Вилучення імплантатів після остеосинтезу: «за» та «проти»

Вступ

Видалення металоконструкцій — одне з найпоширеніших оперативних втручань у травматології та хірургії загалом. Кількість оперативних втручань з видалення імплантатів становить 15–30% від загальної кількості операцій (екстрених та планових) у травматологічних відділеннях [1]. Питання доцільності планового видалення імплантатів після консолідації перелому є неодно­значним і обговорюється травматологами багатьох країн світу [2]. Дані про необхідність видалення металофіксаторів дуже суперечливі. Єдине, з приводу чого більшість авторів дійшли згоди, це те, що видалення металофіксатора — оперативне втручання з відповідними ризиками та ускладненнями, тому показання до нього повинні обговорюватись окремо для кожного пацієнта. Велика кількість ускладнень після операцій видалення металофіксаторів (рефрактури, переломи втоми, запальні ускладнення, анестезіологічні ризики тощо), неоднозначна думка фахівців, а також недостатня увага вітчизняних авторів свідчать про необхідність вироблення єдиного підходу до цієї проблеми [3].

Одні фахівці кажуть, що у 92% випадків пацієнти отримують повне задоволення від операції, інші — що у 40% больові відчуття залишаються і після операції. Очевидно, що видалення металоконструкції має бути максимально обґрунтованим і не створювати для пацієнта нових проблем. Відсутність чітких показань та протипоказань до видалення імплантатів диктує необхідність продовження наукових досліджень у цьому напрямі.

Мета: оцінити точку зору пацієнтів щодо видалення імплантату та обґрунтувати показання для операції з вилучення металевих імплантатів після остеосинтезу переломів довгих кісток кінцівок.

Об’єкт і методи дослідження

Опитували 198 пацієнтів Житомирської обласної клінічної лікарні імені Гербачевського та Інституту ортопедії та травматології НАМН України, яким у період 2016–2024 рр. проводили операцію з видалення імплантатів з довгих кісток верхніх та нижніх кінцівок та ключиці. Використовували анкетування, дані рентгенографії, комп’ютерної томографії та ультразвукового дослідження.

Оцінку ефективності проводили на основі анкетування, даних рентгенографії, комп’ютерної томографії та ультразвукового дослідження, наявності больового синдрому, об’єктивних показників.

Учасникам пропонували заповнити анкету щодо задоволеності операцією. Пацієнти могли відповісти на анкету електронною поштою або телефоном. Через 2 тиж після того, як анкету надіслано електронною поштою, до кожного пацієнта зверталися по телефону, щоб збільшити кількість учасників. Опитування складалося з 9 пунктів. Включено питання щодо сприйняття пацієнтами показань до видалення імплантатів, їх функції кінцівки та інтенсивності болю до та після видалення імплантату. У пункті «причина видалення імплантату» відповідь «рекомендація лікаря» стосувалася рекомендації сімейного лікаря або поліклінічного ортопеда видалити імплантат без більш конкретної медичної або хірургічної причини. Крім того, оцінювали схильність пацієнтів до вибору операції з вилучення імплантатів. Дослідження схвалено етичним комітетом лікарні.

Результати та їх обговорення

Виявлено 236 пацієнтів, які пройшли видалення імплантатів, з них лише 198 мали точну адресу в медичній документації, на яку надіслано опитувальник. Із 236 пацієнтів, яким надіслано анкету, 34 не надали відповіді і виключені, 4 — активно відмовлялися брати участь у телефонному інтерв’ю. Отже, 198 пацієнтів були доступні для аналізу. Неповні опитування завершені додатковим телефонним опитуванням. Середній вік пацієнтів становив 46,3±19,8 року; 57% — чоловіки.

Загалом 52% пацієнтів повідомили про суб’єктивне зменшення вираженості болю незалежно від того, що стало причиною операції. Така сама частка пацієнтів відмітили поліпшення функції після операції.

У 198 обстежених більшість видалень металофіксаторів виконано з кісток гомілки (39%), стегнової кістки (23%), плечової кістки (17%), кісток передпліччя (21%). Найчастіше вказівкою були рекомендації лікаря (68%), потім біль (21%) та порушення функції (11%). Пацієнти повідомили, що ускладнення при видаленні імплантату становили 10%. Після видалення імплантату через біль або порушення функції пацієнти повідомили про поліпшення функції (72%), а також про зменшення вираженості болю (96%).

