Особливості перебігу гонартрозу у військовослужбовців під час бойових дій (огляд) | Український Медичний Часопис

Статистика досліджень травм та поранень під час Першої та Другої світових війн була нестандартизованою та нерегулярною, тому зіставити всі параметри медичних пошкоджень досить складно, але можна відстежити певні закономірності у зміні характеру травм. Найбільш стандартизованими є результати досліджень, отриманих під час бойових дій в Афганістані та Іраку (2001–2005 рр.). Частота вогнепальних бойових травм знизилася, тоді як частота травм у результаті вибухових механізмів, таких як артилерійський снаряд, міна або граната, зросла. Небойові травми опорно-рухового апарату є ендемічними серед розгорнутих військовослужбовців та відбуваються більше ніж у 3 рази частіше порівняно з бойовими травмами опорно-рухового апарату. Рівень захворюваності на посттравматичний гонартроз внаслідок пошкоджень менісків у військовослужбовців внаслідок небойових поранень майже в 5 разів вищий, ніж у цивільного населення, що свідчить про щоденні труднощі, які виникають під час бойового розгортання. Травми опорно-рухового апарату є дорогими в лікуванні та можуть призводити до тривалої втрати працездатності. Більшість рекомендацій не підтверджуються рандомізованими контрольованими дослідженнями чи адекватними когортними дослідженнями за участю військовослужбовців, тому необхідні додаткові зусилля, щоб встановити найкращі стратегії лікування.

Під час великих військових конфліктів XX ст. частота вогнепальних бойових травм знизилася, тоді як частота травм у результаті вибухових механізмів, таких як артилерійський снаряд, міна або граната, зросла. Досить важко зіставити результати досліджень, тому що стандартизованих досліджень з цієї проблеми під час Першої та Другої світових воєн не проведено. Найбільш стандартизованими є результати досліджень, отриманих під час бойових дій в Афганістані та Іраку, які показали, що 81% усіх травм, пов’язаних з бойовими діями, і 73% усіх травм опорно-рухового апарату викликані вибуховими речовинами [1]. Вогнепальні травми становили лише 16% випадків ортопедичних травм порівняно з іншими пошкодженнями, спричиненими катастрофами автотранспорту та авіаційними подіями, падіннями, ножовими пораненнями та іншими причинами. Травми опорно-рухового апарату є дорогими в лікуванні та можуть призводити до тривалої втрати працездатності [2, 3].

Небойові травми опорно-рухового апарату є ендемічними серед розгорнутих військовослужбовців і виникають більше ніж у 3 рази частіше порівняно з бойовими травмами опорно-рухового апарату. На характер травми впливає місцевість, де знаходиться підрозділ, наприклад військовослужбовці, які патрулюють пересічену нерівну місцевість, схильні до отримання травм зв’язок нижніх кінцівок, тоді як ті, хто перебуває в гірській місцевості, можуть частіше страждати від падінь. З усіх ортопедичних травм 46% припадають на нижню кінцівку. Протягом 4 років після повернення із зони бойових дій 9% військовослужбовців визнані непридатними за станом здоров’я. Серед цієї групи солдатів 63% визнані непридатними через стан опорно-рухового апарату. Серед військових, які були евакуйовані за медичними показаннями з театру бойових дій з пошкодженнями опорно-рухового апарату, у 48% відмічено небойові захворювання опорно-рухового апарату. Крім того, багато військовослужбовців, які отримали травми опорно-рухового апарату у небойовій ситуації, лікували без хірургічного втручання за місцем перебування, вони зрештою потребували хірургічного втручання після повернення до США. Рівень захворюваності на посттравматичний гонартроз внаслідок пошкоджень менісків у військовослужбовців внаслідок небойових поранень майже в 5 разів вищий, ніж у цивільного населення, що свідчить про щоденні труднощі, які виникали під час бойового розгортання. G.P. Goodman та співавтори (2012) повідомили, що серед військовослужбовців, які змогли завершити свої бойові поїздки, 19% потребували консультації ортопеда-хірурга після повернення. Серед всіх обстежених військовослужбовців 4% пройшли ортопедичну хірургічну процедуру, до 50% цих процедур стосувалися коліна. Показано, що пошкодження плечового, колінного та гомілковостопного суглоба є ендемічним серед військовослужбовців [3–9].

