Експертна рада «Школи психосоматики»: скринінг та діагностика на первинній ланці

Професійну спільноту лікарів первинної ланки представляла фасилітаторка зустрічі Ірина Волошина, докторка медичних наук, професорка кафедри сімейної медицини, терапії, кардіології та неврології Запорізького державного медичного університету, членкиня правління Академії сімейної медицини України. За її словами, саме діалогу наразі найбільше не вистачає фахівцям первинної ланки. Між тим, прогалини у сфері відновлення та збереження психічного здоров’я населення можна закрити лише шляхом об’єднання зусиль широкого кола лікарів. «Експертна рада, — зауважила І. Волошина, — допоможе нам сьогодні сформувати спільне бачення того, як все ж таки правильно доносити первинній ланці певні меседжі щодо скринінгу та направлення певної категорії пацієнтів до лікарів інших спеціальностей».

Думку про важливість участі сімейного лікаря в первинній діагностиці психосоматичних станів підтримала Олена Хаустова, докторка медичних наук, професорка, завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. У її доповіді «Роль сімейних лікарів у первинній діагностиці психосоматичних розладів» йшлося про історію цього напрямку медицини, а також найактуальніші діагностичні та терапевтичні підходи.

Насамперед О. Хаустова звернула увагу на небезпеку, що походить від ситуації «хайпу» у зв’язку з популярністю психосоматичної медицини. Уривчасті знання фахівців, гіпердіагностика відповідної патології та відчуття влади над пацієнтом у зв’язку із позицією «виняткового експерта» призводять до цього прикрого явища. Протидія такому розвитку подій має полягати в міждисциплінарній взаємодії інтерністів із психіатрами, фаховій освіті та спеціалізації лікаря.

Отже, психосоматична медицина — новітня субспеціальність психіатрії. Однак Американське психосоматичне товариство (American Psychosomatic Society), засноване у 1942 р., є одним із найстаріших і, мабуть, найвпливовіших наукових товариств психосоматичних / біопсихосоціальних досліджень у всьому світі [1]. Проте навіть у США фах із психосоматичної медицини офіційно затверджений Американською радою медичних спеціальностей (American Board of Medical Specialties — ABMS) лише у 2003 р., а перший сертифікаційний іспит був проведений у 2005 р.

Консультативно-зв’язкова психіатрія (Consultation-Liaison Psychiatry) — нова назва субспеціальності, офіційно затверджена 1 січня 2018 р. Відповідно, Академія психосоматичної медицини, починаючи із 16 квітня 2018 р., має назву Академія консультативно-зв’язкової психіатрії (Academy of Consultation-Liaison Psychiatry).

Натомість, як зазначила доповідачка, Європа рухається власним шляхом [2]. Так, у червні 2000 р. створена Європейська асоціація консультативної психіатрії та психосоматики (European Association for Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics — EACLPP), яка перебрала частину функцій Міжнародної організації з питань консультативно-зв’язкової психіатрії (International Organization for Consultation-Liaison Psychiatry — IOCLP). У квітні 2012 р. EACLPP було об’єднано із Європейською мережею психосоматичної медицини (European Conference on Psychosomatic Research — ECPR) з утворенням Європейської асоціації психосоматичної медицини (European Association of Psychosomatic Medicine — EAPM). Від України до EAPM в якості національного члена було у 2021 р. включено Всеукраїнську асоціацію психосоматичної медицини (ВАПСМ) [3].

О. Хаустова пояснила, що психосоматична медицина — це галузь знань, а один з її напрямів — консультативно-зв’язкова психіатрія (КЗП), є організаційно-методологічним підґрунтям роботи з пацієнтом. Іншими словами, КЗП — це цілком специфічна клінічна діяльність, коріння якої сягає психіатрії, психобіології та психосоматичної медицини [4].

