Ефективність хірургічного лікування хворих із травматичними внутрішньочерепними гематомами на фоні моніторингу внутрішньочерепного тиску

ВСТУП

Лікування пацієнтів з ушкодженнями та захворюваннями головного мозку (ГМ) нерозривно пов’язане із проведенням комплексного нейромоніторингу, зокрема внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) (Шлапак И.П. и соавт., 2000).

Постійний моніторинг рівня ВЧТ дозволяє одержати точну інформацію про неврологічний статус, що дає можливість коригувати проведену терапію. Моніторинг подає інформацію навіть тоді, коли хворий перебуває в стані медикаментозного сну або коми. Коли будь-яка інша методика не може бути застосована, підвищення ВЧТ попереджає лікаря про наростання внутрішньочерепної гематоми, наростання набряку мозку та погіршення кровопостачання ГМ (Stocchetti N. et al., 1999; Шлапак И.П. и соавт., 2000).

У цілому всі методики моніторингу ВЧТ можуть бути підрозділені на супратенторіальні (інтравентрикулярні, субдурально- субарахноїдальні, інтрапаренхіматозні, епідуральні), інфратенторіальні та люмбальні залежно від розташування. На сьогодні найбільш часто використовують супратенторіальні системи моніторингу ВЧТ різних типів (Shapiro S. et al., 1996).

«Золотим стандартом» у визначенні величини ВЧТ донині залишається один з перших методів із застосуванням вентрикулостомії та встановленням інтравентрикулярного датчика (зовнішній вентрикулярний дренаж). Перевагами методу є його низька вартість, можливість дренування ліквору або введення лікарських препаратів (наприклад антибіотиків) безпосередньо в шлуночкову систему. Недоліки — інвазивність методу, можливість ушкодження функціонально важливих ділянок мозку й кровоносних судин при встановленні катетера, ризик інфекційних ускладнень, можливість обструкції датчиків (Shapiro S. et al., 1996; Шлапак И.П. и соавт., 2000).

У цілому ряді праць доведено, що досвід застосування моніторингу ВЧТ дозволив значно поліпшити результати лікування хворих із тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ): зниження та утримання ВЧТ <15 мм рт. ст. привело до отримання відновлення або помірної інвалідизації більш ніж у 60,0% хворих (Lane P.L. et al., 2000; Patel H.C. et al., 2002; Aarabi B. et al., 2006; Timofeev I. et al., 2006).

ЧМТ залишається найбільш актуальною проблемою сучасної медицини. Але загальні успіхи терапії на сучасному етапі розвитку медицини зумовлені впровадженням стандартизованих протоколів лікування. Водночас у стандарти входять численні засоби діагностики та лікування (перш за все — засоби нейромоніторингу, одним із основних є моніторинг ВЧТ), які через різні причини не впроваджені в клінічну практику нашої країни, вітчизняний досвід застосування цих процедур відсутній. Тому надбання особистого досвіду застосування моніторингу ВЧТ, підтвердженого науковими дослідженнями, вкрай важливе для вітчизняної медицини.

Отже, мета виконаної роботи — встановити ефективність хірургічного лікування хворих із травматичними внутрішньочерепними гематомами (ТВГ) на фоні моніторингу ВЧТ і вплив його на прогноз.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ефективність хірургічного лікування хворих із ТВГ на фоні моніторингу ВЧТ та вплив його на прогноз вивчали у дослідженні, яке включало 132 хворих із ТВГ у гострий період ЧМТ. Усі вони лікувалися в клініці невідкладної нейрохірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) у 2006 р.

Включених у дослідження хворих розподілили на групи: основна (54 хворих) — в якій проводили моніторинг ВЧТ за інтравентрикулярною методикою з використанням системи з мембранним трансд’юсером та контрольна (78 хворих) — моніторинг ВЧТ не проводили.

Хворі основної та контрольної груп ідентичні за віком, переважали особи працездатного віку — від 30 до 59 років: 32 (59,3%) учасники основної групи та 51 (65,4%) — контрольної (р>0,05). Також групи спостереження були ідентичні за статтю. Серед загальної кількості хворих визначено, що більшість становили чоловіки — 81,5–79,5% у той час як жінок було 18,5–20,5%.

Групи порівняння (основна та контрольна) ідентичні за кількістю хворих із побутовою (63,0 та 64,1%), ДТП (7,4 та 5,1%), виробничою (1,9 та 2,6%), кримінальною (9,3 та 9,0%), спортивною (лише у 1 хворого контрольної групи (1,3%)) травмами, а у 10 (18,5%) та 14 (17,9%) хворих відповідно обставини травми невідомі (р>0,05).

