Лікування артеріальної гіпертензії — про яких пацієнтів ми говоримо рідко?

Немедикаментозні методи лікування

Немедикаментозні методи є основою лікування артеріальної гіпертензії (АГ) і можуть застосовуватися як на початкових стадіях, так і у поєднанні з медикаментозною терапією. Вони спрямовані на усунення модифікованих факторів ризику та поліпшення загального стану серцево-судинної системи.

Зміни способу життя включають наступне:

• контроль маси тіла. Зменшення маси тіла навіть на 5–10% від початкової може значно знизити рівень артеріального тиску (АТ);
• фізична активність. Регулярні аеробні вправи (швидка ходьба, плавання, їзда на велосипеді тощо) не менше 150 хв на тиждень сприяють зниженню АТ;
• обмеження споживання солі. Споживання солі менше 5 г на добу знижує АТ та запобігає затримці рідини;
• раціональне харчування. Дієта DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) з високим вмістом овочів, фруктів, цільнозернових продуктів, нежирного білка та ненасичених жирів сприяє зниженню АТ;
• обмеження алкоголю. Надмірне вживання алкоголю може спричиняти підвищення АТ;
• відмова від тютюнопаління — знижує ризик серцево-судинних ускладнень;
• контроль стресу. Методи релаксації (медитація, йога, психотерапія) позитивно впливають на рівень АТ.

Медикаментозне лікування

Медикаментозну терапію призначають, якщо зміна способу життя не дає достатнього ефекту або якщо пацієнт має високий або дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень. Надають перевагу препаратам 1-го ряду антигіпертензивної терапії. Їх виділяють 5.

1. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, які блокують перетворення ангіотензину I в ангіо­тензин II, що призводить до розширення судин і зниження АТ, чинять нефропротекторну дію (особливо важливо для пацієнтів із цукровим діабетом). Побічний ефект — сухий кашель (у такому разі можливий перехід на блокатори рецепторів ангіотензину II).

2. Блокатори рецепторів ангіотензину II — альтернативні препарати для пацієнтів, які не переносять інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. Також чинять захисну дію на нирки та серце.

3. Діуретики — сприяють виведенню натрію та рідини, що зменшує об’єм циркулюючої крові й знижує навантаження на серце. Застосовуються переважно в комбінаціях з іншими препаратами.

4. Блокатори β-адренорецепторів — знижують частоту серцевих скорочень і зменшують потребу міокарда в кисні. Показані пацієнтам із супутньою ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю або після інфаркту міокарда.

5. Антагоністи кальцію — розширюють судини, знижують навантаження на серце. Ефективні для пацієнтів похилого віку та осіб з ізольованою систолічною АГ.

Попри наявність ефективних антигіпертензивних препаратів, контроль АТ залишається недостатнім у значної частки пацієнтів. Дослідження показують, що монотерапія дозволяє досягти цільового рівня АТ лише у 30–40% пацієнтів. Враховуючи поліетіологічну природу АГ, застосування комбінованої терапії є оптимальним підходом до лікування більшості пацієнтів.

Комбінована антигіпертензивна терапія рекомендована перш за все у таких випадках [5]:

• АГ II–III ступеня. Пацієнтам з початковим рівнем АТ ≥160/100 мм рт. ст. необхідне швидке та ефективне зниження АТ;
• високий або дуже високий серцево-судинний ризик (наявність цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок);
• недостатній ефект монотерапії, коли застосування одного препарату не дає змоги досягти цільового рівня АТ;
• пацієнти молодого віку, які потребують швидкого контролю АТ для зниження ризику довгострокових ускладнень;
• пацієнти літнього віку, які часто мають супутні захворювання, що потребують комбінованого підходу до лікування.

Основними перевагами комбінованої антигіпертензивної терапії є:

• синергічний ефект — поєднання препаратів з різними механізмами дії зумовлює виражений антигіпертензивний ефект;
• зменшення побічних ефектів — застосування нижчих доз двох препаратів знижує ризик побічних реакцій порівняно з високими дозами одного засобу;
• краща переносимість — зниження ризику розвитку електролітних порушень, тахікардії, ортостатичної гіпотензії;
• підвищення прихильності до лікування — фіксовані комбінації (одна таблетка, що містить ≥2 компонентів) полегшують дотримання режиму лікування;
• нижчий ризик резистентної гіпертензії — комбінація препаратів запобігає розвитку стійкого підвищення АТ, яке не піддається стандартній терапії.

