Синдром постуральної ортостатичної тахікардії: етіологія, діагностика та сучасні підходи до лікування | Український Медичний Часопис

Синдром постуральної ортостатичної тахікардії (СПОТ) — порушення роботи вегетативної нервової системи, яке характеризується надмірним підвищенням частоти серцевих скорочень після переходу у вертикальне положення без супутнього зниження артеріального тиску (АТ). Цей стан супроводжується низкою вегетативних симптомів, які суттєво впливають на якість життя пацієнтів. На сьогодні діагностика СПОТ ґрунтується на критеріях, розроблених експертним консенсусом Національних інститутів охорони здоров’я США (National Institutes of Health — NIH) у 2019 р. Ці критерії включають оцінку симптомів, об’єктивне вимірювання змін частоти серцевих скорочень у відповідь на ортостатичне навантаження, а також виключення інших можливих причин тахікардії. Хоча на сьогодні немає остаточного лікування СПОТ, існує низка стратегій для контролю симптомів і покращення якості життя пацієнтів. Значну роль відіграють нефармакологічні методи, зокрема високосольова дієта, регулярна фізична активність та використання компресійного одягу. Щодо фармакологічних методів, то у рекомендаціях Європейського товариства артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) 2023 р. зазначається, що у пацієнтів з артеріальною гіпертензією часто відмічається підвищення частоти серцевих скорочень у спокої, що є, на думку експертів, клінічним фенотипом, який обґрунтовує доцільність призначення блокаторів β-адренорецепторів. Водночас підкреслюється, що β₁-селективні препарати, як-от бісопролол, чинять мінімальний вплив на метаболізм глюкози та функцію дихальних шляхів у клінічно рекомендованих дозах, що робить їх безпечнішими для пацієнтів із супутніми метаболічними або респіраторними захворюваннями. Оригінальним препаратом бісопрололу на фармацевтичному ринку України є Конкор^® («Мерк Хелскеа КГаА», Німеччина). У серії клінічних досліджень бісопролол як селективний блокатор β₁-адренорецепторів показав ефективність у зменшенні вираженості тахікардії та покращенні самопочуття пацієнтів, що робить його перспективним засобом у комплексному лікуванні СПОТ.

Етіологія СПОТ

Етіологія СПОТ є багатофакторною, із залученням фізіологічних, імунологічних та неврологічних механізмів (рисунок). Одним із центральних механізмів є торакальна гіповолемія — зменшення об’єму крові в грудній порожнині, що посилює навантаження на вегетативну нервову систему (ВНС) і спричиняє дизавтономію, яка супроводжується порушенням балансу між симпатичною та парасимпатичною активністю вегетативної нервової системи. Крім того, в етіології розвитку СПОТ окреме значення мають вегетативні нейропатії, симпатична денервація та порушення веноконстрикції. Важливу роль також відіграють аутоімунні реакції, запалення, а також тривалий COVID-19 і вакцинація, зокрема проти вірусу папіломи людини. Дисфункція системи зворотного захоплення норадреналіну та ендокринні порушення поглиблюють вегетативну нестабільність. Незважаючи на складну етіологію, ідентифікація цих факторів відкриває перспективи для цільового лікування та досліджень [2].