Ортопедичні травми, отримані постраждалими під час бойових дій, становлять близько 65% від загальної частки травм і рівномірно розподілені між верхніми та нижніми кінцівками. Вибухові травми високої енергії, забруднення навколишнього середовища, різні варіанти евакуації та різний рівень медичної допомоги ускладнюють лікування поранень, пов’язаних із бойовими діями. Метою лікування ортопедичних травм є запобігання інфекції, сприяння загоєнню переломів та відновлення функції. Доведено, що при бойових пораненнях кінцівок у постраждалих у 2–15% випадків розвивається остеомієліт, хоча поранення нижніх кінцівок піддаються вищому ризику інфікування, ніж верхніх кінцівок.

Стратегії лікування поранень, пов’язаних з бойовими діями, зосереджені першочергово на ранній хірургічній обробці та стабілізації, введенні антибіотиків і відстроченому первинному закритті рани. Основна увага приділяється наявності бактеріальних культур, антимікробній терапії, іригаційним рідинам і техніці, термінам хірургічної допомоги, фіксації, імпрегнації спейсерів антибіотиками, первинному закриттю ран та застосуванню терапії негативним тиском у лікуванні ран [10–17].

Посттравматичний остеоартрит (ПТОА) є найпоширенішою причиною звільнення з військової служби, пов’язаною з травмою. Патогенетично загибель хондроцитів спочатку відбувається біля країв зламу, але в подальшому відмічають розширення зони загибелі клітин, що вказує на прогресування патологічного процесу. Природа та походження цього процесу були в центрі уваги останніх досліджень, які вказують на те, що загибель клітин може викликати посттравматичний синовіт через стимуляцію імунної системи. Існування біологічного процесу дає можливість використовувати біологічні медіатори для полегшення або запобігання цьому процесу. У клітинних культурах і на моделях впливу на хрящ на рівні тканин in vitro показано, що застосування антиоксидантів і протизапальних засобів зменшує загибель клітин. Однак існує потреба в дослідженні на тваринних моделях або добре спланованих клінічних випробуваннях на людях [18, 19].

Одними з фундаментальних труднощів у проспективних клінічних дослідженнях внутрішньосуглобових переломів є неможливість виміряти та точно оцінити клінічно важливі механічні фактори, пов’язані з гострою травмою та хронічним посттравматичним контактним стресом кістково-хрящової тканини у разі неправильно консолідованого внутрішньосуглобового перелому. Останні досягнення в техніці аналізу зображень та оцінки контактного стресу на основі передопераційного та післяопераційного проведення комп’ютерної томографії (КТ) свідчать про те, що тепер ці зміни можна точно виміряти та кількісно визначити для стратифікації цих механічних факторів ризику. Проспективні клінічні дослідження внутрішньосуглобових переломів та нові біологічні втручання тепер можуть включати належним чином механічно стратифіковані когорти пацієнтів [20].

Незважаючи на ці досягнення, залишається багато проблем для майбутніх досліджень. Однією з фундаментальних перешкод є відсутність відповідного показника результату. Зазвичай потрібне тривале спостереження, щоб визначити артрит на простих рентгенограмах, та багато інших перемінних, які можуть вплинути на клінічні результати. У майбутньому дослідження повинні зосередитися на розробці біомаркерів із крові, сечі чи синовіальної рідини, які можуть передбачити дегенерацію хряща. Необхідна подальша робота, щоб зрозуміти та охарактеризувати внутрішньосуглобову реакцію на пошкодження суглобів у людей. Це повинно включати вивчення клітинної відповіді всіх тканин у суглобі, природи біологічно активних сполук, виявлених у синовіальній рідині, розуміння тривалості реакції після травми. Крім того, використання візуалізаційних маркерів із різними послідовностями імпульсів при магнітно-резонансній томографії (МРТ) є перспективним засобом ранньої оцінки результатів [21].

