Міофасціальні, фіброміалгічні та інші больові синдроми (лекція)

Міофасціальний больовий синдром

Міофасціальний больовий синдром (МФС) відмічають у близько 30–85% населення. Він є частою причиною болю в ділянці плечей, шиї, попереку, головного болю і, як наслідок, — втрати або зниження працездатності. МФС — хронічний больовий синдром, при якому в різних частинах тіла виникає локальний або сегментарний біль.

Патогномонічною ознакою МФС є міофасціальні тверді тяжі (ТТ) — зона локального болю в ураженому м’язі, при пальпації якої виявляють тугий (твердий) тяж — місцеве потовщення, розміщене за напрямком м’яза. Розмір ТТ становить 2–5 мм. Механічне натискання на ТТ викликає не тільки інтенсивний локальний, але й віддалений біль. Для кожного ТТ характерний свій віддалений біль. Крім того, відзначають набряк, почервоніння, відчуття «повзання мурашок», парестезії, відчуття скутості.

Факторами, які викликають МФС, є перерозтягнення м’язів, неправильне положення тіла (антифізіологічна поза), вплив високої або, навпаки, низької (частіше) температури, супутні психологічні розлади. МФС триває декілька тижнів і під дією ліків зникає, може мати латентний період. При тривалій дії факторів ризику ТТ зберігаються, а МФС стає латентним або хронічним. Виділяють активні й латентні міофасціальні ТТ. За наявності активних ТТ з’являються раптовий біль, який посилюється при навантаженні ураженого м’яза, і біль при пальпації. Латентні ТТ не супроводжуються раптовим болем.

Критерії діагностики МФС:

1. Скарги на регіональний біль.

2. Наявність «тугого» тяжу в м’язі.

3. Ділянка підвищеної чутливості в зоні «тугого» тяжу.

4. Характерний патерн болю або чутливих розладів «на відстані».

5. Зменшення об’єму рухів.

6. Збільшення вираженості болю при пальпації.

7. Локальне скорочення м’яза при пальпації ураженого м’яза.

Існує декілька теорій МФС:

1. Теорія ішемічного спазму.

2. Теорія запального ґенезу.

3. Теорія локального м’язового спазму.

4. Роль центральної нервової системи (ЦНС) у розвит­ку МФС.

Гостре і хронічне ураження м’язової тканини призводить до розвитку неврологічних змін чутливості (гіпералгезія), рухових порушень (м’язовий спазм), вегетативних (вазоконстрикція, потовиділення) і психічних розладів.

Довготривала ноцицептивна аферентація викликає нейропластичні зміни в задніх рогах спинного мозку (центральна сенситизація). Це може призводити до змін у ЦНС, які в подальшому формують хронічний біль і вегетативну дисфункцію.

Вважають, що ТТ мають обширні локуси периферичної сенситизації, а кожен такий локус складається з одного або декількох сенситизуючих нервових закінчень.

Фіброміалгія

Фіброміалгія (ФМ) — хронічний генералізований больовий синдром, що нерідко супроводжується відчуттям втомленості, скутості, порушенням сну. Цей синдром описаний більше 100 років тому у вигляді ділянок болючості у м’язах у різних локусах, які називаються «тендерними зонами». Основні скарги пацієнтів з ФМ — постійний за локацією або мігруючий біль пекучого характеру, ниючий біль у різних ділянках тіла, відчуття скутості в більшості м’язів і суглобів. Інколи виникає набряк суглобів. ФМ може розвиватися поступово і частіше починається з однієї ділянки тіла з поширенням на інші.

Для захворювання характерні періоди загострення і ремісії. ФМ поєднується з різними соматичними і психоневрологічними захворюваннями. Раніше їм приписували ревматичний характер, але ревмопроби в цьому випадку негативні.

Виділяють первинну ФМ, яку частіше відмічають у молодому віці, і вторинну, яка виникає при кістково-м’язовій патології. Часто їх потрібно диференціювати з МФС. Проте при МФС є тенденція до більшої гостроти процесу, втягування меншої групи м’язів і наявність ТТ зі всіма характерними для них ознаками.

Із гормональних порушень при ФМ є зниження вмісту в крові гормону росту та імуноглобуліну G1, що вказує на дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. Крім того, у цих хворих виявляють гіпокортицизм, порушення функції щитоподібної залози. При біопсії і гістологічному дослідженні м’язів при ФМ виявляють атрофію м’язових волокон ІІ типу, а також наявність так званих рваних волокон (червоних), що вказує на дефіцит тканинного дихання, пов’язаного з дефектністю мітохондрій. Останнє вказує на зв’язок ФМ з варіантом мітохондріальної хвороби. Вважають, що при ФМ провідне патогенетичне значення відіграють зміни в системі модуляції болю в ЦНС під впливом механізму системи сенситизації, що викликає активацію NMDA-рецепторів нейронів заднього рогу спинного мозку.

