Проблема своєчасної діагностики деменції
Деменція — клінічний синдром, що характеризується порушенням пам’яті, мови та поведінки, які поступово знижують здатність людини до самостійного повсякденного функціонування. Такі зміни створюють значне емоційне, фізичне та фінансове навантаження не лише для самих пацієнтів, а й для їхніх родин, а також формують серйозний виклик для систем охорони здоров’я та соціальної підтримки. З огляду на стрімке старіння населення планети, деменція перетворюється на глобальну проблему [1]. За оцінками експертів, до 2050 р. кількість людей із деменцією може зрости до 135 млн [2]. У більшості систем охорони здоров’я лікарі загальної практики є першою ланкою, до якої звертаються пацієнти або їхні родичі зі скаргами на проблеми з пам’яттю. Проте вони можуть стикатися з низкою перешкод на шляху діагностики. Однією з головних проблем є недостатні навички розпізнавання перших проявів деменції, що пов’язано зі схожістю симптомів захворювання з віковими змінами пам’яті при «фізіологічному старінні». Тому для встановлення точного діагнозу необхідно провести опитування пацієнта або осіб, які доглядають за ним, а також діагностичний скринінг з використанням когнітивних шкал. Додатковою складністю є недостатня обізнаність лікарів щодо переваг ранньої діагностики. Деякі лікарі вважають, що якщо не існує ефективного лікування, то встановлення діагнозу не має сенсу. Інші намагаються захистити пацієнта від цієї новини, вважаючи її надто травматичною. Ще одним фактором є відсутність доступу до спеціалізованої допомоги в певних регіонах. Якщо лікарі первинної ланки вважають, що пацієнт не зможе отримати необхідну підтримку через нестачу спеціалістів чи відповідних послуг, вони можуть уникати встановлення діагнозу. Окрім цього, обмежений час прийому ускладнює можливість детального обговорення стану пацієнта [1].
Важливість своєчасної діагностики та призначення сучасного лікування
Рання діагностика деменції відіграє ключову роль, оскільки дозволяє своєчасно розпочати комплекс заходів, спрямованих на зменшення впливу модифікованих факторів ризику за допомогою спеціальної терапії або корекції способу життя. Такий підхід не лише сприяє уповільненню прогресування хвороби, а й допомагає уникнути зайвих побічних ефектів, пов’язаних із прийомом ліків. Крім того, своєчасне виявлення деменції дає можливість пацієнтам та їхнім родинам заздалегідь підготуватися та краще спланувати своє майбутнє [5]. В Україні лікування деменції регулюється протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.07.2016 р. № 736. Однак цей протокол є менш сучасним і наразі перебуває на стадії перегляду для оновлення відповідно до новітніх наукових досягнень та міжнародних стандартів [6]. Вагомі зміни в підходах до лікування деменції сьогодні чітко відображені в рекомендаціях Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) 2024 р.
Фармакотерапія когнітивних порушень при деменції
Попри те що сучасні препарати не здатні повністю вилікувати хворобу Альцгеймера, існують методи лікування, схвалені FDA, які впливають на основні біологічні механізми захворювання. Схвалено дві основні категорії препаратів: лікарські засоби, які змінюють прогресування захворювання у людей з ранньою стадією хвороби Альцгеймера, і препарати, які можуть тимчасово зменшити вираженість симптомів деменції. Група ліків, що змінюють прогресування захворювання, а саме антиамілоїдні препарати (донанемаб, леканемаб), не зареєстровані в Україні. Антиамілоїдні препарати мають високу вартість та надаются пацієнтам за соціальними програмами в інших країнах.
Інша група препаратів спрямована на полегшення симптомів захворювання, покращення когнітивних функцій шляхом впливу на нейрохімічні процеси. До неї належать інгібітори холінестерази, наприклад донепезил, які допомагають підтримувати пам’ять, мовлення, мислення та інші когнітивні процеси, запобігаючи розпаду ацетилхоліну [7]. Механізм дії донепезилу полягає у зворотному зв’язуванні з ацетилхолінестеразою, що запобігає гідролізу ацетилхоліну, таким чином підвищуючи доступність ацетилхоліну в синапсах і посилюючи холінергічну передачу. Крім того, виявлено, що донепезил чинить значний вплив на зниження регуляції нейрозапальних реакцій, включаючи мікрогліальну та астроцитарну активацію, які пов’язані з хворобою Альцгеймера.
