Метод дисперсионного картирования электрокардиограммы в оценке распространенности сердечно-сосудистой патологии при скрининговом обследовании

Введение

Несмотря на многочисленность методов диагностики в кардиологии, проблема выявления сердечно-сосудистых заболеваний остается актуальной, поэтому постоянно продолжается поиск новых методик исследования сердца. Одной из них является метод дисперсионного картирования (ДК) электрокардиограммы (ЭКГ). Измерение электрических микроальтернаций сигнала ЭКГ (microvolt T-wave alternans — MTWA) является эффективным предиктором фибрилляции желудочков и других патологических изменений миокарда (Рябыкина Г.В. и соавт., 2006; Иванов Г.Г., Сулла А.С., 2009). Принципиальное отличие технологии «КардиоВизор» от других методов анализа микроальтернаций ЭКГ состоит в том, что в дополнение к традиционному анализу микроальтернаций зубца Т (стандартный метод MTWA) проводится регистрация электрических микроальтернаций зубца R — метод ДК ЭКГ (Иванов Г.Г., Сулла А.С., 2009; Рябыкина Г.В. и соавт., 2010). Применить метод MTWA, предназначенный только для анализа зубца Т, непосредственно для анализа зубца R не удается, поскольку на интервале зубца R резко возрастают измерительные шумы и отношение сигнал/шум становится недопустимо малым. В приборе для повышения показателя сигнал/шум при измерении микроальтернаций зубца R используется оригинальный метод косвенного измерения амплитуды микроальтернаций на основе ДК. Это позволяет контролировать микроальтернации двух зубцов, R и T одновременно, что резко повышает достоверность измерения амплитудных микроколебаний ЭКГ в диапазоне 5–30 мкВ и соответственно расширяет функциональные возможности измерителя микроальтернаций «КардиоВизор-06С».

Цель нашего исследования — определение возможности метода ДК ЭКГ для скрининга обследуемых лиц при проведении профилактических осмотров.

Объект и методы исследования

На первом этапе был отобран 181 человек (55 женщин и 126 мужчин), которые на основании комплексных инструментальных (велоэргометрия, эхокардиография — эхоКГ, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, холтеровское мониторирование при наличии данных о возможности аритмий сердца) и лабораторных исследований (анализ крови и мочи общий; биохимические исследования крови: определение уровня липидов, аланинаминотрансферазы — АлАТ, аспарагин­аминотрансферазы — АсАТ, общего билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы) были признаны здоровыми и вошли в конт­рольную группу. Средний возраст их составил 28,7±12,5 года. Всем им было проведено ДК ЭКГ и установлены нормальные значения электрофизиологического индекса миокарда (ЭИМ) ≤14.

На втором этапе проведено обследование основной группы. При этом вначале всем было проведено ДК ЭКГ для установления значений ЭИМ. В зависимости от величины этого показателя обследованные были распределены на группу А (50 человек — 12 женщин и 38 мужчин — с ЭИМ ≤14; средний возраст 32,7±9,7 года) и группу Б (51 человек — 4 женщины и 47 мужчин — с ЭИМ >14; средний возраст 35,2±11,3 года). В дальнейшем всем участникам из основной группы было проведено стандартное комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.

ДК ЭКГ выполнялась на аппаратном комплексе «КардиоВизор-06С» («Биосс», Россия) по общепринятой методике (Федорова С.И. и соавт., 2005; Рябыкина Г.В. и соавт., 2006; Иванов Г.Г., Сулла А.С., 2009). ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом аппарате HD-11 («Philips HC», Голландия) по стандартной методике (Feigenbaum H., 1994; Lang R. et al., 2006) с определением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), короткоосевого размера левого предсердия (ЛП) и его отношения к диаметру корня аорты (ЛП/Ао), толщины задней стенки (ЗС) ЛЖ, межжелудочковой перегородки (МЖП), конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ. Диастолическое наполнение ЛЖ оценивали с использованием соотношения скоростей трансмитрального потока в период быстрого наполнения и в систолу ЛП (Е/А), времени замедления скорости раннего наполнения (deceleration time — DT) и длительности периода изометрического расслабления ЛЖ (isovolumic relaxation time — IVRT). Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли по скорости потока трикуспидальной регургитации.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы проводили на аппарате HD-11 («Philips HC», Голландия) по стандартной методике. ЭКГ с регистрацией в 12 отведениях выполняли с использованием аппарата «Mac 1200 ST» («General Electric Healthcare», США). Холтеровское мониторирование проводилось на аппаратном комплексе «Reynolds Medical» (США). Лабораторные исследования проводили на автоматическом анализаторе «Prestige 24» («Tocyo Boeki Medical System», Япония).

Результаты и их обсуждение

При проведении ДК ЭКГ в группе здоровых установлены нормальные значения ЭИМ (в среднем — 12,4±4,2). Полученные нами результаты существенно не отличаются от данных других исследователей: ≤15 по данным Г.Г. Иванова и А.С. Суллы (2009) и ≤14 по Г.В. Рябыкиной и соавт. (2010).