Рисунок. Етіологічні фактори СПОТ

Чинники, що впливають на тягар симптомів при СПОТ

Дані систематичного аналізу 29 досліджень (17 — обсерваційні, а 20 — рандомізовані контрольовані) за участі 2314 осіб, із яких у 1372 підтверджено діагноз СПОТ, описують різноманітні чинники, які впливають на те, наскільки сильно пацієнти відчувають симптоми та як ці симптоми впливають на їхнє щоденне життя [1]. Хоча основною діагностичною ознакою СПОТ є ортостатичне підвищення ЧСС, дослідження не підтвердили прямого зв’язку між рівнем приросту ЧСС та вираженістю симптомів, що свідчить про наявність інших факторів, які впливають на тягар симптомів [3]. У пацієнтів зі СПОТ також встановлено наявність антитіл до рецепторів, пов’язаних з G-білком (GPCR), зокрема адренергічного α₁-рецептора (ADRA1), що асоціюється з вираженими ортостатичними симптомами незалежно від змін у гемодинаміці. Крім того, дослідження свідчать про знижений рівень гормону росту в пацієнтів із СПОТ, що частково корелює з порушенням повсякденної активності. Психологічні аспекти, такі як тривога, депресія та катастрофізація (сприйняття ситуації як значно гіршої, ніж є насправді), також впливають на тягар симптомів. Такі риси, як нейротизм (сприймання світу як тривожного, небезпечного або загрозливого) і соматизація, виявилися менш виражено пов’язаними з тягарем симптомів СПОТ, але все ж продемонстрували тенденцію до їх впливу. Окрему роль відіграє функціональна спроможність пацієнтів: чим вищий загальний тягар симптомів, тим більше порушуються якість життя, фізична активність і працездатність. Показано, що тяжкі симптоми СПОТ асоціюються з нижчими показниками фізичного та психологічного благополуччя, зниженням працездатності та обмеженням соціальної активності. Додаткове когнітивне навантаження, зокрема тривалий інтелектуальний стрес, здатне підвищувати інтенсивність ортостатичних симптомів. Тобто вираженість симптомів при СПОТ зумовлена не лише фізіологічними механізмами, а й психоемоційним станом, імунною активністю та загальною функціональною здатністю пацієнта [1].

Клінічна оцінка та діагностика СПОТ

За підозри на СПОТ лікар повинен детально розпитати пацієнта про симптоми, провести огляд і виміряти ЧСС та АТ у положенні лежачи та на різних етапах після підйому. Під час цього важливо фіксувати симптоми, які виникають у вертикальному положенні. Під час збору анамнезу при підозрі на СПОТ необхідно звернути увагу на можливі супутні захворювання, тригери (наприклад інфекція, стрес, вакцинація), події, що передували появі симптомів, а також оцінити тривалість і тяжкість симптомів, їх вплив на щоденне життя та фізичну активність. Важливо з’ясувати, що покращує чи погіршує стан пацієнта. Слід уточнити наявність симптомів, які свідчать про вегетативну дисфункцію: порушення роботи шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, діарея, закрепи), сечовидільної системи (невідкладні позиви, нетримання), надмірне або недостатнє потовиділення, акроціаноз, сухість у роті та епізоди незрозумілої лихоманки. Часто пацієнти також повідомляють про головний біль (переважно мігрень), підвищену чутливість до тепла або холоду, відчуття поколювання або оніміння в кінцівках і хронічну втому [4].

Варто перевірити, чи не приймає пацієнт ліків, що можуть збільшувати вираженість симптомів, а також з’ясувати, чи достатньо він споживає води та солі. Окрім оцінки ортостатичних показників (ЧСС і АТ), фізикальне обстеження пацієнтів із підозрою на СПОТ має включати перевірку гіпермобільності суглобів, особливо якщо є підозра на синдром Елерса — Данлоса. Базові лабораторні аналізи повинні включати оцінку рівня гемоглобіну, електролітів, функції нирок, феритину, тиреотропного гормону та ранкового кортизолу — це допомагає виключити інші можливі причини ортостатичної тахікардії. Також слід зробити електрокардіограму (ЕКГ) у 12 відведеннях для оцінки серцевого ритму. У деяких випадках можуть знадобитися добове моніторування ЕКГ (холтер) та інші додаткові обстеження залежно від клінічної картини пацієнта [4].

На основі отриманих даних СПОТ діагностують відповідно до критеріїв, встановлених експертним консенсусом Національних інститутів охорони здоров’я США (National Institutes of Health — NIH) у 2019 р. Ці критерії передбачають комплексний підхід до оцінки симптомів і фізіологічних змін. Основною ознакою є підвищення ЧСС на >30 уд./хв у дорослих або >40 уд./хв у підлітків віком 12–19 років протягом 10 хв після переходу в положення стоячи, за відсутності ортостатичної гіпотензії (зниження АТ на ≥20 мм рт. ст.). Симптоми ортостатичної непереносимості мають бути частими та швидко зникати після повернення в положення лежачи, при цьому тривалість порушення має становити щонайменше 3 міс. Обов’язковим є виключення інших можливих причин синусової тахікардії, таких як ендокринні порушення, анемія чи серцеві захворювання. Через можливе накладання симптомів із такими станами, як тривога, біль або фізичне виснаження, діагностика СПОТ потребує індивідуалізованого, ретельного та багатофакторного підходу [2, 4, 5].