Ендопротезування при гонартрозі, який виник внаслідок гострої травми та відкритого пошкодження суглоба, виконують тільки після повноцінної підготовки пацієнта. Двома основними проблемами є неможливість надійної фіксації компонентів ендопротезування та можливість подальшого інфікування. Якщо передбачається ендопротезування, лікування має включати застосування антибіотикнасичених цементних спейсерів, доки всі пошкодження м’яких тканин не загояться і суглоб не буде готовий до імплантації компонентів. Артропластика при ПТОА пов’язана з вищим рівнем ускладнень і гіршими результатами порівняно з первинною артропластикою при дегенеративному артриті [22–23].

Під час бойових дій захворюваність на ПТОА значно підвищується, особливо у пацієнтів молодого віку, що потребує більш детального вивчення проблеми. На сьогодні до кінця не вивчений вплив механічного навантаження на зношеність хряща. Потенційні фактори ризику та біологічні маркери прогресування хвороби потребують дослідження і розробки моделі на великих тваринах. Синовіальна оболонка може відігравати або не відігравати ролі у процесі захворювання, і може бути певна користь від застосування біологічно активних речовин, які можуть змінити перебіг хвороби. Тому лікування раніше інфікованих суглобів на кінцевій стадії артриту залишається проблемою без прямого рішення. Існує потреба в нових методах зниження бактеріального навантаження після початкових процедур дебридменту. Це важлива тема, враховуючи велику зону ураження та високий ступінь забруднення, що відмічається при вибухових пораненнях. Насправді нещодавній аналіз ран, отриманих у результаті поточних конфліктів, показав, що більше 30% були критично колонізовані (>10⁵ колонієутворювальних одиниць) після звернення до центру надання медичної допомоги. Це число, ймовірно, зростатиме, коли переходимо від «зрілого» театру дій, де своєчасна евакуація поранених є нормою, до бойових зіткнень у сьогоденні, які відбуваються в більш суворих умовах. В останніх сценаріях евакуація до закладів з підтримкою хірургічної та інтенсивної терапії може тривати кілька днів, і засоби модуляції запальної реакції та контролю мікробного навантаження стають, принаймні теоретично, більш важливими.

Маючи це на увазі, слід застосовувати нові методи доставки антимікробної терапії (не обов’язково із застосуванням традиційних антибіотиків або протигрибкових засобів) і протизапальних препаратів безпосередньо в рану за допомогою «піни» або подібного матеріалу, який можна застосовувати в поєднанні з традиційними марлевими пов’язками або пристроями для лікування ран із негативним тиском. Крім того, альтернативні методи лікування, такі як місцева гіпотермія, яка мала багатообіцяючі результати щодо контролю мікробного навантаження в дослідженнях на великих тваринах, можуть використовуватися окремо або в поєднанні з іншими методами. Також важливо визначати мікробіом ран. Існуючі методики, такі як кількісні посіви та гістопатологічний аналіз, як правило, потребують днів для отримання корисної інформації. Однак організми всередині біоплівок недостатньо представлені цими засобами. Існує потреба в оцінці бактеріального та грибкового навантаження (як поверхнево розташованих, так і всередині біоплівок) майже в режимі реального часу, щоб керувати лікуванням. Крім того, інші засоби профілактики та лікування утворення біоплівки, такі як вакцини, покриття імплантатів, що містить антибіотики, та створення електричного заряду на поверхні імплантатів, мають великий потенціал до застосування.

Не менш значимим є використання тваринних моделей для тестування перелічених вище методів лікування як переходу до клінічних досліджень за схвалення регуляторних органів. Перевага надається моделям великих тварин, які можна пристосувати до досліджуваного питання. Реакція хазяїна на пошкодження є, мабуть, однією з найпривабливіших цілей для втручання, враховуючи його зв’язок з різними ускладненнями, включаючи незакриту рану, критичну бактеріальну колонізацію, ангіоінвазивні грибкові інфекції та гетеротопну осифікацію. Методи модуляції цієї відповіді можуть бути розроблені та перевірені на запропонованій моделі великих тварин. Інші необхідні умови для успішної моделі включають використання металевих і неметалевих імплантатів, які можуть бути використані для фіксації перелому за таких обставин. Необхідно вибірково розглядати боротьбу з рядом штамів бактерій, а також збільшення витрат і зусиль, що зумовлені цим. Враховуючи молодий вік пацієнтів і вищий рівень ПТОА, визнано, що інфекція після ендопротезування суглоба також може стати проблемою в подальшому. Інвазивні грибкові інфекції також вказують на відсутність адекватних варіантів лікування [24].