Окрім основних груп антигіпертензивних препаратів, у клінічній практиці застосовують центрально активні агенти (препарати центральної дії) та блокатори α-адренорецепторів. Хоча їх призначають рідше, таке застосування може бути виправданим у певних клінічних ситуаціях, особливо у пацієнтів із резистентною АГ або за наявності супутніх станів, які роблять їх застосування більш доцільним. Препарати центральної дії знижують АТ, впливаючи на центральну нервову систему, зокрема на α₂-адренорецептори та імідазолінові рецептори в дов­гастому мозку [6, 7]. Вони зменшують вираженість симпатичного впливу на судини, що приводить до розширення периферичних артерій та зниження АТ.

С02А — група антиадренергічних засобів з центральним механізмом дії. До цієї групи входять препарати, що містять алкалоїди раувольфії (С02А А), препарати метилдопи (С02А В) та агоністи імідазолінових рецепторів (С02А С). Основними антигіпертензивними препаратами центральної дії є:

• клонідин — потужний стимулятор α₂-адренорецепторів, знижує активність симпатичної нервової системи, застосовується в невідкладних станах (гіпертензивний криз), але не рекомендований для тривалого лікування через високий ризик синдрому відміни;
• метилдопа — один із найбезпечніших препаратів для лікування АГ у вагітних, застосовується як препарат вибору при гестаційній гіпертензії та прееклампсії;
• моксонідин, рилменідин — вибіркові агоністи імідазолінових рецепторів, які знижують симпатичний тонус без вираженого впливу на α₂-адренорецептори, викликають менше побічних ефектів (зокрема седативної дії), ніж клонідин, ефективні у пацієнтів із метаболічним синдромом;
• резерпін — препарати раувольфії є одними з найдавніших засобів для лікування АГ, їх ефективність доведена ще в середині XX ст., їх застосовують у клінічній практиці й досі.

Резерпін — алкалоїд, отриманий із кореня рослини Rauwolfia serpentina. Його антигіпертензивний ефект пояснюється зниженням рівня катехоламінів (адреналіну, норад­реналіну) в симпатичних нервових закінченнях, що зумовлює зниження симпатичної активності, розширення судин та зменшення серцевого викиду, зниження АТ через зменшення периферичного судинного опору, помірного седативного ефекту, що може бути корисним у пацієнтів із підвищеною тривожністю [8, 9].

Суттєвими перевагами резерпіну є доведена ефективність у тривалому контролі АГ, вплив на центральну та периферичну нервову систему, що знижує рівень стресу. Він може застосовуватися в комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами.

Резерпін знижує тонус симпатичної нервової системи. Оскільки АТ є наслідком балансу між симпатичною і парасимпатичною нервовою системою — збалансованість між двома антагоністичними центрами впливу забезпечує не тільки нормальний рівень АТ, а й сприяє збалансованому настрою і психологічному самопочуттю. Повернення підвищеного тонусу симпатичної нервової системи до нормального рівня за допомогою резерпіну таким чином нормалізує не тільки АТ, а й гармонізує настрій, усуває відчуття стресу і тривоги.

Якщо симпатична нервова система занадто пригнічується, то разом зі зниженням АТ можуть проявитися деп­ресивні стани аж до маніфестних депресій (це відзначали при застосуванні дуже високих доз резерпіну). Тому вирішальний фактор для терапевтичного впливу резерпіну — режим дозування.

На основі резерпіну створені комбіновані препарати, що включають додаткові компоненти для зменшення вираженості побічних ефектів.

Резерпін — молекула, яка продовжує досліджуватися, і нові роботи показують часом навіть несподівані ефекти цієї молекули — наприклад, можливі ефекти у протидії хворобі Альцгеймера, що викликає особливе зацікавлення вчених. Одне з досліджень оцінювало потенціал алкалоїдів проти хвороби Альцгеймера за допомогою дослідження молекулярного докінгу. Виявлено, що резерпін, вінбластин, ерготамін і тубокурарин демонструють потенційну ефективність проти хвороби Альцгеймера [10].

