оцінку та схвалення EAU отримала комбінація трави золототисячника, кореня любистку і листя розмарину, яка представлена на фармацевтичному ринку України препаратом Канефрон^® Н (BNO 1045). Згідно з оновленими даними та рекомендаціями, препарат Канефрон^® Н рекомендований для полегшення симптомів гострого циститу та для запобігання рецидивуючому циститу і, відповідно, зменшення застосування антибіотикотерапії на 84%, що є особливо важливим у контексті зростання резистентності [7, 12–14]. Дорослим призначають по 2 таблетки або 50 крапель 3 рази на добу. Препарат слід приймати, не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю води. Після зменшення вираженості симптомів захворювання лікування необхідно продовжити ще протягом 4–6 тиж для закріплення терапевтичного ефекту та запобігання рецидивам [15].

Таблиця 3. Короткий виклад резюме доказів щодо лікування циститу без застосування антибіотиків

Таблиця 4. Короткий виклад рекомендацій щодо лікування циститу без застосування антибіотиків

Таким чином, у контексті стрімкого поширення антибіотикорезистентності, стратегії зменшення застосування антибіотиків набувають не лише терапевтичного, а й екологічного значення. Ефективне інформування пацієнтів про ці альтернативи, а також активна участь урологів у просуванні доказово обґрунтованих нутрицевтичних підходів до лікування циститу стають важливими елементами сучасної клінічної практики. Наявність широкої доказової бази підтримує застосування фітопрепаратів як частини персоналізованої терапії, спрямованої на зменшення залежності від антибіотиків і стримування зростання резистентних штамів бактерій.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 02.06.2025
Прийнято до друку/Accepted: 08.06.2025