Сучасні підходи до лікування СПОТ

Наразі немає остаточного лікування СПОТ, однак існують ефективні стратегії для контролю симптомів і покращення якості життя пацієнтів. Основними цілями терапії є інформування пацієнтів про особливості захворювання, зменшення вираженості симптомів, поступове покращення фізичної витривалості та підтримка щоденного функціонування. Лікування має бути комплексним і зазвичай включає як нефармакологічні методи (зміни способу життя, гідратація, підвищене споживання солі, фізичні вправи), так і фармакологічні засоби (наприклад блокатори β-адренорецепторів). При цьому індивідуальний підхід до кожного пацієнта дозволяє досягти найкращих результатів у зниженні симптоматичного навантаження та покращенні загального стану [1].

Нефармакологічні методи лікування СПОТ

Серед нефармакологічних методів лікування особлива увага приділялася високосольовій дієті. У невеликому перехресному дослідженні типу «випадок — контроль» встановлено, що дієта з підвищеним вмістом натрію (300 мекв/добу) сприяла збільшенню об’єму плазми крові та зниженню рівня норадреналіну у плазмі крові та ЧСС у вертикальному положенні порівняно з дієтою з низьким вмістом солі (10 мекв/добу натрію) [6].

Окремо вивчали ефекти використання компресійного одягу, що сприяє покращенню кровообігу та зменшенню застою крові в нижній частині тіла, що допомагає знизити надмірне компенсаторне підвищення ЧСС у пацієнтів зі СПОТ. Ефективність такого підходу була досліджена у трьох короткострокових рандомізованих перехресних дослідженнях, де оцінювали вплив різних типів компресії (шиї, живота, нижніх кінцівок) окремо та в поєднанні з блокаторами β-адренорецепторів (пропранололом). Компресійний комір для шиї [7] та компресія черевної зони й нижньої частини тіла [8] продемонстрували зменшення вираженості симптомів під час тесту з нахилом голови догори. В іншому дослідженні [9] ізольована компресія спланхнічних вен не зменшила вираженості симптомів, але дозволила уникнути зниження АТ, викликаного пропранололом. У ще одному дослідженні показана ефективність фізичних навантажень як одного з ключових компонентів лікування СПОТ. Після 3-місячної програми тренувань у пацієнтів зі СПОТ збільшилися маса лівого шлуночка та об’єм крові, а ЧСС у вертикальному положенні знизилася. У понад половини учасників вираженість симптомів значно зменшилася або вони повністю зникли, а якість життя покращилася [10].

Фармакологічні методи лікування СПОТ

Фармакотерапія посідає важливе місце в лікуванні пацієнтів зі СПОТ, особливо в тих випадках, коли нефармакологічні заходи є недостатніми для досягнення клінічного поліпшення стану. У сучасних дослідженнях, зокрема в огляді I. Knoop та співавторів, описано застосування різних препаратів, що впливають на ключові ланки патофізіології СПОТ. Так, для зменшення вираженості тахікардії використовувати блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, бісопролол), для зниження надмірної адренергічної активності — мелатонін, для стимуляції парасимпатичної нервової системи — піридостигмін. Препарати, що впливають на об’єм циркулюючої крові (наприклад десмопресин та сертралін), застосовують для компенсації гіповолемії. У той самий час деякі засоби, такі як модафініл та атомоксетин (інгібітор зворотного захоплення норадреналіну), можуть зумовлювати збільшення вираженості симптомів і потребують обережного призначення [1].