При комплексном обследовании группы А у 42 человек патологии не выявлено, у 6 диагностированы некардиальные заболевания (хронический холецистит, хронический пиелонефрит, мочекислый диатез, хронический бронхит), у 4 — отмечены признаки малосимптомного течения ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ).

В группе Б из 51 обследованного у 36 (71%) отмечалась ранее подтвержденная патология сердца: 15 (29%) больных имели ИБС, в том числе 7 (14%) — постинфарктный кардиосклероз и желудочковую экстрасистолию, а у 3 (6%) — зафиксированы пароксизмы желудочковой тахикардии; миокардиофиброз с экстрасистолической аритмией выявлен у 21 (41%) пациента. Среди 15 (29%) лиц без существенной клинической симптоматики из группы Б при комплексном исследовании у 6 (12%) выявлена АГ, у 2 (4%) — ИБС, у 4 (8%) — феномен Вольфа — Паркинсона — Уайта (Wolff — Parkinson —White syndrome — WPW). Только у 3 (6%) обследованных из группы Б не выявлено заболеваний сердечно-сосудистой системы.

С учетом значимости эхоКГ в оценке структурно-функционального состояния сердца проведено сопоставление показателей эхоКГ в выделенных группах (таблица).

Показатели эхоКГ в группе А существенно не отличаются от контрольной группы.

Как видно из таблицы, в группе Б отмечаются достоверно бóльшие значения КДО, ЛП, DT, IVRT, СДЛА, ЛП/Ао, а также меньшие величины ФВЛЖ и Е/А по данным эхоКГ, что свидетельствует об ухудшении функции ЛЖ и ЛП (Buhler F.R., 1983; Morgan J.P., 1991; Katz A.M., 1992; Федорова С.И. и соавт., 2005). При сравнении группы Б с группой А отмечается достоверное увеличение DT, IVRT, ЛП на фоне уменьшения Е/А, что свидетельствует о худшей диастолической функции ЛЖ.

Полученные нами данные о высокой информативности ДК ЭКГ (чувствительность — 81,2%; специфичность — 76,1%) согласуются с результатами других исследований, в ходе которых продемонстрированы высокая чувствительность и специфичность этой методики при выявлении сердечной патологии: 95 и 77% соответственно по данным Г.В. Рябыкиной и соавторов (2006); 80 и 63% соответственно по данным Г.Г. Иванова и А.С. Суллы (2009). Клинические примеры ДК ЭКГ представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1

Здоровый волонтер К., 20 лет (контрольная группа). ЭИМ 4%. ДК ЭКГ не выявило отклонений от нормы. На цветном картировании преобладает светло-зеленый цвет

Рис. 2

Пациент В., 42 года, ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (Q-инфаркт миокарда переднебоковой стенки ЛЖ 02.09.2008). Атеросклероз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и правой коронарной артерии (коронарография 04.09.2008). Стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (06.09.2008). Сердечная недостаточность І ст. Гипертоническая болезнь II ст. ЭИМ 38%. Регистрируются значительные дисперсионные отклонения от нормы. При анализе микроальтернаций ЭКГ на цветном изображении сердца в области ишемии изменения отмечены красным и коричневым цветами

Выводы

Проведение скрининга с использованием ДК ЭКГ позволяет корректно определиться относительно наличия повреждения миокарда в 93% случаев. При этом в 15% случаев методика ДК ЭКГ позволила выявить скрыто протекающую патологию сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ и желудочковую экстрасистолию) у лиц с нормальной ЭКГ в покое и без клинической манифестации.

Список использованной литературы

• Иванов Г.Г., Сулла А.С. (2009) Дисперсионное ЭКГ-картирование: теоретические основы и клиническая практика. Техносфера, Москва, 192 с.
• Рябыкина Г.В., Вишнякова Н.А., Блинова Е.В. и др. (2010) Возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ для оценки распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 3: 98–105.
• Рябыкина Г.В., Сула А.С., Щедрина Е.В. (2006) Опыт использования прибора КардиоВизор в кардиологической практике. Кардиол.вестн., 1(13): 1–3.
• Федорова С.И., Пронина В.П., Лебедева Т.Ю. (2005) Дисперсионный портрет сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. Вестн. аритмологии, 39(А): 143–144.
• Bühler F.R. (1983) Age and cardiovascular response adaptation. Determinants of an antihypertensive treatment concept primarily based on beta-blockers and calcium entry blockers Hypertension, 5(5 Pt. 2): III94–100.
• Feigenbaum H. (1994) Echocardiography. 5^th ed., Lea and Febiger, Malvern, 495 p.
• Katz A.M. (1992) Physiology of the Heart. 2^nd ed., Raven Press, New York, 219 р.
• Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. (2006) Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr., 7(2): 79–108.
• Morgan J.P. (1991) Abnormal intracellular modulation of calcium as a major cause of cardiac contrac­tile dysfunction. N. Engl. J. Med., 325(9): 625–632.

Адрес для переписки:
Мостовой Сергей Евгеньевич
03037, Киев, просп. Краснозвездный, 17
Медицинское научно-практическое объединение «Медстрой», диагностическое отделение