Больовий синдром у шиї, плечовому поясі, тулубі та верхніх кінцівках

40–70% дорослого населення скаржаться на біль у шиї (хоча б один раз у житті). Шийний відділ хребта має свої особливості:

1. Наявність кісткового каналу для хребтової артерії.

2. Особлива будова І і ІІ шийних хребців.

3. Можливість формування унковертебральних неоартритів.

4. Домінування у верхньошийному відділі кругових рухів, а в нижньошийному відділі згинальних-розгинальних рухів.

Шийні нейропатичні синдроми

У шийному відділі хребта компресію можуть викликати спинний мозок і його судини, корінці та їх артерії, хребтова артерія. Найчастіше може відмічатися компресія спинного мозку за рахунок задньої кили (грижі) міжхребцевого диску або задніх остеофітів, особливо у людей із вроджено вузьким хребтовим каналом на цьому рівні. Крім того, наявна компресія судин, яка призводить до компресійно-ішемічної шийної мієлопатії. При цьому найчастіше потерпають передні роги і вентральні відділи бокових стовпів з пірамідними пучками. Це призводить до спастико-атрофічного парезу рук і спастичного парезу ніг, що може доповнюватися порушенням чутливості (глибокої) в ногах.

При розвитку дегенеративних змін у міжхребцевих дисках (середніх і нижніх) у відповідних сегментах розвиваються спондилоартрит і унковертебральний неоартрит. Кісткові розростання звужують міжхребцевий отвір і епідуральний простір. Ці розростання травмують корінці і їх оболонки, в них розвивається набряк, що ще більше погіршує стан. У корінцях розвивається реактивне асептичне запалення, яке призводить до гострого і хронічного нейропатичного болю (компресійна радикулопатія). Вони частіше відмічаються у віці 40–50 років у людей з важкою фізичною працею в анамнезі. У 45–60% випадків відмічається ураження корінця на рівні CV, в 20–25% — LVI–VII, в 10% — CV–CVII, характерними є рухові, чутливі і рефлекторні порушення.

Плексусно-м’язові больові синдроми в шиї і руках

У цій ділянці у 25% випадків відмічають МФС м’язів плечового поясу, а також синдром плечолопаткової периартропатії.

Скаленус-синдром

Одна з частих цервікобрахіалгій — МФС драбинчастого м’яза. Біль локалізується в ділянці плеча і вгорі медіального краю лопатки, що поширюється по передній і задній поверхні плеча на променеву частину передпліччя. Біль посилюється при кашлю, утриманні тяжкого предмета, згинанні голови (особливо під час сну).

Передній драбинчастий м’яз вгорі прикріпляється до передніх горбиків поперекових відростків III i IV шийних хребців, внизу — до І ребра. Підключична артерія і нижні стовбури плечового сплетіння огинають згори І реб­ро і проходять між переднім і середнім драбинчастими м’язами. Між І ребром і ключицею проходять підключична вена і підключичний лімфатичний стовбур. При напрузі і вкороченні переднього драбинчастого м’яза відбувається стиснення нижнього стовбура плечового сплетіння. Це призводить до оніміння, поколювання і порушення чутливості в IV–V пальцях кисті, по внутрішній поверхні кисті і передпліччя, а також до відчуття скутості рухів у пальцях.

Плечолопаткова періартропатія

При цій патології характерний біль у ділянці періартикулярних тканин плечового суглоба зі зменшенням об’єму рухів. Виникають контрактура і відчуття, ніби плече прикріплене до лопатки («заморожене плече»). Його маятникоподібні рухи в сагітальній площині відносно вільні. Вважають, що це також МФС плечового поясу.

Розрізняють 3 форми плечолопаткового періартеріїту:

1. Дегенеративний і компресійний тендиніт сухожилля надостного м’яза.

2. Кальцифікуючий субакроміальний тендиніт / бурсит.

3. Повний або частковий розрив сухожилля надостного м’яза.

Адгезивний капсуліт — хронічне фіброзне запалення капсули плечового суглоба. Процес зазвичай однобічний. Біль ниючий, постійний, посилюється в спокої і в нічні години. Відмічається дифузна припухлість навколо суглоба.