Наприклад, з позиції психобіології інтегральний механізм взаємодії індивіда із навколишнім середовищем реалізується через дифузну нейроімуноендокринну систему — універсальний комплекс реагування, контролю і захисту організму [5]. Дійсно, імунна та нервова ендокринна системи реагують на стрес разом у дуже тісній взає­модії. Отже, психонейроімунологія, як зазначила О. Хаустова, є одним із провідних напрямків у теорії та практиці психосоматичної медицини, поєднуючи психічні процеси із морфофункціональними нейроендокринними механізмами [6]. У цьому зв’язку доповідач із захопленням процитувала визначення відомого психіатра Джованні Фава (Giovanni A. Fava):

Психосоматична медицина — це широке міждисциплінарне поле, яке стосується взаємодії біологічних, психологічних та соціальних факторів у регулюванні рівноваги між здоров’ям і хворобою та забезпечує концептуальну основу для [7]:

• наукових досліджень щодо впливу психосоціальних факторів на індивідуальну вразливість, перебіг та прогноз будь-якого захворювання;
• персоніфікованого та цілісного підходу до курації пацієнта;
• додавання психосоціальної оцінки до стандартного медичного обстеження;
• інтеграції психологічної та психіатричної терапії у профілактику, лікування та реабілітацію будь-якого захворювання;
• мультидисциплінарної організації охорони здоров’я, що долає штучні кордони традиційних медичних спеціальностей.

Як виглядає соматизація з точки зору діагностичних критеріїв для психосоматичних досліджень? Відповідаючи на це запитання, О. Хаустова підкреслила важливість впливу психічних захворювань на лікування супутньої соматичної патології. Так, згідно із результатами загальнонаціонального обсерваційного дослідження, проведеного у лікарнях Франції, серед понад 17 млн пацієнтів із соматичними захворюваннями майже у 7% в анамнезі була госпіталізація хоча б один раз з приводу психічного захворювання. А які ще є особливості ведення хворих із коморбідними психічними та соматичними станами? Згідно з результатами дослідження, цих пацієнтів госпіталізували [8]:

• частіше (+41% порівняно з непсихічнохворими)
• та на більш тривалий термін LOS (+16%).

Вони також:

• мали більше госпіталізацій високого ступеня тяжкості (+77%);
• частіше потрапляли до реанімації (+113%);
• мали більше госпіталізацій, яких можна було уникнути (+50%).

Стигматизація фахівцями соматичної ланки охорони здоров’я пацієнтів з психічними розладами — ще одна проблема, запропонована до обговорення О. Хаустовою. За її словами, хоча опікування специфічними проблемами пацієнтів з психічними захворюваннями наразі стає обов’язком лікарів первинної ланки, певне упередження та труднощі зберігаються. Зокрема, аналіз 137 рецензованих статей, опублікованих англійською або скандинавською мовами протягом 2008–2019 рр., свідчить, що пацієнти з психічними розладами мають підвищений ризик розвитку соматичних порушень, так само як і ризик смерті від них [9]. Дійсно, психіатри знають, що пацієнти, наприклад, із шизофренією, мають меншу тривалість життя, ніж у середньому в популяції. І помирають вони не від шизофренії, а від хронічних неінфекційних захворювань.

Ці пацієнти часто повідомляють про відчуття знецінення та відторгнення медичними працівниками в системі соматичної охорони здоров’я. Все більше доказів свідчать, що відмінності в наданні медичної допомоги зумовлюють погані результати для здоров’я пацієнтів.

У реальній медичній практиці «важкі» пацієнти зустрічаються практично щодня. Проте насамперед вони — звичайні люди, де кожний із:

• своїм типом характеру, життєвою історією,
• стереотипами у своїй голові,
• незадоволенням від життя,
• проблемами зі здоров’ям,
• вимушеною необхідністю звернутися до лікувального закладу.

Як краще допомогти таким пацієнтам? Незважаючи на докази ефективності, у тому числі економічної, лише 59,4% лікарів загальної практики погодилися з тим, що психосоматичну медицину / КЗП слід інтегрувати в загальну медицину [10]. Це опитування також свідчить про наступне:

• лікарі загальної практики не оснащені для ведення пацієнтів, які переживають кризи психічного здоров’я (87,2%);
• персонал не навчений розуміти психічні розлади (80,9%);
• зайнятий персонал не завжди документально фіксує порушення психічного здоров’я, зосереджуючись на фізичних травмах; ця часткова клінічна картина може вплинути на ухвалення рішень далі по шляху пацієнта.

