Вступ
Видалення металофіксаторів після загоєння переломів є важливим етапом лікування пацієнтів із травмами опорно-рухового апарату. Плануючи видалення імпланта, хірург повинен чітко уявляти, що за відсутності відповідної підготовки, перебіг близько 30–35% цих операцій супроводжується непередбаченими труднощами [1]. Хоча металофіксатори забезпечують стабільність при переломах, імпланти можуть викликати дискомфорт або ускладнення в післяопераційний період. До таких ускладнень належать інфікування, рефрактури, неврологічні порушення та локальний дискомфорт. Незважаючи на ризики, видалення імплантів залишається необхідним у багатьох клінічних випадках для покращення якості життя пацієнтів та профілактики довгострокових ускладнень. У той самий час 87% практикуючих хірургів вважають допустимим залишити металофіксатор на ≥10 років [2].
Результати хірургічного лікування переломів кісток залежать від багатьох факторів: характеру травми, віку та психосоматичного статусу пацієнта, тактики лікування, якості застосовуваних для остеосинтезу імплантів, а також від кваліфікації хірурга [3]. Останніми десятиліттями у зв’язку з розвитком технологій і створенням нових фіксаторів значно розширився перелік показань до оперативного лікування всіх типів переломів у різних вікових групах, що підвищило актуальність питання видалення імплантів після консолідації перелому.
За даними досліджень, операції з видалення металофіксаторів становлять майже 30% від усіх планових втручань у травматології [3]. Водночас багато спеціалістів дискутують щодо доцільності рутинного видалення фіксаторів, зазначаючи ризики анестезіологічних ускладнень, пошкоджень нервів, рефрактур та інших небажаних наслідків. У кількох дослідженнях повідомлено про недоліки «безсимптомного» видалення імплантів. L.B. Kempton та співавтори відзначали виникнення болю у 37,5% пацієнтів після видалення металофіксаторів за відсутності скарг [7]. Хоча деякі дослідження підтверджують значне функціональне покращення та позитивні результати після планового видалення імпланта [9–11], дані літератури залишаються суперечливими.
Проблеми видалення імпланта можуть виникати через особливості конструкції імплантів, такі як блокуючі пластини та гвинти. Ускладнення, пов’язані з технічними труднощами, включають зривання шліців гвинтів, їх заклинювання та інтраопераційні травми [5]. У разі зламаних гвинтів голівки їх можна легко послабити або видалити, тоді як дистальний кінець гвинта залишається в кістці, що може збільшити час та підвищити складність операції [8]. Деякі дослідники вказують на зростання частоти рефрактур після видалення пластин з діафізів передпліччя (до 40%) через транзиторне зниження мінеральної щільності кістки внаслідок довготривалої фіксації імпланта [4].
Дані літератури також акцентують увагу на залежності результатів видалення фіксаторів від анатомічної локалізації імпланта. Наприклад, видалення інтрамедулярних стержнів зі стегнової кістки частіше супроводжується локальними симптомами та ускладненнями, тоді як видалення з великогомілкової кістки має нижчий рівень ризику [6]. Загалом підхід до видалення металофіксаторів повинен враховувати медичні, соціальні та економічні аспекти, а також індивідуальні особливості пацієнта та перелому.
Мета дослідження: оцінка результатів видалення металофіксаторів, встановлених для лікування переломів довгих кісток, із використанням різних видів та типів фіксації, залежно від терміну, що минув із моменту імплантації.
Об’єкт і методи дослідження
Проаналізовано результати лікування 197 пацієнтів віком 18–75 років, які проходили планову операцію з видалення ортопедичних імплантів у травматологічному стаціонарі. Серед обстежених — 114 (57,9%) чоловіків і 83 (42,1%) жінки. Локалізація імплантів включала довгі кістки верхніх (плечова, передпліччя) та нижніх (стегнова, великогомілкова) кінцівок.
Проведено металоостеосинтез (МОС) пластинами cтегнової кістки — 31 (15,73%), кісток гомілки — 49 (24,87%), плечової кістки — 37 (18,78%), кісток передпліччя — 20 (10,15%) хворим.
Блокуючий інтрамедулярний остеосинтез (БІОС) стегнової кістки проведено 31 (15,73%), кістки гомілки — 24 (12,18%), плечової кістки — 0 (0%), кісток передпліччя — 5 (2,53%) хворим.