Торакоалгія

Торакоалгічний синдром часто відмічається в популяції, становлячи 25,4 на 100 опитаних, найчастіше у вигляді кардіалгії. Причинами болю в грудній клітці є захворювання серця (ішемічна хвороба серця) — 31,2%, захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ) — 42%, м’язово-скелетні захворювання — 28%.

Близько половини пацієнтів мають кардіогенні захворювання. У 50% випадків виявляють рефлюкс-езофагіт або порушення моторики ШКТ. Можуть відмічатися розшаровуюча аневризма аорти, перикардит, тромбоемболія легеневої артерії, міокардит, кардіоміопатія, синдром верхньої порожнистої вени, захворювання легень і плеври. Скелетно-м’язова торакоалгія є проявом МФС драбинчастих, трапецієподібних, підостних м’язів, а також м’язів, що піднімають лопатку. Причинами локального болю в грудному відділі хребта можуть бути артрит реберно-поперекових і дугостовпчастих суглобів, МФС широкого м’яза спини, задніх зубчастих, великого і малого ромбоподібного м’яза, а також здухвинно-реберних м’язів грудної клітки. Можуть відзначатися ураження хребта хворобою Бехтерєва, тіл хребців при мієломній хворобі, злоякісні пухлини, травми, остеопороз і туберкульозний спондиліт.

Окремо виділяють синдром Тітце, що характеризується наявністю доброякісного набряку з сильним болем у ділянці ІІ (60%) або ІІІ реберних хребців. У 80% випадків вони бувають однобічними. Біль може іррадіювати по всій передній грудній стінці, а також у надпліччя і шию. Підвищеної температури тіла і гіперемії немає. Біль регресує через 2–3 тиж, інколи ремітує протягом декількох місяців. Частіше хворіють люди молодого віку та діти. Попередниками цього синдрому є перенесені інфекції, кашель, високі фізичні навантаження.

В окрему групу виділяють компресійний перелом хребта при остеопорозі. Відмічається він у 40% хворих віком старше 80 років, а також у жінок у період менопау­зи. Характерний локальний біль у проєкції уражених тіл, хребців, який зменшується в положенні лежачи і посилюється в положенні стоячи та сидячи. Найчастіше уражаються тіла останнього грудного (ХІІ) і І поперекового хребців. У 10–25% пацієнтів пусковим механізмом є травма. Інколи ці переломи мають безсимптомний перебіг і виявляються тільки при комп’ютерній томографії, магнітно-резонансній томографії або рентгенографії.

Виділяють пацієнтів із больовим синдромом у хребті при пухлинах спинного мозку. Частіше це відмічають в грудному відділі хребта. Цей відділ малорухливий, що дає менше можливостей для формування грудних компресійних радикулопатій з формуванням кил міжхребцевих дисків або звуження хребцевого каналу внаслідок дегенеративних змін. При пухлинах спинного мозку і грудних корінців біль може бути постійним або рецидивуючим, вираженість якого зменшується в спокої і збільшується при рухах. Часто відмічаються «простріли», які провокуються кашлем. Виявляється рівень ураження руховими і чутливими неврологічними змінами. Цей синдром слід диференціювати з сирінгомієлією і розсіяним склерозом.

Люмбалгія, люмбоішіалгія

Найчастіше в клінічній практиці відмічають скелетно-м’язові больові синдроми, пов’язані з патологією попереково-крижового відділу (близько 85% при болю в спині). Вони пов’язані з подразненням рецепторів фіброзного кільця м’язово-суглобових структур хребта. Можуть відмічати і рефлекторні больові синдроми. У момент фізичного навантаження з різким рухом можливе люмбаго — різкий стріляючий біль протягом хвилин або годин. Довготривалий (хронічний) біль у спині (люмбалгія) найчастіше зумовлений ураженням м’язів, зв’язок і дегенеративними змінами хребта. Причинами больового синдрому в попереково-крижовому відділі можуть бути МФС квадратного м’яза попереку і м’язів, що обертають поперек.

МФС квадратного м’яза попереку супроводжується глибоким ниючим болем у нижній частині спини. За наявності місць ТТ біль іррадіює в крижово-здухвинне з’єднання і в зону сідниці, при ТТ в глибині м’яза — в стегно, ділянку здухвинної кістки і пахову ділянку. Біль частіше локалізується із закінченням згори над реберною дугою, знизу — гребнем здухвинної кістки. Інколи виникає інтенсивний біль під час сну.

МФС м’яза, який випрямляє хребет

Біль локалізується в паравертебральній ділянці і знач­но зменшує рухи в поперековій ділянці хребта. ТТ в цій ділянці активують «непідготовлені» рухи з нахилом і ротацією в поперековому відділі.