Соматизація виникає, коли афективні або інші cтимули, пов’язані з психологічним дистресом або з нормальною фізіологічною функцією, неправильно тлумачаться як симптоми фізичного захворювання. Симптоми, які можуть виявляти у пацієнта, включають [11]:

• біль у м’язах і суглобах;
• біль у попереку;
• головний біль напруги;
• хронічну втому;
• некардіальний біль у грудях;
• серцебиття;
• невиразкову диспепсію;
• подразнений кишечник;
• запаморочення;
• безсоння.

Саме психосоматичний підхід пояснює:

• взаємодію між біологічними та психологічними факторами та їх вплив на розвиток і перебіг захворювань;
• вплив негативних стресових факторів на нейроендокринну регуляцію соматичних процесів;
• індивідуальний вплив психосоціальних чинників на розвиток захворювань;
• спосіб, в який хронічний стрес викликає гіперфізіологічні реакції імунної, серцево-судинної, дихальної, травної систем, включаючи головний мозок з його емоційними, поведінковими і когнітивними реакціями;
• необхідність надання психологічної допомоги для профілактики, лікування та реабілітації пацієнтів із соматичними захворюваннями.

Розвиток психосоматичної патології більш вірогідний, якщо має місце алостатичне перенавантаження під впливом стресу, характер поведінки людини належить до типу А, а також виявлена алекситимія — нездатність особи називати емоції, пережиті нею або іншими людьми (табл. 1).

Таблиця 1. Діагностичні критерії для психосоматичних досліджень (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research — DCPR) [12]

Як нагадала доповідачка, алостаз належить до випереджувальної та адаптаційної регуляції фізіологічних процесів організму, є центральним механізмом адаптації. Він модулюється біологічними процесами, включаючи генетичні та епігенетичні, які впливають на серцево-судинні, запальні та метаболічні.

Серед психосоціальних змінних, що впливають на індивідуальну вразливість, перебіг і результат будь-якої хвороби, роль хронічного стресу (алостатичного навантаження / перевантаження) визначається як вирішальний фактор (рис. 1).

За якими критеріями визначають наявність алостатичного перевантаження? Доповідачка назвала наступні:

• критерій A (необхідний) — наявність поточного ідентифікованого джерела стресу у вигляді останніх подій життя та/або хронічний стрес; стресор перевищує індивідуальні навички копінгу пацієнта, коли всі вони повністю задіяні;
• критерій B (необхідний) — стресор асоціюється щонайменше з однією з наступних 3 ознак протягом 6 міс після початку дії стресора:

− (а) щонайменше 2 з наступних симптомів: труднощі засинання, неспокійний сон, раннє ранкове пробудження, відсутність енергії, запаморочення, генералізована тривога, дратівливість, смуток, деморалізація;

− (б) значне порушення соціальної або професійної діяльності;

− (в) значне збільшення панування середовища (почуття переповненого вимогами повсякденного життя).

При цьому в нормі, якщо людина перенесла травматичну подію, настає період континуального відновлення, який триває 15–33 доби. Протягом цього нормального періоду відновлення людина знаходиться у стані астенії та може відчувати певні соматичні, так звані конверсійні симптоми. Для діагностики такої хворобливої, із конверсією, поведінки необхідні критерії A–C, а саме:

• критерій А — один або більше моторних або сенсорних симптомів без анатомічної або фізіологічної достовірності, очікуваних фізичних ознак або лабораторних даних, та/або суперечливі клінічні прояви; симптоми конверсії повинні бути помітними, спричиняти дистрес, пошук медичної допомоги, погіршувати якість життя;
• критерій B — відповідна медична оцінка не виявляє органічної патології, що відповідає соматичним скаргам;
• критерій C — принаймні 2 з наступних 4 характеристик повинні бути наявні:

− (а) амбівалентність у повідомленні про симптоми (наприклад пацієнт виглядає розслабленим або нестурбованим, але описує симптоми, що засмучують);

− (б) ознаки гістероїдної особистості (барвисті та драматичні вираження, мова та зовнішній вигляд, вимог­лива залежність, висока сугестивність, швидкі зміни настрою);

− (в) обумовленість симптомів психологічним стресом (пацієнт не знає про такий зв’язок);

− (г) наявність подібних фізичних симптомів у інших пацієнтів (які спостерігалися у когось іншого або яким побажали цих проявів).