Інший напрямок додаткових ефектів резерпіну, що вивчають останніми роками, — його антифібротична дія [11, 12], що також дає оптимізм у цьому напрямку при різних формах фіброзу — печінкового, легеневого і т.п.

Хомвіотензин^® — комплексний антигіпертензивний препарат рослинного походження, що випускається у формі таблеток, який добре відомий на фармацевтичному ринку України і досліджений у багаточисленних наукових роботах [13].

Одна таблетка препарату містить:

• Reserpinum (резерпін) D3 — 32 мг;
• Rauwolfia (раувольфія) D3 — 32 мг;
• Viscum album (омела біла) D2 — 32 мг;
• Crataegus (глід) D2 — 64 мг.

Завдяки комбінації компонентів, що традиційно використовують у народній медицині та гомеопатії, Хомвіотензин^® поєднує безпеку гомеопатичного засобу та ефективність фармакологічного препарату.

Ключовим щодо безпеки є те, що 1 таблетка препарату Хомвіотензин^® містить 0,032 мг резерпіну (гомеопатичне, а не алопатичне дозування). Тому прийом резерпіну в сумарній дозі 0,25 мг абсолютно безпечний — до сьогодні побічні дії не виявлені. Нейрофізіологічні випробування показали, що при цій дозі навіть очікується не гальмівний, а стабілізувальний ефект по відношенню до настрою за рахунок зниження тривоги і напруженості.

Фармакологічні властивості:

1. Антигіпертензивна дія. Хомвіотензин^® чинить виражений антигіпертензивний ефект, що реалізується через кілька механізмів:

• вплив на судиноруховий центр довгастого мозку (омела біла) ⟶ зниження активності пресорних механізмів;
• зменшення серцевого викиду та загального периферичного опору (резерпін) ⟶ пригнічення активності пресорного центру;
• зниження концентрації біогенних амінів (катехоламінів, дофаміну) у центральній нервовій системі (резерпін, раувольфія) ⟶ зниження впливу на адренорецептори кровоносних судин;
• судинорозширювальний та спазмолітичний ефект (глід) ⟶ зниження венозного тиску, покращення еластичності судинної стінки.

2. Діуретична дія. Препарат потенціює діурез, що зумов­лено впливом омели білої та глоду, сприяючи зменшенню об’єму циркулюючої крові та подальшому зниженню АТ.

3. Антиаритмічна дія. Завдяки вмісту аймаліну (алкалоїд раувольфії) та глоду, Хомвіотензин^® знижує збудливість міокарда, подовжує рефрактерний період, що сприяє нормалізації серцевого ритму, пригнічує автоматизм синусового вузла, гальмує проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі, сприяє усуненню ектопічних вогнищ збудження в міокарді.

4. Антиатеросклеротична та мембраностабілізувальна дія. Завдяки гіполіпідемічному ефекту омели білої та глоду, Хомвіотензин^® сприяє зниженню рівня холестерину та ліпідів у плазмі крові, чинить антиоксидантну дію, зменшуючи вираженість оксидативного стресу та попереджаючи пошкодження судинної стінки.

5. Легкий седативний ефект. Завдяки впливу на центральну нервову систему препарат знижує рівень тривожності, страху та емоційного напруження, виявляє антидепресивний ефект, що покращує психологічний стан пацієнтів із АГ [14].

Переваги препарату Хомвіотензин^®:

1. Комбінований препарат.

2. Різноспрямована дія.

3. Не викликає ортостатичної гіпотензії.

4. М’яка дія, поступове зниження АТ.

5. Стабільний контроль АТ.

6. Сприятливий метаболічний профіль.

Цікаві результати продемонстровані в клінічному випробуванні, проведеному R. Wolf (1999). Для діагностики і контролю використовували метод добового моніторингу АТ. Пацієнтам призначали 1 таблетку Хомвіо­тензин^® вранці та ввечері або 1 таблетку метопрололу 50 мг 2 рази на добу протягом 4 тиж. Показники денного АТ (154,5/90,2 та 153,8/93,1 мм рт. ст.) після лікування достовірно (p<0,001) знизилися в середньому на 11,8/6,8 та 13,6/10,0 мм рт. ст. при застосуванні препарату Хомвіотензин^® та метопрололу відповідно. На відміну від метопрололу, Хомвіотензин^® не впливав на частоту серцевих скорочень. Висока кореляція результатів лікування між двома препаратами дозволяє віднести Хомвіотензин^® до антигіпертензивних засобів, еквівалентних за ефективністю стандартній терапії [15].