Донепезил на фармацевтичному ринку України представлений препаратом Донекс® фармацевтичної компанії Acino — частини міжнародної фармацевтичної групи компаній, штаб-квартира якої розташована в Цюриху, Швейцарія. Лікарський засіб доступний у формі таблеток у дозуванні 5 та 10 мг. Для лікування деменції легкого та помірного ступеня початкова рекомендована доза лікарського засобу становить 5 мг на добу. Цю дозу рекомендовано поступово підвищувати до 10 мг на добу протягом 4–6 тиж. Препарат, як правило, призначають один раз на добу, при цьому на його абсорбцію не впливають прийом їжі чи час доби. При застосуванні донепезилу варто пам’ятати, що раптове припинення його застосування може збільшити вираженість симптомів та тяжкість захворювання; тому рекомендовано використовувати тактику поступової відміни лікарського засобу [8].
Донекс® має форму диспергованих у ротовій порожнині таблеток (ОДТ), які зручні в застосуванні для пацієнтів похилого віку. Це забезпечує вагомі переваги: швидке всмоктування та підвищену біодоступність препарату. Форма зручна для пацієнтів, які відмовляються ковтати таблетки або мають дисфагію. Таблетки, що диспергуються у ротовій порожнині (ОДТ), не потребують запивання водою, що особливо важливо для лежачих пацієнтів. Крім того, ця форма має підвищену безпеку через низький ризик задишки під час прийому ліків [19].
Ефективність донепезилу оцінювали у серії клінічних досліджень. Так, за даними дослідження R.C. Petersen та співавторів, застосування донепезилу (10 мг) уповільнює перехід амнестичних легких когнітивних порушень у хворобу Альцгеймера в перший рік лікування. Також зафіксовано значне покращення когнітивних функцій, мови та виконавчої діяльності в перші 18 міс у групі донепезилу порівняно з плацебо. Крім того, дослідники дійшли висновку, що хоча препарат не запобігає прогресуванню деменції, він може суттєво покращити якість життя хворих, особливо на ранніх стадіях [9].
У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, проведеному B. Seltzer та співавторами, оцінювали вплив донепезилу на пацієнтів із ранньою стадією хвороби Альцгеймера. Вже на 12-му тижні у групі донепезилу зафіксовано значне покращення когнітивних функцій за шкалою когнітивної частини Шкали оцінки хвороби Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive subscale — ADAS-cog), при цьому до кінця дослідження у 70% пацієнтів, які отримували донепезил, не відмічалося погіршення когнітивних функцій, тоді як у групі плацебо цей показник становив лише 47%. Учасники, які приймали препарат, краще виконували завдання на вербальну та зорову пам’ять за комп’ютерним комплексом тестів пам’яті (Computer Memory Battery Test — CMBT). Крім того, пацієнти, які приймали донепезил, менше втрачали незалежність у повсякденних справах [10].
У дослідженні S. Rogers та співавторів тривалістю 24 тиж, проведеному за участю пацієнтів із легкою та помірною стадією хвороби Альцгеймера, зафіксовано значне покращення когнітивних функцій за шкалою ADAS-cog при прийомі донепезилу порівняно з плацебо [11]. У дослідженні A. Burns та співавторів за участю пацієнтів із легкою та помірною стадією хвороби Альцгеймера оцінювали не лише когнітивні зміни, а й повсякденну активність пацієнтів за допомогою шкали Interview for Deterioration in Daily Living Activities in Dementia (IDDD). Показано, що застосування донепезилу суттєво покращувало виконання складних завдань, що є важливим, оскільки ці навички порушуються ще на ранніх стадіях хвороби Альцгеймера [12]. Попри те встановлено, що пацієнти, які отримували цей препарат, зберігали свої когнітивні та функціональні можливості на 72% довше порівняно з тими, хто отримував плацебо [13]. У дослідженні H. Feldman та співавторів оцінювали ефективність донепезилу у пацієнтів із помірною та тяжкою стадією хвороби Альцгеймера. Показано покращення показників за шкалою тяжких порушень пізнання (Severe Impairment Battery — SIB), при цьому відмічалася стабілізація функціонального стану пацієнтів, що є важливим для осіб із тяжким перебігом хвороби Альцгеймера [14].
Окрім донепезилу, FDA рекомендує призначати регулятори глутамату, такі як мемантин, які сприяють покращенню уваги, пам’яті та здатності виконувати щоденні завдання [7]. Мемантин є антагоністом підтипу рецептора N-метил-D-аспарагінової кислоти (NMDA), рецептора глутамату, механізм дії якого полягає в посиленні холінергічної передачі сигналу з інгібуванням гіперактивації глутамату (рисунок) [15]. На фармацевтичному ринку України мемантин представлений препаратом Мемокс фармацевтичної компанії Acino, який випускається у формі таблеток по 10 мг та 20 мг. Лікування мемантином починається з початкової дози 5 мг один раз на добу, яку пацієнт приймає протягом першого тижня терапії. На 2-му тижні дозу лікарського засобу підвищують до 10 мг на добу, розподілених на два прийоми по 5 мг, на 3-му — сумарна доза становить 15 мг та на 4-му — цільова доза становить 20 мг на добу [16].