Стійка соматизація характеризується за позитивними критеріями A та В:

• критерій A: функціональні розлади (фіброміалгія, хронічна втома, порушення моторики стравоходу, невиразкова диспепсія, синдром подразненого кишечнику, атиповий біль у грудях, гіперактивний сечовий міхур), тривалість яких перевищує 6 міс, що призводить до порушення якості життя;
• критерій B: симптоми вегетативного збудження, (серцебиття, тремтіння, почервоніння, потовиділення тощо) та/або перебільшені побічні ефекти від медикаментозної терапії, що вказує на низький поріг відчуття болю та/або високу сугестивність.

Саме симптоми вегетативного збудження, як підкреслила О. Хаустова, можуть вважатися підказкою лікарю щодо необхідності виключити чи підтвердити соматизацію. При цьому розвиток психосоматичного захворювання відбувається через ряд патофізіологічних етапів (рис. 2).

Дуже важливо, як зазначила О. Хаустова, надати допомогу пацієнтові до формування органічних порушень. Наприклад, гастроінтестинальні розлади можуть призвести до ряду серйозних ускладнень, таких як виразкова хвороба, синдром подразненого кишечнику та запальні захворювання кишечнику. Раннє виявлення та лікування цих розладів є важливим для запобігання ускладненням [15].

Артеріальна гіпертензія: ускладнення та їх попередження

Окремо доповідачка зупинилася на ситуаціях, коли існує психічний розлад, і він проявляється вторинними симптомами. Тобто мають місце соматичні симптоми, вторинні по відношенню до психічних розладів (необхідні критерії A–C):

• критерій А — соматичні симптоми, які спричиняють дистрес, пошук медичної допомоги, порушують якість життя;
• критерій B — фізикальне обстеження не виявляє жодної органічної патології відповідно до соматичних симптомів;
• критерій C — психічні розлади (включаючи соматичні симптоми в межах своїх проявів) передували появі соматичних симптомів (наприклад панічний розлад передував серцевим симптомам).

Таким чином, соматизація є надзвичайно поширеним і погано керованим клінічним явищем. Але майже будь-яка соматизація є тимчасовою та піддається лікуванню шляхом зміни поведінки лікаря та належного застосування психіатричної та психологічної терапії (рис. 3). Тільки слід коректно поєднувати психотерапевтичні та медикаментозні втручання [16].

Для всебічної оцінки основних психопатологічних феноменів, обґрунтованої розробки стратегії й тактики комплексної терапії можна використовувати методики, викладені в тематичному навчальному посібнику, який видається вже вчетверте [17]. Діагностичні шкали спрямовані на уніфікацію оцінки пацієнта і досягнення кращого взаєморозуміння дослідників і клініцистів у всьому світі, при цьому, як підкреслила О. Хаустова:

• жодна шкала не є досконалою;
• «шкалування» не може замінити якісно проведене клінічне інтерв’ю;
• використовуються здебільшого в наукових дослідженнях, а також у доказових стандартах (клінічні протоколи).

При цьому, наприклад, діагностика пацієнта з тривожністю починається із виявлення психосоматичних розладів за допомогою скринінгових діагностичних шкал. На першому етапі зазвичай використовують Шкалу само­оцінки психосоматики, що є важливим інструментом для первинного скринінгу психосоматичних розладів. Вона допомагає лікарю швидко оцінити стан пацієнта та визначити необхідність подальших діагностичних заходів. Якщо отримують 6 та більше балів, необхідно уточнити тяжкість перебігу психосоматичних розладів за допомогою Опитувальника соматичних симптомів «Somatic Symptom Scale» (SSS8) (рис. 4). Якщо інтенсивність проявів висока чи дуже висока (понад 12 балів), необхідно використати інші скринінгові шкали оцінки психоневрологічного стану. Зокрема, Чотиривимірний опитувальник соматизації (4DSQ) дає можливість визначити складові розладу — дистрес, соматизацію, тривогу чи депресію. Опитувальник 4DSQ, створений у 1994 р., допомагає спеціалістам диференціювати синд­роми, пов’язані зі стресом (нервовий зрив, вигорання) та психічні розлади (депресія, тривожні розлади). При обробці опитувальника кількість балів підсумовується у відповідності з окремими субшкалами (соматизації, дистресу, депресії, тривожності) (табл. 2). Неабияке значення має можливість порівняти кількість балів за різними шкалами. Так, якщо у пацієнта виявлено високий рівень соматизації та дистресу, а тривожності та депресії — низький, то має місце некоректна відповідь на запитання.