МФС грушоподібного м’яза

При цій патології біль локалізується в сідниці, копчику, в проєкції тазостегнового суглоба і по задній поверхні стегна за ходом сідничного нерва. При цьому можуть бути стиснені сідничний нерв і нижня сіднична артерія.

Нерідко відзначають оніміння в нозі, парестезії при повороті стегна всередину, закиданні ноги на ногу. Об’єму рухів у поперековому відділі не виявляють. Підняття виправленої ноги неможливе.

Дегенеративний спондилолістез (зміщення хребців по відношенню один до одного)

Найчастіше це відбувається на рівні LIV–LV і L5–S1, що зумовлено слабкістю зв’язкового апарату, великою висотою диску та сагітальною орієнтацією суглобових поверхонь дуговідросткових суглобів.

Формування дегенеративного спондилолістезу також зумовлюють такі фактори:

1. Зниження механічної твердості субхондральної кістки (мікропереломи на тлі остеопорозу).

2. Зниження опору на навантаження між хребцевим диском, ураженим дегенеративним процесом.

3. Посилення поперекового лордозу.

4. Слабкість м’язів тулуба.

5. Ожиріння.

Сегментарна нестабільність хребта — зміщення тіл хребців по відношенню один до другого під час рухів хребта. Під час рухів хребта з’являється біль, при стоянні — відчуття втоми, що потребує відпочинку лежачи. Захворювання частіше турбує жінок із надмірною масою тіла. Згинання вільне, але при вставанні пацієнт змушений допомагати руками («продиратися» по собі).

Біль у ділянці малого таза

Такий біль відмічають у 15% жінок віком 19–50 років. Причинами є патологія малого таза, скелетно-м’язові порушення, включаючи МФС м’язів малого таза, тазового дна, зміни кістково-зв’язкового апарату таза, ураження периферичних нервів і психопатологічні фактори. Складність у діагностиці зумовлена структурою іннервації малого таза. Парасимпатична іннервація забезпечується SІІ–SIV, а симпатична ThXII–LII сегментами спинного мозку. Соматична іннервація здійснюється статевим (n. pudendus), здухвинно-паховим (n. ilioinguinalis) і стегново-статевим (n. genitofemoralis) нервами. Статевий нерв формується з ІІ, ІІІ, IV крижових корінців. У сіднично-ректальній ямці він ділиться на декілька гілок: нижній ректальний, що іннервує зовнішній сфінктер заднього проходу і шкіру періанальної зони; проміжні нерви, що іннервують поперековий м’яз промежини; ішіокавернозні і бульбоспонгіозні м’язи і шкіру промежини, мошонки, великих статевих губ. Кінцева гілка — дорсальний нерв статевого члена (клітора) іннервує сфінктер уретри, печеристі тіла, шкіру статевого члена (клітора). Здухвинно-пахвовий нерв формується з останнього грудного і верхніх поперекових корінців і іннервує поперековий, внутрішній і зовнішній косі м’язи живота, шкіру лобка, пахової ділянки й мошонки. Стегново-статевий нерв формується з двох верхніх поперекових корінців і ділиться на 2 порції: стегнову, що проходить під пупартовою зв’язкою на стегні й іннервує шкіру верхньої частини стегнового трикутника, що входить у паховий канал, і іннервує м’яз, що піднімає яєчко, шкіру мошонки, шкіру великої статевої губи і ділянку зовнішнього кільця стегнового каналу.

Основними соматичними причинами болю в тазовій ділянці є пухлини, запальний процес (метрит, сальпінгіт, оофорит, цистит, синдром подразненої кишки, ендометріоз, овуляторний біль, альгоменорея). Із неврологічних захворювань причинами болю в малому тазі можуть бути: компресійна радикулопатія, постгерпетична невралгія, нейропатія статевого, здухвинно-пахового, стегново-пахового нервів, центральний біль (післяінсультний, внаслідок травми спинного мозку), невринома після хірургічних втручань, нейрофіброматоз.

Скелетно-м’язовий біль: захворювання грудного, поперекового і крижового відділів хребта.

МФС: кокцигодинія, фіброміалгія.

ШКТ: хвороба Крона, виразковий коліт, дивертикуліт кишечнику, синдром подразненої кишки, хронічний закреп, діарея, пахова кила.

Інші причини: хронічна ішемія органів малого таза, гост­ра переміжна порфірія, періодична хвороба, системний червоний вовчак, психогенний біль.

Із захворювань малого таза виділяють такі: кокцигодинія, проктодинія, вульводинія, орхіалгія, простатодинія, нейропатія стегново-статевого нерва, синдром подразненої товстої кишки, передменструальний біль.