Серед загальної кількості переважали особи з гострими субдуральними та внутрішньомозковими гематомами (40,2 та 34,8% відповідно). Але серед основної групи порівняно із контрольною гострі субдуральні гематоми констатовано у 15 (27,8%) проти 38 (48,7%) пацієнтів, а внутрішньомозкові — у 27 (50,0%) проти 19 (24,4%) хворих відповідно (р<0,05). Інші види гематом (підгострі субдуральні, множинні двобічні, множинні поповерхові) серед груп порівняння виявляли з однаковою частотою — у 1(1,9%) проти 1 (1,3%), у 2 (3,7%) проти 8 (10,3%), у 9 (16,7%) проти 12 (15,4%) відповідно (р>0,05).

Переважна більшість учасників дослідження мали стан порушення свідомості від глибокого оглушення до коми ІІІ — у 130 (98,5%) пацієнтів. Серед них найбільше хворих мали такі порушення свідомості, як сопор, кома І та кома ІІ (26,5; 35,6 і 23,5% відповідно). Групи порівняння (основна та контрольна) виявилися ідентичні між собою за станом порушення свідомості: помірне оглушення констатовано у 1 (1,9%) проти 1 (1,3%) хворих, глибоке оглушення — у 1 (1,9%) проти 2 (2,6%) хворих, сопор — у 12 (22,2%) проти 23 (29,5%) хворих, кома І у 18 (33,3%) проти 29 (37,2%) хворих, кома ІІ у 15 (27,8%) проти 16 (20,5%) хворих, кома ІІІ у 7 (13,0%) проти 7 (9,0%) хворих відповідно (р>0,05).

Індекс ШКГ (шкала коми Глазго) ≤8 балів визначено у 35 (64,8%) хворих основної групи, та у 49 (62,8%) — контрольної. Середнє значення ШКГ становило (7,8±1,0) балів у хворих основної групи та (6,4±0,6) — контрольної (р>0,05). Тобто за значенням індексу ШКГ групи порівняння були зіставними.

Різноманітні супутні недуги, ускладнення ТВГ або їх поєднання діагностували у 88 (66,7%) хворих, частота їх визначення суттєво не відрізнялася між групами порівняння. Серед осіб основної та контрольної груп за частотою виникнення: вентрикулярного крововиливу — у 17 (31,5%) проти 19 (24,4%), перелому кісток черепу — у 22 (40,7%) проти 35 (44,9%), ВЧМТ — у 13 (24,1%) проти 18 (23,1%), забиття ГМ — у 42 (77,8%) проти 61 (78,2%), алкогольного сп’яніння — у 20 (37,0%) проти 28 (35,9%) обстежених відповідно вірогідної різниці не отримано (р>0,05).

Величина зміщення серединних структур ГМ серед хворих основної та контрольної груп така: відсутність зміщення або ≤5 мм — у 12 (22,2%) проти 10 (12,9%); 6–10 мм — у 19 (35,2%) проти 26 (33,3%); >10 мм — у 23 (42,6%) проти 42 (53,8%) осіб відповідно (р>0,05). Розподіл хворих основної та контрольної груп за об’ємом гематоми такий: ≤50 мл — у 3 (5,6%) проти 4 (5,1%), 51–100 мл — у 16 (29,6%) проти 27 (34,6%), ≥101 мл — у 35 (64,8%) проти 47 (60,3%) хворих відповідно (р>0,05).

Отже, за даними нейровізуалізаційних методів дослідження (зміщення серединних структур >5 мм та об’єм гематом >50 мл), більшість хворих мали прямі показання до проведення оперативного видалення ТВГ.

Хворим основної та контрольної груп хірургічне видалення ТВГ через ≥3 год після госпіталізації проведено 17 (31,5%) проти 28 (35,9%), інтраопераційну артеріальну гіпотензію констатовано у 19 (35,2%) проти 29 (37,2%) хворих, інші інтраопераційні ускладнення (асистолія, зупинка серцевої діяльності) — у 1 (1,9%) проти 1 (1,3%) хворих відповідно (р>0,05).

Отже, за результатами аналізу викладених даних можна зазначити, що контингент хворих, що увійшов у дослідження, досить складний і тяжкий. Більшість із них мають несприятливі фактори, що впливають на ефективність лікування: гострі субдуральні, внутрішньомозкові, двобічні гематоми визначено у 98,5% хворих, стан порушення свідомості сопор — кома ІІІ — у 96,2%, індекс ШКГ ≤8 балів — у 63,6%, забиття ГМ — у 78,0%, зміщення серединних структур >10 мм — у 49,2%, об’єм гематоми >100 мл — у 62,1% хворих відповідно. Також такі грізні несприятливі фактори, як вентрикулярний крововилив та інтраопераційна артеріальна гіпотензія, було констатовано у кожного третього пацієнта (у 27,3 та у 36,4% випадків).