Цікавими є дані, зазначені в новій настанові Європейського товариства артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) 2023 р., які свідчать, що підвищена ЧСС у стані спокою (>80 уд./хв) визначається як маркер підвищеного серцево-судинного ризику, який вказує на надмірну активність симпатичної нервової системи, що зумовлює розвиток артеріальної гіпертензії та патологічного ремоделювання серця, переважно через надмірну стимуляцію β₁-адренорецепторів. На думку експертів, такий клінічний фенотип обґрунтовує доцільність призначення блокаторів β-адренорецепторів. Водночас підкреслюється, що β₁-селективні препарати, як-от бісопролол, чинять мінімальний вплив на метаболізм глюкози та функцію дихальних шляхів у клінічно рекомендованих дозах, що робить їх безпечнішими для пацієнтів із супутніми метаболічними або респіраторними захворюваннями. У рекомендаціях ESH зазначається й про кращу переносимість хворими блокаторів β-адренорецепторів з високою селективністю до β₁-адренорецепторів (бісопрололу) [11]. Так, ефективність бісопрололу як однієї з 4 схем лікування СПОТ (застосування бісопрололу, пропранололу та їхня комбінація з піридостигміном) вивчали в рандомізованому клінічному дослідженні. Усі групи продемонстрували значне та стабільне зменшення вираженості симптомів ортостатичної непереносимості, покращення фізичного стану, а також зниження показників депресії, навіть без антидепресантів порівняно з вихідним рівнем [12]. Однак пропранолол має короткий період напіврозпаду і потребує дозування 4 рази на добу [4]. В іншому дослідженні за участю пацієнток із підтвердженим діагнозом СПОТ оцінено ефективність лікування бісопрололом, флудрокортизоном або їх комбінацією. У всіх пацієнток зафіксовано помітне покращення вегетативної регуляції та гемодинамічної стабільності, особливо після ортостатичного навантаження. Отримані результати підтверджують, що СПОТ може бути зумовлений як гіперадренергічною активацією, так і гіповолемією, а бісопролол як селективний блокатор β₁-адренорецепторів може бути ефективним для корекції цих порушень [13]. Дані аналізу клінічного випадку 25-річної жінки зі СПОТ, який виник після COVID-19 (без пневмонії), свідчать, що через 2 тиж після початку прийому низької дози бісопрололу (2,5 мг щодня) відзначено помітне зниження ЧСС у вертикальному положенні та зменшення вираженості симптомів [14].

Крім того, в огляді I. Knoop та співавторів (2023) є дані порівняння ефективності інших 7 препаратів у короткотривалих дослідженнях, в яких результати фіксували протягом кількох годин без подальшого спостереження. Так, десмопресин, піридостигмін та пропранолол продемонстрували зменшення вираженості симптомів СПОТ вже протягом 4 год після тесту нахилу, причому низька доза пропранололу була ефективнішою за високу та плацебо. Натомість мелатонін хоч і знижував ЧСС, не покращував самопочуття пацієнтів. Подібним чином модафініл не мав переваги над плацебо. При цьому пацієнти, які приймали атомоксетин, відчували збільшення вираженості симптомів вже через 2 год після прийому, а хворі, які отримували сертралін, скаржилися на погіршення стану протягом 4 год всупереч очікуванню його позитивної дії на АТ та рефлекторну тахікардію [1].

Таким чином, сучасні підходи до лікування СПОТ повинні мати фокус на зменшення вираженості симптомів та поліпшення якості життя пацієнтів шляхом поєднання нефармакологічних та фармакологічних методів лікування. Бісопролол як селективний блокатор β₁-адренорецепторів показав ефективність у зменшенні вираженості тахікардії та покращенні самопочуття, що робить його перспективним засобом у комплексному лікуванні СПОТ.

На вітчизняному фармацевтичному ринку оригінальний бісопролол Конкор^® (5 та 10 мг бісопрололу) та Конкор^® Кор (2,5 мг бісопрололу) представляє фармацевтична компанія «Acino Україна», якій з 1 січня 2018 р. належить виключне право на комерційну реалізацію і просування низки продукції Merck KGаA (Німеччина) в Україні. Ці препарати добре відомі українським фахівцям завдяки високій якості, передбачуваній клінічній ефективності, хорошому профілю безпеки. Бісопролол — високоселективний блокатор β₁-адренорецепторів. Препарат має дуже низьку спорідненість із β₂-рецепторами гладких м’язів бронхів і судин, а також із β₂‑рецепторами, які беруть участь у метаболічній регуляції. Таким чином, бісопролол не впливає на опір дихальних шляхів і β₂-опосередковані метаболічні ефекти. Селективність бісопрололу відносно β₁-адренорецепторів поширюється за межі терапевтичного діапазону доз. Лікування АГ слід розпочинати поступово з низьких доз із подальшим їх підвищенням. Рекомендована доза становить 5 мг (1 таблетка препарату Конкор^® по 5 мг) на добу. При нетяжкому ступені АГ (діастолічний тиск до 105 мм рт. ст.) підходить доза 2,5 мг. За необхідності добову дозу можна підвищити до 10 мг (1 таблетка препарату Конкор^® по 10 мг) на добу. Максимальна рекомендована доза становить 20 мг на добу. Коригування дози встановлюється лікарем індивідуально, залежно від частоти пульсу та терапевтичної користі [15].