За наявності симптомів ефективність оперативного лікування з приводу видалення металофіксаторів виявилась вищою, ніж у безсимптомних пацієнтів.

Крім того, 42% пацієнтів не відчували жодних змін до та після операції, навіть якщо процедура пройшла успішно і без ускладнень. 7% пацієнтів без больового синд­рому до видалення скаржилися на біль у подальшому. 5% пацієнтів з передопераційним болем повідомили про посилення болю після процедури видалення.

66% пацієнтів, які перенесли ускладнення, знову би вирішили зробити операцію. Якщо причина видалення металофіксаторів мала абсолютні показання, такі як інфекція в місці хірургічного втручання, алергія на метал, подразнення м’яких тканин, незрощення або злам металевого фіксатора, у цьому випадку 92% пацієнтів погодилися би на операцію знову. У разі більш відносних ознак, таких як надія на поліпшення функції, відчуття стороннього тіла, можливе втручання в місце майбутньої процедури, біль або бажання пацієнта видалити імплантат, 97% повторно погодилися би на операцію знову.

Натомість якщо вилучення фіксатора проводили у хворих, у яких не було скарг з боку наявності фіксатора, повторну згоду на операцію надали би тільки 82%.

Останнім десятиліттям у світі намітилася тенденція до відмови від рутинного видалення імплантатів, у зв’язку з чим формуються показання до цього оперативного втручання. Більшість зарубіжних спеціалістів розглядають дві категорії пацієнтів, яким проводилося видалення металофіксаторів, встановлених у процесі остеосинтезу: «симптомних» та «асимптомних». До розряду симптомних належать пацієнти, які скаржаться на біль та/або порушення функції кінцівки; до розряду «асимптомних» — пацієнти, якість життя яких не порушено. З урахуванням цього нами розроблені наступні показання до видалення імплантатів.

До абсолютних показань, на нашу думку, повинні бути віднесені наступні:

1. Нестабільна фіксація кісткових уламків, міграція металофіксатора на фоні незрощеного (або рідше — зрощеного) перелому або хибного суглоба.

2. Необхідність проведення хірургічного втручання на тому самому сегменті (іпсилатеральні переломи, периімплантні переломи, артроз суміжного суглоба).

3. Особливості технології остеосинтезу, тобто видалення металоконструкції або її частини (крючковидна ключична пластина, позиційний гвинт, встановлений при хірургічному лікуванні пошкодженого міжгомілкового синдесмозу, динамізація імплантату при інтрамедулярному остеосинтезі).

4. Патологічне (в тому числі внутрішньосуглобове) розташування імплантату, подразнення навколишніх тканин.

5. Молодий вік (триваючий ріст) пацієнта.

6. Професійна діяльність, пов’язана з високим ризиком отримання «високоенергетичної» травми, вимоги професійних комісій.

7. Наявність глибокої інфекції, яка супроводжується нестабільністю фіксаторів, де фіксатор відіграє роль стороннього тіла в гнійній рані в ході вторинної хірургічної обробки.

8. Індивідуальна непереносимість пацієнтом імплантату певного якісного складу, яка в ряді випадків маніфестує у вигляді так званого пізнього нагноєння в зоні консолідованого перелому.

До відносних показань слід відносити випадки, коли операція із вилучення імплантату виконана на прохання пацієнта у зв’язку із фізичним або психологічним дискомфортом, а також коли операція проводиться за рекомендацією лікаря у пацієнтів без скарг. Вказане стосується насамперед фіксаторів, виготовлених із високоінертних матеріалів, наприклад титанового сплаву. Стосовно сталевих імплантатів показання до їх вилучення повинні співпадати з рекомендаціями термінів виробника.

Висновок

Вилучення металофіксаторів не можна розглядати як рутинну процедуру, яка обов’язкова для всіх випадків після остеосинтезу. Вирішальним моментом при виконанні операції мають бути наявність показань та бажання хворого.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 11.04.2025
Прийнято до друку/Accepted: 23.04.2025