Згідно з результатами метааналізу, проведеного T. Kishi та співавторами у 2017 р., на основі 30 клінічних випробувань оцінено ефективність і безпеку застосування мемантину як у монотерапії, так і в комбінації з інгібіторами холінестерази, зокрема донепезилом, у пацієнтів із хворобою Альцгеймера. Дослідження показали, що мемантин достовірно покращує когнітивні функції та зменшує поведінкові порушення, особливо у пацієнтів із помірно тяжким перебігом захворювання, порівняно з плацебо. Застосування комбінації мемантину з інгібіторами холінестерази продемонструвало ще кращі результати в зменшенні вираженості поведінкових симптомів. У деяких аналізах також виявлено тенденцію до покращення когнітивних функцій, зокрема при одночасному призначенні мемантину та донепезилу. Загалом результати метааналізу підтверджують як ефективність, так і безпеку мемантину при лікуванні хвороби Альцгеймера — як окремо, так і в комбінації з інгібіторами холінестерази [17]. Результати мережевого метааналізу, який охопив 54 дослідження, проведені в різних регіонах світу — Азії, Північній Америці та Європі, показали, що комбіноване лікування донепезилом і мемантином є найефективнішим підходом для покращення стану пацієнтів із хворобою Альцгеймера, зокрема з помірною та тяжкою стадією захворювання. Така терапія забезпечувала найкращі результати за низкою клінічних показників. Зокрема, значне покращення когнітивних функцій зафіксоване за шкалами ADAS-cog та SIB. Також відзначалося загальне покращення стану за шкалою клінічного загального враження (Clinical Global Impression — CGI), зростання здатності до повсякденної активності за шкалами активності повсякденного життя, розробленої товариством з вивчення хвороби Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Activities of Daily Living — ADCS–ADL), та шкалою повсякденної активності (Activities of Daily Living — ADL), а також зменшення вираженості нейропсихіатричних симптомів за шкалою нейропсихіатричного інвентаря (Neuropsychiatric Inventory — NPI). При аналізі ефективності монотерапії виявлено, що донепезил дає кращі результати у пацієнтів із легкою та помірною формою хвороби Альцгеймера, тоді як мемантин показав вищу ефективність саме при тяжкому ступені захворювання. Таким чином, оптимальна стратегія лікування залежить від стадії хвороби, а комбінація донепезилу з мемантином виявляється найбільш ефективною при середній та тяжкій стадіях хвороби Альцгеймера [18].
Практичні рекомендації для лікарів
У низці країн світу впроваджено національні стратегії боротьби з деменцією, які передбачають проактивну оцінку пам’яті в установах первинної медичної допомоги та лікарнях невідкладної допомоги. Однак наразі не існує достатньо доказів щодо ефективності впровадження таких ініціатив [1]. Проте з метою підвищення обізнаності сімейних лікарів щодо деменції, літературні джерела пропонують низку ефективних стратегій, таких як організація навчальних семінарів для лікарів, стимулювання медичних фахівців первинної ланки більше часу приділяти оцінці когнітивного стану хворого та заохочення до взаємодії з людьми, які доглядають за пацієнтами [4].
Важливим аспектом діагностики є визначення підтипу деменції, оскільки різні форми мають відмінності в перебігу, лікуванні та наслідках. Своєчасне виявлення менш поширених видів деменції дає змогу лікарям загальної практики краще зорієнтуватися у виборі спеціалізованих медичних служб, до яких слід направити пацієнта. Серед найпоширеніших причин, що потребують особливої уваги, вирізняють судинну деменцію, лобно-скроневу деменцію, деменцію з тільцями Леві, деменцію, пов’язану з хворобою Паркінсона, задню кортикальну атрофію, а також інші рідкісні варіанти, включно з деменцією, спричиненою розсіяним склерозом, кортикобазальним синдромом та подібними станами. Окрім цього, лікарі первинної ланки мають враховувати можливість зворотних або виліковних причин деменції, серед яких найбільш типовими є депресія, дефіцит вітаміну B12 або порушення функцій щитоподібної залози.