Надання невідкладної допомоги та деяке окреме лікування

Гострий скелетно-м’язовий біль. Швидкодіючими знеболювальними препаратами є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): кетопрофен 100–300 мг/добу, диклофенак 40–90 мг/добу, німесулід 200 мг/добу, кеторолак у дозі 40 мг/добу внутрішньом’язово, в подальшому з переходом на німесулід 200 мг/добу протягом 7–14 днів. Можна також застосовувати препарати групи коксибів.

НПЗП не рекомендується застосовувати більше 10–14 днів, а деякі препарати (кеторолак) — не більше 5 днів.

При м’язово-тонічному синдромі призначають міо­релаксанти (баклофен 10–40 мг/добу, тизанідин 6–12 мг/добу, толперизон 450 мг/добу). Сумарне застосування тизанідину і НПЗП дозволяє підвищити знеболювальний ефект. При неефективності вищезазначеного призначають трамадол 100 мг/добу. Якщо больовий синдром протягом 2 тиж не регресує, слід провести повторне обстеження.

Провідне місце в лікуванні м’язово-тонічного больового синдрому і МФС посідають локальне застосування блокад 0,5% розчином новокаїну, особливо в зонах напруги і болючості в м’язах (ТТ), вправи на розтягнення м’язів, аплікації на больові ділянки шкіри гелів, мазей, як з НПЗП, так і подразнювальних, наприклад 30–50% розчин диметилсульфоксиду в поєднанні з кортикостероїдами, лідокаїном, новокаїном. Показано введення флупіртину, який стабілізує потенціал спокою нервової клітини, на рівні нейронів заднього рогу. При плечолопатковій періартропатії, окрім вищезазначеного, можна застосовувати (при стійкому больовому синдромі) ботулотоксин, введення місцево у відповідні періартикулярні структури кортикостероїдів. При адгезивному капсуліті методом вибору є внутрішньосуглобове введення глюкокортикостероїдів (ізольовано або з місцевим анестетиком).

При корінцевому больовому синдромі забезпечують максимальне розвантаження (ліжковий режим), застосування діуретиків (торасемід 10 мг) з метою зменшення набряку та компресії уражених структур.

При вираженому больовому синдромі показано короткочасне введення наркотичних анальгетиків (трамадол 100 мг/добу), епідуральне введення кортикостероїдів (дексаметазон 4 мг в поєднанні з 10–30 мл 0,5–1,0% розчину новокаїну або лідокаїну (пропофолу)).

Специфічного лікування МФС немає. Відмічено позитивний ефект при застосуванні антидепресантів (амітриптилін, венлафоксин, дулоксетин, флуоксетин, пароксетин). Показані ін’єкції місцевих анестетиків у тендерні зони. При порушенні сну показано застосування міорелаксанта центральної дії циклобензаприну в дозі 10–30 мг/добу. Показана ефективність прегабаліну 450 мг/добу (75 мг разова доза). Медикаментозну терапію слід поєднувати з немедикаментозною: постізометрична релаксація, масаж, психотерапія. Велике значення має виконання вправ, спрямованих на розтягнення м’язів. Навантаження потрібно розпочинати поступово, доводячи до регулярних занять протягом 20–30 хв 4–5 разів на тиждень.

Хірургічне лікування є методом вибору при спондилогенній шийній мієлопатії. Відносними показаннями до хірургічного лікування при шийній і попереково-крижовій радикулопатії є виражений корінцевий (нейропатичний) больовий синдром (після нейровізуалізації).

Медикаментозна терапія при загостреннях хронічного скелетно-м’язового болю включає НПЗП (частіше коксибів) курсом 5–7 днів. Добре додавати анксіолітики, антидепресанти й атипові нейролептики, блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів. З антидепресантів найбільш ефективні амітриптилін 20 мг/добу, флуоксетин 20 мг/добу, пароксетин, сертралін, венлафаксин, дулоксетин та ін.

Висновок

1. Біль є найбільш частою і складною скаргою пацієнтів. Він спричиняє страждання багатьом мільйонам людей в усьому світі. Біль негативно впливає на якість життя людини. Значна поширеність больових синдромів обертається суттєвими матеріальними, соціальними і людськими втратами.

2. Знання етіопатогенетичних механізмів, клініки больових синдромів, їх диференціації дасть можливість лікарю екстреної медичної допомоги, сімейному лікарю, нев­рологу, нейрохірургу, ортопеду-травматологу та лікарям інших спеціалізацій якісно надати екстрену медичну допомогу та пролікувати хворого, повернути його до активного соціального життя.

Список рекомендованої літератури