Виділяють групу пацієнтів, яка складається з ветеранів бойових дій із мультилігаментним пошкодженням колінного суглоба (КС). Існують прогалини в знаннях щодо швидкої діагностики та лікування пацієнтів цієї групи, зокрема в умовах транстибіальної ампутації. Виявлено кілька особливих проблем у лікуванні цих пацієнтів. Вони включають неможливість легко отримати МРТ КС через велику кількість імплантованого металу навколо коліна, а також несумісних фрагментів металу по всьому тілу. Швидкій діагностиці також заважають неспецифічні скарги на КС і труднощі з його фізичним оглядом після ампутації нижче коліна. Ці фактори можуть призвести до затримки діагностики значного пошкодження зв’язок КС в середньому до 33 тиж у цій категорії пацієнтів. Це в 3,5 раза більше, ніж у небойових поранених із ампутованими суглобами нижче коліна. У цій групі пацієнтів рекомендують використовувати рентгенографію КС у двох проєкціях, щоб спробувати виявити пошкодження зв’язок КС на ранніх етапах процесу лікування. Також доцільно проводити клінічне дослідження, яке включає аналіз ходи як допоміжний засіб для виявлення пошкоджень зв’язок КС, оскільки виявлено, що зміна моменту згинання коліна виправляється після реконструкції зв’язок. Проте потрібні додаткові дослідження, перш ніж рекомендувати регулярне використання аналізу ходи для діагностики пошкоджень зв’язок КС. У пацієнтів, яким проведено реконструкцію зв’язок, у тому числі мультилігаментну реконструкцію КС, відмічено хорошу функцію суглоба після транстибіальної ампутації та ефективність процедури. Значну увагу слід також приділяти оптимізації реабілітації цієї групи хворих [25].

Більшість рекомендацій не підтверджуються рандомізованими контрольованими дослідженнями чи адекватними когортними дослідженнями за участю військовослужбовців, тому необхідні додаткові зусилля, щоб встановити найкращі стратегії лікування.

