Щодо діагностики та диференціації порушень свідомості і надання невідкладної допомоги (лекція)

Згідно з міжнародною класифікацією, виділяють 7 ступенів оцінки свідомості:

• ясна свідомість — повне збереження свідомості, адекватна реакція на навколишнє середовище, повна орієнтація, неспання;
• помірне приглушення — помірна сонливість, часткова дезорієнтація, затримка відповідей на запитання, повільне виконання прохань;
• глибоке приглушення — глибока сонливість, утруднена мова, односкладні відповіді на запитання, часто з повторенням запитання, виконання лише простих команд;
• сопор (безпам’ятство, глибокий сон) — це практично відсутність свідомості зі збереженням цілеспрямованої відповіді на больові подразники (у вигляді відкривання очей), нерухомість і автоматизовані стереотипні рухи, втрата контролю за тазовими функціями;
• помірна кома (I) — глибокий сон, хаотичні некоординовані захисні реакції на больові подразники, відсутність відкривання очей на больові подразники, відсутній контроль за функцією тазових органів, можливі незначні порушення дихання і серцево-судинної діяльності;
• глибока кома (ІІ) — відсутність захисних рухів, порушення м’язового тонусу, пригнічення сухожильних рефлексів, глибоке порушення дихання, серцево-судинна декомпенсація;
• позамежна (термінальна) кома (ІІІ) — агональний стан, атонія, арефлексія, вітальні функції підтримуються дихальними апаратами і серцево-судинними препаратами.

Синдроми порушення свідомості («сутінкові» стани): делірій, онейроїдний синдром, аменція і сутінкове порушення свідомості. Оцінку стану свідомості здійснюють за шкалою коми Глазго, у дітей — за шкалою Апгар. За шкалою коми Глазго 15 балів відповідають ясній свідомості, 13–14 балів — приглушенню, 9–12 балів — сопору, 4–8 балів — комі, 3 бали — смерті головного мозку. При кількості балів 3–8 летальність становить 60%, 9–12 балів — 2%, 13–15 балів — 0%.

Крім того, визначають загальний стан пацієнта. Розрізняють 5 ступенів тяжкості стану пацієнтів:

• задовільний стан — свідомість ясна, життєво важливі функції не порушені;
• стан середньої тяжкості — свідомість ясна або в наявності помірне приглушення, життєво важливі функції порушені незначно;
• тяжкий стан — глибоке приглушення або сопор, виражені порушення дихальної діяльності і серцево-судинної системи;
• вкрай тяжкий стан — помірна або глибока кома, грубо порушені дихання і серцево-судинна система;
• термінальний стан — позамежна кома з глибокими ознаками порушення стовбура головного мозку, з порушенням вітальних функцій.

Існує також розподіл за типом перебігу:

• гостра короткочасна втрата свідомості;
• гостра довготривала втрата свідомості;
• довготривала втрата свідомості з поступовим початком;
• втрата свідомості з невідомим початком і перебігом.

Проста непритомність (постуральне синкопе) може бути встановлена у випадку, коли втрата свідомості виникає у вертикальному положенні і до 5 хв після надання горизонтального положення.

Провокуючими факторами можуть бути:

• різке вставання або довгочасне стояння (ортостатичний тип запаморочення);
• фактори, що активують вазовазальні рефлекси (біль, вигляд крові, страх, психоемоційні перевантаження, сечовипускання, кашель);
• стиснення в зоні каротидного синуса;
• вегетативна нейропатія;
• неконтрольоване застосування гіпотензивних і седативних препаратів.

Непритомність зумовлена короткочасним зниженням венозного тонусу судин нижніх кінцівок і черевної порожнини, тому об’єм циркулюючої крові стає відносно малим для судинного русла та кров депонується на периферії. Це призводить до зменшення венозного повернення і спаду серцевого викиду, що викликає ішемію головного мозку.

При вазодепресивному типі непритомності відмічають різке підвищення внутрішньочеревного тиску, що викликає зниження венозного притоку і серцевого викиду та ішемію головного мозку.

Клінічна картина непритомності може виникати гостро з такими провісниками: відчуття слабості, запаморочення, нудота, потемніння в очах. Об’єктивно — посилене потовиділення, брадикардія, гіпотонія, зниження тонусу м’язів і втрата свідомості. У горизонтальному положенні напад швидко минає. При глибокій непритомності можливе сечовипускання.

Подібні напади можуть виникати при гострому інфаркті міокарда або тромбоемболії легеневої артерії, масивній кровотечі, при серцево-судинних захворюваннях, гострій дихальній недостатності.

Якщо втрата свідомості настала в положенні лежачи, слід думати про порушення ритму серця або мозкового кровообігу.

Гостра (короткочасна) втрата свідомості може виникнути на тлі стенозу або оклюзії артерій головного мозку. У цьому випадку в патогенезі можуть бути наявні спазм, емболія окремих судин головного мозку, емболія малих судин, синдром обкрадання, аортальний стеноз.

Гостра довготривала втрата свідомості виникає при гострому порушенні мозкового кровообігу, цукровому діабеті (гіпоглікемія), ендокринних захворюваннях, епілепсії, істерії. Пацієнт повинен бути швидко, але ґрунтовно обстежений за системою ABCDE та C. Ogilvie.

Якщо на тлі надання невідкладної допомоги протягом декількох хвилин у хворого не відновлюється свідомість, слід оглянути пацієнта (кишені, документи) і спробувати встановити, чим він хворів.