Групи порівняння (основна та контрольна) зіставні за статтю, віком, наявністю факторів, що обтяжують перебіг ТВГ, станом порушення свідомості та індексом ШКГ, даними нейровізуалізаційних методів дослідження (величина зміщення серединних структур ГМ та об’єм гематоми), інтраопераційними даними (термін проведення хірургічного видалення ТВГ, інтраопераційних ускладнень, зокрема інтраопераційної артеріальної гіпотензії).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Під час виписки хворих із стаціонару оцінювали результати ефективності лікування хворих основної та контрольної груп, які представлені на рис. 1.

За даними рис. 1 в основній групі 30 (55,5%) хворих померли, порівняно із 64 (82,1%) пацієнтами контрольної, що на 26,6% менше (р<0,001). Крім того, серед пацієнтів, які вижили, у разі застосування моніторингу ВЧТ із подальшою корекцією внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ) порівняно із хворими, яким моніторинг ВЧТ не проводили, у 11 (20,4%) встановлено добре відновлення та у 8 (14,8%) — помірну інвалідизацію, проти 1 (1,3%) та 1 (1,3%) хворих відповідно, що на 19,1 та 13,5% більше (р<0,001). Отже, моніторинг ВЧТ із подальшою корекцією ВЧГ дозволяє значно знизити смертність, а серед хворих, які вижили, значно поліпшити вихід ТВГ (знизити інвалідизацію).

Але незважаючи на кращий результат у разі моніторингу ВЧТ, порівняно із хворими, яким моніторинг ВЧТ не проводили, смертність серед цього контингенту хворих дуже висока (55,5%).

Для вивчення причин цього хворих основної групи розподілено на 4 підгрупи за рівнем середніх показників ВЧТ на фоні його моніторингу та корекції (негайне проведення заходів інтенсивної терапії): 1-ша (8 хворих): <10 мм рт. ст.; 2-га (20 хворих): 10–14 мм рт. ст.; 3-тя (18 хворих): 15–19 мм рт. ст.; 4-та (8 хворих): ≥20 мм рт. ст.

Характеристику хворих підгруп порівняння за рівнем ШКГ при вступі наведено на рис. 2.

Серед хворих 1; 2 та 3-ї підгруп (див. рис. 2) ≤8 балів за ШКГ проти ≥9 балів, визначено у 3 (37,5%) проти 5 (62,5%) хворих, у 9 (45,0%) проти 11 (55,0%) хворих, у 15 (83,3%) проти 3 (16,7%) хворих відповідно та в усіх хворих 4-ї підгрупи. Отже, існує пряма залежність між низькими показниками індексу ШКГ (≤8 балів) та рівнем підвищення ВЧТ. Тобто, у хворих від 1-ї до 4-ї підгрупи ТВГ мали більш тяжчий перебіг.

На основі отриманих даних проведено оцінку рівня середніх показників ВЧТ до та після проведення його моніторингу і корекції. ВЧТ ≥20 мм рт. ст. є критичним значенням, що суттєво впливає на ефективність лікування хворих із ТВГ. Кількість пацієнтів між підгрупами порівняння, у яких ВЧТ до моніторингу і корекції ВЧГ становив ≥20 мм рт. ст., наступна: 1-ша — у 2 (25,0%) хворих, 2-га — у 11 (55,0%) хворих, 3-тя — у 15 (83,3%) хворих, 4-та — у 8 (100,0%) хворих.

Середні показники ВЧТ до та після проведення його моніторингу і корекції наведено у таблиці.

Таблиця

Середні показники ВЧТ до та після проведення його моніторингу і корекції

*Статистично значуща різниця у хворих визначених підгруп до та після проведення моніторингу і корекції ВЧТ (р<0,001).

Згідно з даними таблиці моніторинг ВЧТ дозволив у разі виникнення ВЧГ негайно провести заходи інтенсивної терапії з метою корекції ВЧТ. Отже, серед хворих 2; 3 та 4-ї підгруп у середньому вдалося значно — на 9,4; 10,4 та 11,3 мм рт. ст. знизити ВЧТ у процесі його моніторингу. Серед загальної кількості хворих вдалося також суттєво знизити ВЧТ — із 23,1±2,2 до 14,1±1,0 мм рт. ст (р<0,001). Особливо важливим є той факт, що серед 36 хворих, у яких ВЧТ було >20 мм рт. ст, негайна його корекція дозволила у 28 (77,8%) пацієнтів досягти зменшення ВЧТ нижче зазначеної величини. Лише у 8 (22,2%) хворих ВЧТ не вдалося адекватно відкоригувати.