Список використаної літератури

1. Belmont Ph.J., Owens Brett D., Schoenfeld A.J. (2016) Musculoskeletal Injuries in Iraq and Afghanistan Epidemiology and Outcomes Following a Decade of War. J. Am. Acad. Orthopaed. Surg., 24(6): 341–348.
2. Schoenfeld A.J. (2011) Orthopedic surgery in the United States Army: A historical review. Mil. Med., 176(6): 689–695. DOI: 10.7205/milmed-d-10-00374.
3. Owens B.D., Kragh J.F.Jr., Macaitis J. et al. (2007) Characterization of extremity wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J. Orthop. Trauma, 21(4): 254–257. DOI: 10.1097/BOT.0b013e31802f78fb.
4. Belmont P.J.Jr., McCriskin B.J., Hsiao M.S. et al. (2013) The nature and incidence of musculoskeletal combat wounds in Iraq and Afghanistan (2005–2009). J. Orthop. Trauma, 27(5): e107–e113. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3182703188.
5. Schoenfeld A.J., Dunn J.C., Belmont P.J. (2013) Pelvic, spinal and extremity wounds among combat-specific personnel serving in Iraq and Afghanistan (2003–2011): A new paradigm in military musculoskeletal medicine. Injury, 44(12): 1866–1870.
6. Belmont P.J.Jr., Goodman G.P., Zacchilli M. et al. (2010) Incidence and epidemiology of combat injuries sustained during «the surge» portion of operation Iraqi Freedom by a U.S. Army brigade combat team. J. Trauma, 68(1): 204–210.
7. Belmont P.J.Jr., Thomas D., Goodman G.P. et al. (2011) Combat musculoskeletal wounds in a US Army Brigade Combat Team during operation Iraqi Freedom. J. Trauma, 71(1): E1–E7. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181edebed.
8. Schoenfeld A.J., Goodman G.P., Burks R. et al. (2014) The influence of musculoskeletal conditions, behavioral health diagnoses and demographic factors on injury-related outcome in a high-demand population. J. Bone Joint Surg. Am., 96(13): e106.
9. Goodman G.P., Schoenfeld A.J., Owens B.D. et al. (2012) Nonemergent orthopaedic injuries sustained by soldiers in Operation Iraqi Freedom. J. Bone Joint Surg. Am., 94(8): 728–735. DOI: 10.2106/JBJS.K.00129.
10. Masini B.D., Owens B.D., Hsu J.R., Wenke J.C. (2011) Rehospitalization after combat injury. J. Trauma, 71(1 suppl.): S98–S102. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182218fbc.
11. Masini B.D., Waterman S.M., Wenke J.C. et al. (2009) Resource utilization and disability outcome assessment of combat casualties from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J. Orthop. Trauma, 23(4): 261–266.
12. Owens B.D., Kragh J.F.Jr., Wenke J.C. et al. (2008) Combat wounds in operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom. J. Trauma, 64(2): 295–299.
13. Schoenfeld A.J., Nelson J.H., Burks R., Belmont P.J. (2013) Temporal changes in combat casualties from Afghanistan by nationality: 2006–2010. Mil. Med., 178(4): 389–393.
14. Belmont P.J.Jr., Goodman G.P., Waterman B. et al. (2010) Disease and nonbattle injuries sustained by a U.S. Army Brigade Combat Team during Operation Iraqi Freedom. Mil. Med., 175(7): 469–476. DOI: 10.7205/milmed-d-10-00041.
15. Waterman B.R., Schoenfeld A.J., Holland C.A. et al. (2011) Burden of musculoskeletal disease and nonbattle nontraumatic injury in both war and disaster zones. J. Surg. Orthop. Adv., 1: 23–29.
16. Waterman B.R., Laughlin M.D., Belmont P.J.Jr. et al. (2014) Enhanced casualty care from a global military orthopaedic teleconsultation program. Injury, 45: 1736–1740.
17. Wenke J.C., Hsu J.R. (2012) Extremity War Injuries VII Research Panel: Axioms altered with research. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 20 (suppl. 1): S88–S93.
18. Tintle S.M., Forsberg J.A., Keeling J.J. et al. (2010) Lower extremity combat-related amputations. J. Surg. Orthop. Adv., 19(1): 35–43.
19. Owens B.D., Mountcastle S.B., Dunn W.R. et al. (2007) Incidence of anterior cruciate ligament injury among active duty U.S. military servicemen and servicewomen. Mil. Med., 172(1): 90–91. DOI: 10.7205/milmed.172.1.90.
20. Andersen R.C., D’Alleyrand J.-C.G., Swiontkowski M.F., Ficke J.R. (2014) Extremity War Injuries VIII Session Moderators. J. Am. Acad. Orthopaed. Surg., 22(1): 57–62.
21. Eastridge B.J., Mabry R.L., Seguin P. et al (2012) Death on the battlefield (2001–2011): Implications for the future of combat casualty care. J. Trauma Acute Care Surg., 73(6 suppl. 5): S431–S437. DOI: 10.1097/TA.0b013e3182755dcc.
22. Butler F.K.Jr., Holcomb J.B., Giebner S.D. et al. (2007) Tactical combat casualty care 2007: Evolving concepts and battlefield experience. Mil. Med., 172(11 suppl.): 1–19.
23. Apodaca A., Olson C.M.Jr., Bailey J. et al. (2013) Performance improvement evaluation of forward aeromedical evacuation platforms in Operation Enduring Freedom. J. Trauma Acute Care Surg., 75(2 suppl. 2): S157–S163.
24. Holcomb J.B., Jenkins D., Rhee P. et al. (2007) Damage control resuscitation: Directly addressing the early coagulopathy of trauma. J. Trauma, 62(2): 307–310.
25. Covey D.C., Richardson M.W., Powell E.T.IV et al. (2010) Advances in the care of battlefield orthopaedic injuries. Instr. Course Lect., 59: 427–435.

Інформація про автора:

Заєць Володимир Борисович — кандидат медичних наук, науковий співробітник відділу ортопедії та травматології дорослих ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», Київ, Україна. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-2352-3264

Information about the author:

Zaiets Volodymyr B. — Candidate of Medical Sciences, Researcher at the Department of Traumatology and Orthopedics of SI «Institute of Traumatology and Orthopedics» of NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-2352-3264

Надійшла до редакції/Received: 15.04.2025
Прийнято до друку/Accepted: 24.04.2025