UA-CONC-PUB-042025-190

Список використаної літератури

1. Knoop I., Picariello F., Jenkinson E. et al. (2023) Self-reported symptom burden in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): A narrative review of observational and interventional studies. Auton Neurosci., 44: 103052.
2. Qu H.Q., Hakonarson H. (2024) Navigating Complexity in Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. Biomedicines, 12(8): 1911.
3. Moon J., Kim D.Y., Byun J.I. et al. (2016) Orthostatic intolerance symptoms are associated with depression and diminished quality of life in patients with postural tachycardia syndrome. Health Qual Life Outcomes., 14(1): 144.
4. Raj S.R., Fedorowski A., Sheldon R.S. (2022) Diagnosis and management of postural orthostatic tachycardia syndrome. Cmaj, 194(10): E378–E385.
5. Vernino S., Bourne K.M., Stiles L.E. et al. (2019) Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS): State of the science and clinical care from a 2019 National Institutes of Health Expert Consensus Meeting-Part 1. Auton Neurosci., 235: 102828.
6. Garland E.M., Gamboa A., Nwazue V.C. et al. (2021) Effect of High Dietary Sodium Intake in Patients With Postural Tachycardia Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol., 77(17): 2174–2184. doi: 10.1016/j.jacc.2021.03.005.
7. Nardone M., Guzman J., Harvey P.J. et al. (2020) Effect of a neck compression collar on cardiorespiratory and cerebrovascular function in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). J. Appl. Physiol., 128(4): 907–913.
8. Bourne K.M., Sheldon R.S., Hall J. et al. (2021) Compression Garment Reduces Orthostatic Tachycardia and Symptoms in Patients With Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. J. Am. Coll. Cardiol., 77(3): 285–296. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.040.
9. Smith E.C., Diedrich A., Raj S.R. et al. (2020) Splanchnic venous compression enhances the effects of ß‐blockade in the treatment of postural tachycardia syndrome. J. Am. Heart Assoc., 9(14): e016196.
10. Fu Q., Vangundy T.B., Galbreath M.M. et al. (2010) Cardiac origins of the postural orthostatic tachycardia syndrome. J. Am. Coll. Cardiol., 55(25): 2858–2868.
11. Mahfoud F., Wang J., Ray S. (2024) The current position of β-blockers in hypertension: guidelines and clinical practice. Curr. Med. Res. Opin., 40(Suppl.): 25–32.
12. Moon J., Kim D.Y., Lee W.J. et al. (2018) Efficacy of Propranolol, Bisoprolol, and Pyridostigmine for Postural Tachycardia Syndrome: a Randomized Clinical Trial. Neurotherapeutics, 15(3): 785–795. doi: 10.1007/s13311-018-0612-9.
13. Freitas J., Santos R., Azevedo E. et al. (2000) Clinical improvement in patients with orthostatic intolerance after treatment with bisoprolol and fludrocortisone. Clin. Autonomic Res., 10: 293–299. doi: 10.1007/BF02281112.
14. Ishibashi Y., Yoneyama K., Tsuchida T. et al. (2021) Post-COVID-19 Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. Intern. Med., 60(14): 2345.
15. mozdocs.kiev.ua/likiview.php?id=72.

Інформація про автора:

Неміш Ірина Любомирівна — докторка філософії, кафедра внутрішньої медицини Буковинського державного медичного університету, Чернівці, Україна. E-mail: [email protected]

Information about the author:

Nemish Iryna L. — Doctor of Philosophy, Department of Internal Medicine, Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine. E-mail: [email protected]

Надійшла до редакції/Received: 25.04.2025
Прийнято до друку/Accepted: 28.04.2025