Таблиця 2. Трактування значень за різними субшкалами опитувальника 4DSQ [17]

Загалом шкала оцінки якості життя дозволяє оцінювати, наскільки симптоматика впливає на пацієнта, та його стан у динаміці (табл. 3). Адже психічні та психосоматичні розлади призводять до зміни не тільки життєвих стратегій (поведінки), але й життєвих цілей. Психологічна корекція необхідна, щоб повернути пацієнта до нормальної життєвої стратегії (рис. 5).

Таблиця 3. Шкала оцінки якості рівня життя (О.С. Чабан, О.О. Хаустова, В.Г. Безшейко)

Для досягнення цієї мети лікувально-профілактична стратегія має бути:

• персоналізована — враховуємо унікальний фенотипічний профіль пацієнта, пацієнтоорієнтований підхід;
• провісна (пророча) — ставимо далекоглядні цілі терапії, прогнозуємо результат;
• зарадна (превентивна) — попереджаємо згубні зміни метаболізму та соматичні проблеми, тривало лікуємо;
• розгалужена (широка участь) — до терапевтичного альянсу психіатра та пацієнта долучені лікар-інтерніст, фармацевт та родина пацієнта.

При цьому доступність психотропних препаратів належить до основних показників психічного здоров’я, передбачених Комплексним планом дій Всесвітньої організації охорони здоров’я у сфері психічного здоров’я на 2013–2030 рр. Для оцінки цього параметра у 65 країнах і регіонах у 2008–2019 рр. проведений аналіз споживання ліків, який дозволив оцінити ступінь доступності психотропних препаратів (антидепресантів, антипсихотиків, транквілізаторів, седативних або снодійних засобів та стабілізаторів настрою) для пацієнтів різного профілю [19]. За результатами зроблено наступні висновки:

• загальне споживання психотропних ліків зросло протягом 12-річного періоду;
• абсолютні темпи зростання були найвищими в країнах з високим рівнем доходу,
• відносне зростання було найвищим у країнах із середнім / вище середнього доходом;
• потрібно більше зусиль для підвищення доступності психотропних ліків у країнах із дуже низьким їх споживанням, що, ймовірно, було пов’язано:

− з фінансовими чи культурними причинами;

− з нестачею кваліфікованих медичних працівників для призначення психотропних ліків.

Враховуючи те, що призначення психотропних препаратів є значним, і вагома їх частка призначається лікарями загальної практики, у Швеції проведено анкетне дослідження щодо ставлення та поведінки лікарів до призначення психотропних препаратів у закладах первинної медичної допомоги. Анкета була роздана 516 лікарям у всіх 199 лікарнях загальної практики у регіоні Вестра-Гьоталанд, Швеція. Встановлено, що [20]:

• 62% лікарів загальної практики: легше почати призначати психотропні препарати, ніж припинити;
• 81% лікарів: психотерапія більш доцільна, ніж психотропні засоби, у випадках легкого психічного захворювання.

Лікарі загальної практики були в середньому задоволені рівнем призначення антидепресантів і заспокійливих засобів щодо медичних потреб, а 33% з них вважали рівень призначення антипсихотичних препаратів занадто низьким.

Дослідження продемонструвало складність психотропної терапії в первинній ланці медичної допомоги та визначило потенційні чинники збільшення призначення психотропних препаратів. Різноманітність факторів, медичних і немедичних, що впливали на рішення про призначення, на думку авторів, може пояснити відчуття свавілля навколо лікування психотропними препаратами.

Також у схожому австралійському дослідженні, проведеному у 2007–2015 рр., визначено [21]:

• збільшення тривалості лікування антидепресантами без значної кількості нових призначень, що могло бути результатом покращення прихильності пацієнтів;
• підвищення обізнаності лікарів про важливість тривалого лікування;
• тенденції до збільшення тривалості лікування (у середньому 4–5 років);
• припущено, що в деяких випадках йдеться про надмірне застосування антидепресантів, яке виявлено і в інших дослідженнях.