Початкове обстеження має включати детальне збирання анамнезу не лише у самого пацієнта, а й у тих, хто за ним доглядає, з особливим акцентом на змінах когнітивних функцій і повсякденній активності. Фізикальне обстеження допомагає виявити неврологічні відхилення або проблеми з органами чуття, такими як зір і слух. Перед тим як пацієнта буде направлено до фахової клініки, доцільно провести базові лабораторні тести, а також коротку когнітивну оцінку за допомогою спеціальних інструментів. До обов’язкових аналізів крові належать загальний аналіз крові, визначення швидкості осідання еритроцитів, рівня сечовини та електролітів, вітаміну B12 і фолієвої кислоти, перевірка функції щитоподібної залози. У разі потреби також можуть бути призначені додаткові обстеження, такі як загальний аналіз сечі, рентгенографія органів грудної клітки або електрокардіографія. Для первинної оцінки когнітивного стану використовують кілька коротких тестів, серед яких варто виділити такі:
- Оцінка когнітивних функцій лікарем загальної практики (GPCOG), яка включає когнітивну перевірку за 6 пунктами та анкету для особи, яка з ним контактує. Бали вище 8 свідчать про когнітивні порушення, а менше 5 — про збережені когнітивні функції;
- 6-пунктовий тест на когнітивні порушення (6CIT), який триває 3–4 хв та містить запитання щодо орієнтації та пам’яті. Бали від 8 і вище вказують на когнітивні порушення;
- Міні-Ког (Mini-Cog), що складається з 2 частин: тесту на запам’ятовування 3 предметів та малювання годинника. Когнітивні порушення виявляють, якщо пацієнт не може згадати жоден предмет або згадує лише 1–2, але при цьому неправильно малює годинник [1];
- Коротка шкала оцінки психічного статусу (Mini-Mental State examination — MMSE), розроблена у 1975 р., складається з 22 запитань, які оцінюють 5 когнітивних доменів: орієнтацію у просторі та часі (10 балів), запам’ятовування (3 бали), увагу та обчислення (5 балів), відтворення слів (3 бали) та мовлення (9 балів). Виконання тесту займає близько 5–10 хв, а оцінка 29–30 балів свідчить про відсутність когнітивних порушень;
- Монреальський когнітивний тест (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) розроблений у 2005 р., оцінює ширший спектр когнітивних функцій, а саме: увагу та концентрацію, виконавчі функції, пам’ять, обчислення та орієнтацію, мовлення, мислення та зорово-конструктивні навички. Проведення тесту займає близько 10 хв; оцінка ≥26 вважається нормальною [19].
Жоден із коротких тестів не є ідеально точним для виявлення ранніх чи незначних змін, а результати можуть залежати від рівня освіти пацієнта. Мінімальне обстеження психічного стану в контексті хвороби Альцгеймера дозволяє орієнтовно визначити ступінь тяжкості: легкий (21–25 бали), помірний (11–20 балів) та тяжкий (менше 10 балів) за MMSE [20]. Важливо також враховувати депресію, оскільки вона часто маскується під деменцію. Депресія може як супроводжувати деменцію, так і передувати їй. У разі підозри на депресивний стан варто призначити пробне лікування антидепресантами з повторною оцінкою когнітивних функцій через 6–8 тиж.
Визначення точного підтипу деменції, ведення складних випадків і контроль за станом пацієнтів з легкими когнітивними порушеннями, які можуть перейти в деменцію, потребують участі спеціалізованих служб. Відповідно до європейських та американських рекомендацій, обов’язковою складовою діагностики є комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія головного мозку, що допомагає уточнити характер захворювання. Якщо когнітивне погіршення розвивається стрімко або спостерігається у віці до 55 років, рекомендовано також дослідження спинномозкової рідини для виключення запальних, інфекційних або онкологічних процесів. Нині зростає інтерес до біомаркерів у спинномозковій рідині — зокрема β-амілоїду та тау-протеїну, які демонструють потенціал у прогнозуванні розвитку деменції [1].
На сьогодні не існує повністю ефективних ліків для лікування хвороби Альцгеймера, а також препаратів, які могли б кардинально змінити її перебіг. Наразі схвалені ліки поділяються на три основні групи: інгібітори ацетилхолінестерази, модулятори NMDA-рецепторів (мемантин) та антиамілоїдні препарати. Водночас вчені продовжують досліджувати інші клітинні механізми, що беруть участь у розвитку хвороби, оскільки доклінічні зміни в патології головного мозку можуть відбутися за десятиліття до того, як дисфункція нейронів і нейродегенерація стануть очевидними. Крім того, увага також приділяється нестероїдним протизапальним препаратам, які можуть зменшувати вираженість нейрозапалення, а також протидіабетичним засобам. Важливе значення мають і антигіпертензивні препарати, оскільки вони допомагають знизити негативний вплив цукрового діабету та ожиріння, які є факторами ризику розвитку хвороби Альцгеймера [5]. Крім когнітивних симптомів, хвороба Альцгеймера часто супроводжується поведінковими та психологічними проявами: збудженням, галюцинаціями, маренням, розладами сну. Такі стани також потребують лікування, як і будь-які супутні захворювання при деменції [7].
Отже, хоча остаточного лікування хвороби Альцгеймера поки не існує, своєчасне виявлення захворювання та сучасні терапевтичні підходи із застосуванням препаратів інгібіторів холінестерази та мемантину дозволяють значно покращити стан хворих з деменцією, уповільнити розвиток симптомів та підвищити якість життя пацієнтів.
UA-MEMO-PUB-042025-185
Список використаної літератури
|