Подібні результати отримані в рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні, проведеному у відділі гіпертонічної хвороби ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска НАМН України», встановлено, що Хомвіотензин^® не впливає на частоту серцевих скорочень, що дозволяє рекомендувати його пацієнтам із АГ та супутньою брадикардією, синдромом слабкості синусового вузла та іншими порушеннями провідної системи серця [16].

Хомвіотензин^® зменшує вираженість симптомів тривожності, виявляє високу антигіпертензивну ефективність і доведену перевагу у хворих працездатного віку в амбулаторних умовах. Продемонстровано, що АТ нормалізувався вже на 25-й день терапії без різких стрибків [13].

Ефективність препарату Хомвіотензин^® детально досліджена у пацієнтів з есенціальною АГ [17]. У відкритому пілотному дослідженні вивчали вплив препарату на вуглеводний, ліпідний обмін та рівень сечової кислоти. Встановлено, що Хомвіотензин^® чинить м’яку антигіпертензивну дію, сприяє нормалізації циркадного ритму АТ. У якості монотерапії препарат може застосовуватися у пацієнтів з АГ I стадії, а при АГ II стадії — у складі комбінованої терапії. Крім того, встановлено, що Хомвіотензин^® не впливає негативно на вуглеводний обмін, не підвищує рівня інсулінорезистентності та сприяє зниженню рівня сечової кислоти та холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Таким чином, препарат є ефективним варіантом лікування для пацієнтів з АГ у поєднанні з метаболічними факторами ризику.

Показано, що:

• монотерапія препаратом Хомвіотензин^® протягом 4 тиж у пацієнтів з АГ I і II стадії забезпечує достовірне зниження середньодобового, середньоденного систолічного та діастолічного АТ;
• Хомвіотензин^® коригує патологічні варіанти порушення циркадного ритму АТ і не чинить негативного впливу на фізіологічний двофазний циркадний ритм АТ;
• у пацієнтів з підвищеною варіабельністю АТ на тлі лікування препаратом цей показник має тенденцію до зниження [18].

Підтверджено виражену антигіпертензивну ефективність та високий профіль безпеки препарату у пацієнтів літнього віку. Крім того, Хомвіотензин^® покращує ендотеліальну функцію судин, регулює ліпідний обмін, знижуючи коефіцієнт атерогенності, що сприяє профілактиці серцево-судинних захворювань [19].

Ефективність препарату вивчали у пацієнтів із АГ у рамках метаболічного синдрому [20, 21]. Дослідження включало 30 пацієнтів віком 32–65 років. Показано, що Хомвіотензин^® сприяє досягненню цільових рівнів АТ незалежно від кількості компонентів метаболічного синдрому, знижує інсулінорезистентність та рівень тригліцеридів у сироватці крові, корелює зі ступенем зменшення маси тіла, що посилює його антигіпертензивний ефект.

Отже, Хомвіотензин^® є комплексним антигіпертензивним препаратом, що поєднує антигіпертензивну, анти­аритмічну, діуретичну та антиатеросклеротичну дію. Завдяки натуральному складу він має високий профіль безпеки, що дозволяє його застосування в осіб із супутньою патологією. Препарат може застосовуватися як самостійно, так і в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами для досягнення стабільного контролю АТ.

Обґрунтованим є застосування препарату:

• у пацієнтів із АГ, які мають потребу в комбінованій антигіпертензивній терапії;
• у пацієнтів літнього віку, які потребують поступового зниження АТ;
• у пацієнтів молодого віку, що живуть у стані постійного стресу;
• при ознаках стресу, тривоги;
• у молодих чоловіків, які турбуються про можливі побічні ефекти на сексуальну функцію;
• при порушеннях метаболічного профілю;
• при порушеннях циркадного профілю АТ;
• при поганій переносимості і побічних ефектах внаслідок прийому антигіпертензивних засобів 1-го ряду.

Насамкінець зазначимо, що індивідуальний підхід до підбору терапії, враховуючи супутні стани пацієнта, дозволяє досягти оптимального контролю АТ та покращити прогноз для пацієнтів із АГ.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 17.03.2025
Прийнято до друку/Accepted: 23.03.2025