Авторами зроблено висновок, що застосування психотропних препаратів людьми літнього віку та певні психотропні комбінації, які недостатньо підтверджені доказами, залишаються поширеними, тому потрібно більше уваги до причин цього потенційно невідповідного призначення. Такі висновки були дотичними до даних попередніх досліджень, де наголошувалося на надмірному необґрунтованому призначенні психотропних ліків (амітриптилін, хлорпромазин, бензодіазепіни тощо) без урахування їх потенційної побічної дії [22].

Війна в Україні вплинула на споживання психотропних ліків. Зокрема, обмежений доступ до усіх лікарських засобів, логістична нестабільність та понаднормова кількість отриманих в якості гуманітарної допомоги та куплених препаратів у перші дні війни позначилися збільшенням споживання барбітуратів та бензодіазепінів. Зокрема, обсяги аптечного продажу в грошовому вираженні бензодіазепінів протягом 1-го року війни збільшилися на 50,5% (www.apteka.ua/article/661787).

Паралельно із зростанням надмірного призначення препаратів, що належать до психолептиків (група N05 АТС-класифікації), підвищуються добре відомі ризики (рис. 6). Наприклад, безконтрольний прийом бензодіазепінів — це крок до деменції, респіраторних порушень.

Для запобігання цим ризикам рекомендується обмежу­вати тривалість терапії, розглядати альтернативні методи (когнітивно-поведінкова терапія, заміна бензодіазепінів на протитривожні засоби (анксіолітики)) та забезпечувати ретельний моніторинг стану пацієнта.

Клінічний випадок, представлений О. Хаустовою, стосувався чоловіка віком 45 років зі скаргами на хронічну втому, епізоди безсоння, дратівливість, періодичний головний біль. Йому раніше були призначені бензодіазепіни, які він приймав безконтрольно протягом 6 міс. Також пацієнт регулярно вживає алкоголь на фоні лікування. Почуття захитування, нечіткість зору, відчуття задишки, нудота, підвищене газоутворення, зниження лібідо.

Сімейний лікар провів скринінг за допомогою Психосоматичного опитувальника та шкали SSS8. Результати свідчили про середній рівень соматичного розладу, що вимагав подальшої консультації у психіатра. Важливо зауважити, що якщо б його тривога не соматизувалася, її рівень був би вищим. Лабораторні та інструментальні обстеження не виявили органічної патології.

Як правильно допомогти цьому пацієнтові? Поступово відміняти бензодіазепіни, переводячи на інші препарати з нижчим потенціалом залежності (наприклад нейролептики) та використовуючи немедикаментозні методи (табл. 4).

Таблиця 4. Запропонована тактика лікування

Дійсно, відповідно до оновленої настанови mhGAP (версія 3.0), що у 2025 р. поповнилася новим модулем щодо лікування тривожних розладів [23].

Згідно із mhGAP рекомендовано застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) для генералізованого тривожного розладу і панічного розладу, тоді як трициклічні антидепресанти можуть бути застосовані лише у випадках, коли СІЗЗС недоступні. При цьому серед досліджених СІЗЗС, включаючи циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, пароксетин і сертралін, не виявлено специфічної диференціації щодо ефективності чи побічних ефектів [23].

Не рекомендовано використовувати бензодіазепіни для лікування дорослих із генералізованим тривожним розладом та/або панічним розладом. Ці препарати слід застосовувати лише при тяжких, гострих симптомах страху / тривоги і лише як дуже короткочасний захід (3–7 днів).

Неприпустиме часте надмірне призначення бензодіазепінів для усунення симптомів тривоги, особливо в умовах неспеціалізованої допомоги, через ризики, пов’язані з цими призначеннями.

Отже, психолептики залишаються важливим інструментом у лікуванні багатьох психічних розладів, проте їх застосування потребує збалансованого підходу (рис. 7).

Сімейні лікарі мають використовувати стандартизовані протоколи призначення, регулярно контролювати стан пацієнта та пам’ятати, що немедикаментозні методи часто можуть бути ефективною альтернативою або доповнен­ням до фармакотерапії психосоматичних розладів.

Підготувала Є.І. Костенко
Stresam_50 16.05.2025

Список використаної літератури