При обстеженні в медичному закладі першочергово слід виключити черепно-мозкову травму за допомогою комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії. Вогнищева неврологічна симптоматика може надати інформацію про можливе гостре порушення мозкового кровообігу. Свіжі прикуси язика з найвищою вірогідністю вказують на епілепсію. Діагноз істерії можна встановити лише після повного обстеження хворого. Наявність множинних слідів підшкірних ін’єкцій у типових місцях вказують на цукровий діабет, а внутрішньом’язові чи внутрішньовенні ін’єкції — на наркоманію. При підозрі на гіпоглікемічний стан, не чекаючи на результати аналізу крові на глюкозу, слід ввести 40–80 мл 40% розчину глюкози.

Основними причинами виникнення довготривалої втрати свідомості з поступовим початком можуть бути:

• травма голови (пошкодження шкіри, черепа, кісток, кровотеча або лікворея з носа і вух);
• судинно-мозкові порушення (геміпарез (геміплегія), ригідність шийних м’язів, патологічні стопні рефлекси, порушення чутливості);
• пухлини (вогнищева симптоматика з боку центральної нервової системи, набряк диска зорового нерва на боці пухлини, широка зіниця);
• інфекції центральної нервової системи (енцефаліт (головний біль, нудота, блювання, висока температура тіла, вогнищева неврологічна симптоматика, в тому числі менінгеальні рефлекси));
• епілепсія (судоми, прикус язика, виділення слини з кров’ю);
• метаболічна патологія:

– уремія (уремічний запах з рота, дегідратація);

– цукровий діабет (запах ацетону з рота, дегідратація, ретинопатія, полінейропатії, глюкоза і кетонові тіла в сечі);

– гіпоглікемія (підвищене потовиділення, судомні посмикування м’язів, м’які очні яблука);

– печінкова кома (жовтяниця, спленомегалія, блювання кров’ю);

• інтоксикація:

– алкогольна (запах алкоголю з рота, гіперемія обличчя (слід виключити черепно-мозкову травму));

– передозування психотропними препаратами (порушення дихання, помірна гіперсалівація);

– отруєння чадним газом (порушення дихання, характерна гіперемія).

При втраті свідомості з невідомим початком і перебігом лікарям (рятувальникам) важко встановити причину порушення свідомості. Важливого значення набувають анамнез (зібрати у родичів, свідків), довідки про наявні у пацієнта захворювання.

Повинен бути проведений огляд за системою ABCDE та C. Ogilvie.

Огляд за C. Ogilvie (1987 р.):

• шкіра: волога, суха, гіперемована, ціанотична, жовтувата;
• голова, обличчя: наявність травм;
• очі: кон’юнктива (крововилив, жовтуха), реакція зіниць на світло, ширина зіниць, очне дно (набряк диску, гіпертонічна або діабетична ретинопатія);
• ніс і вуха: виділення гною, крові, ліквору, акроціаноз;
• язик: сухий, сліди прикусу або рубців;
• дихання: запах сечі, ацетону, алкоголю;
• шия: ригідність потиличних м’язів, пульсація сонних артерій;
• грудна клітка: частота, глибина, ритмічність дихання;
• серце: порушення ритму (брадикардія, тахікардія, аритмічність);
• живіт: збільшені печінка, селезінка, нирки, асцит;
• руки: артеріальний тиск, геміплегія, сліди ін’єкцій;
• кисті: частота, ритм і наповнення пульсу, тремор;
• ноги: геміплегія, підошвенні рефлекси;
• сеча: нетримання / затримка, білок, глюкоза, ацетон.

Порядок надання невідкладної допомоги:

• видалити потенційно загрозливі для життя потерпілого фактори ризику (електричний струм, газ, полум’я, тощо);
• забезпечити постраждалому горизонтальне положення з припіднятим нижнім кінцем і не переміщати його, поки не буде надано необхідну допомогу;
• забезпечити вільне дихання: розстібнути комірець, пояс, вставити повітровод, маску;
• побризкати холодною водою;
• при затяжній непритомності обкласти грілками, зігріти. Ввести внутрішньом’язово 1 мл 1% мезатону, 1 мл 10% кофеїну. При вираженій брадикардії ввести підшкірно 0,5–1,0 мл 0,1% атропіну сульфату.

При довготривалій втраті свідомості необхідно:

• переконатися, чи є дихання, пульс на сонних артеріях. За їх відсутності — розпочати реанімаційні заходи, як при зупинці серця;
• за наявності судом — захистити голову від травм, надати пацієнту стабільне бічне положення;
• у разі травми — зупинити кровотечу;
• перевірити в кишенях медичну документацію (епілепсія, цукровий діабет);
• провести огляд хворого на наявність травми;
• захистити потерпілого від перегрівання / переохолодження.

Лабораторна експрес-діагностика. Найчастіше причинами смерті при комі є гіпоглікемія, передозування лікарських препаратів, гіперосмолярний стан, гіпоксія, бактеріальний менінгіт або міокардит, тяжке порушення електролітного балансу, гостре порушення ритму серця, черепно-мозкова травма. Лабораторна експрес-діагностика повинна включати такі елементи:

• аналіз крові: загальний, гематокрит, глюкоза, осмолярність, електроліти, сечовина, креатинін, біохімічні проби печінки, коагулограма;
• спинномозкова рідина: цитоз, білок, глюкоза, плівка;
• сеча: загальний аналіз, кетонові тіла, глюкоза, токсичні речовини, білок;
• інструментальні методи:

− комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, ультразвукова діагностика, ехокардіографія, електрокардіографія, моніторинг життєво важливих функцій.

Висновок

Диференційна діагностика порушень свідомості допоможе лікарю і рятувальнику на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах цілеспрямовано надавати пацієнту / постраждалому екстрену медичну допомогу, включаючи реанімаційні заходи.

Список рекомендованої літератури

Надійшла до редакції/Received: 09.02.2025
Прийнято до друку/Accepted: 16.02.2025