Результати лікування між хворими, у яких були різні середні показники ВЧТ на фоні його моніторингу і корекції (між хворими 1–4-ї підгруп) наведені на рис. 3.

Згідно з даними рис. 3 серед хворих 1-ї підгрупи вижили усі пацієнти, крім того, у більшості — 7 (87,5%) — із них констатовано добре відновлення та лише у 1 (12,5%) — помірну інвалідизацію. Глибокої інвалідизації не визначено у жодного пацієнта. Отже, підтримка ВЧТ на рівні до 10 мм рт. ст. гарантує високу ефективність лікування, навіть у разі його констатації >20 мм рт. ст. до моніторингу і корекції. Водночас підтримка ВЧТ на рівні 10–14 мм рт. ст. (хворі 2-ї підгрупи) призвела до таких результатів: померли 8 (40,0%) хворих, а серед пацієнтів, які вижили, добре відновлення, помірну та глибоку інвалідизацію констатовано у 4 (20,0%), у 6 (30,0%) та у 2 (10,0%) пацієнтів відповідно. А якщо у хворих ВЧТ на фоні моніторингу і корекції коливалось у межах 15–19 мм рт. ст. (3-тя підгрупа), із них померли 14 (77,8%) хворих, лише у 1 (5,6%) хворого констатовано помірну інвалідизацію, а у решти — 3 (16,6%) пацієнтів — глибоку інвалідизацію. Водночас хворі, яким не вдавалося знизити ВЧТ <20 мм рт. ст., усі померли.

Отже, не лише сам факт ВЧГ, а саме рівень показників ВЧТ на фоні його моніторингу і корекції, має суттєвий вплив на вихід хворих із ТВГ. Підтримка ВЧТ на рівні до 10 мм рт. ст. призвела до високої ефективності лікування: усі пацієнти вижили та в більшості відзначали добре відновлення. Якщо ВЧТ підтримувалося на рівні 10–14 мм рт. ст., смертність серед цих хворих становила 40,0%, 15–19 мм рт. ст. — 77,8% відповідно. Підтримка ВЧТ на рівні ≥20 мм рт. ст. призвела до 100,0% смертності цих пацієнтів.

ВИСНОВКИ

Серед хворих, яким проводили моніторинг ВЧТ із подальшою негайною його корекцією, порівняно із тими, яким проводили моніторинг лише АТ, вдалося значно поліпшити результати лікування: померли 30 (55,5%) проти 64 (82,1%) хворих відповідно; добре відновлення констатовано у 11 (20,4%) проти 1 (1,3%) хворих, а помірна інвалідизація — у 8 (14,8%) проти 1 (1,3%) хворих відповідно (р<0,001). Отже, смертність між групами порівняння вдалося знизити на 26,6%.

Серед хворих, яким проводили моніторинг ВЧТ, саме рівень показників ВЧТ на фоні його корекції вплинув на вихід ТВГ: серед хворих, у яких ВЧТ підтримувалося на рівні ≥15–19 мм рт. ст., смертність становила 77,8–100,0%, а серед хворих, у яких вдалося підтримувати ВЧТ не більше 14 мм рт. ст., померли до 40,0% пацієнтів.

Отже, утримання ВЧТ на рівні ≥15 мм рт. ст. на фоні його корекції є дуже вагомим несприятливим фактором, що впливає на вихід ТВГ і є одним із важливих прогностичних критеріїв хірургічного лікування ТВГ.

ЛІТЕРАТУРА

• Шлапак И.П., Пилипенко М.Н.(2000) Вторичные системные нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме, мониторинг внутричерепного давления, особенности анестезии и интенсивной терапии. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 1: 4–11.
• Aarabi B., Hesdorffer D.S., Ahn E. et al.(2006) Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J. Neurosurg., 104(4): 469–479.
• Lane P.L., Skoretz T.G., Doig G. et al.(2000) Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury. Can. J. Surg., 43(6): 442–448.
• Patel H.C., Menon D.K., Tebbs S. et al.(2002) Specialist neurocritical care and outcome from head injury. Intensive Care Med., 28(5): 547–553.
• Shapiro S., Bowman R., Callahan J. et al.(1996) The fiberoptic intraparenchymal cerebral pressure monitor in 244 patients. Surg. Neurol., 45(3): 278–282.
• Stocchetti N., Rossi S., Buzzi F. et al.(1999) Intracranial hypertension in head injury: management and results. Intensive Care Med., 25(4): 371–376.
• Timofeev I., Kirkpatrick P.J., Corteen E. et al.(2006) Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: outcome following protocol-driven therapy. Acta Neurochir. Suppl., 96: 11–16.