137 пацієнтам виконано МОС пластинами, з яких пластини типу DCP використали у 87, типу LCP — у 50.
60 хворим первинне лікування проводили за допомогою БІОС. З них у 15 випадках застосована компресійна фіксація системи кістка-імплант, у 10 — динамічна, у 35 — статична фіксація системи БІОС.
Час, що минув із моменту остеосинтезу для різних сегментів, показано в табл. 1.
Таблиця 1. Час із моменту остеосинтезу для різних сегментів
| Локалізація | Час із моменту імплантації, міс |
|---|---|
| Плечова кістка (верхня 1/3), пластина | 9–18 |
| Плечова кістка (середня та нижня 1/3) | 15–28 |
| Кістки передпліччя (верхня та середня 1/3) | 14–24 |
| Проксимальний відділ стегнової кістки | 8–34 |
| Діафіз стегнової кістки (стержень) | 12–34 |
| Діафіз стегнової кістки (пластина) | 15–30 |
| Дистальний відділ стегнової кістки | 14–25 |
| Проксимальний відділ великогомілкової кістки | 9–25 |
| Діафіз великогомілкової кістки (стержень) | 10–28 |
| Діафіз великоголілкової кістки (пластина) | 8–18 |
| Дистальний епіметафіз великогомілкової кістки | 10–24 |
| Малогомілкова кістка | 7–21 |
Отримані результати оцінювали за такими параметрами:
- частота інтраопераційних труднощів та ускладнень;
- тривалість операції;
- наявність післяопераційних ускладнень (інфекція, рефрактури);
- інтенсивність больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) болю.
За допомогою анкетування оцінювали задоволеність пацієнтів результатами операції із вилучення імплантів.
Аналіз отриманих даних проводили за допомогою непараметричного статистичного аналізу із застосуванням t-критерію Стьюдента.
Результати
Технічні складнощі відзначали у 50% випадків при вилученні металофіксаторів у терміни >18 міс. Видалення металофіксаторів у 89% пацієнтів відбулося без ускладнень. У 11% пацієнтів виявлено незначні післяопераційні ускладнення, такі як тимчасовий набряк або больовий синдром. Найнижчу частоту ускладнень відзначали у групі з компресійною фіксацією (7%), тоді як у групах з динамічною та статичною фіксацією цей показник становив 12 та 14% відповідно.Середній час операції із вилучення імпланту залежав від виду та типу фіксації (МОС пластинами та БІОС) та термінів, що минули із моменту перелому. У терміни до 1 року середній час операції становив: для пластин DCP та LCP — 40±12 хв, для БІОС — 55±11 хв. Статистично значущої різниці в часі операції між застосуванням DCP та LCP-пластин не виявлено (р>0,05). Різниця в часі операції між різними типами блокування стержнів також була статистично недостовірною (р>0,05).
У терміни 12–18 міс при вилученні DCP-пластин середній час становив 50±8 хв, при вилученні LCP-пластин — 55±9 хв, при вилученні інтрамедулярних стержнів після БІОС — 53±10 хв. При різних типах фіксації БІОС статистично значущої різниці в часі операції не встановлено. Проте в терміни >18 міс різниця між тривалістю операцій при застосуванні накісткового остеосинтезу пластинами LCP та блокованого остеосинтезу була статистично достовірною: БІОС — 59±11 хв, МОС пластинами DCP — 56±10 хв, LCP — 84±13 хв.
Кількість технічних складнощів під час операції представлена в табл. 2. Найчастіше (50% випадків) труднощі виникали при вилученні LCP-пластин у термін >18 міс після остеосинтезу.
Таблиця 2. Кількість технічних складнощів під час операції
| Тип фіксації | Час із моменту остеосинтезу, міс | ||
|---|---|---|---|
| <12 міс | 12–18 міс | >18 міс | |
| LCP-пластини | 2 (із 8 хворих) | 6 (24) | 9 (18) |
| DCP-пластини | 2 (10) | 3 (41) | 7 (36) |
| Інтрамедулярні стержні | Немає | 6 (37) | 7 (23) |
Важливою ознакою ефективності проведеного лікування було дослідження суттєвого залишкового больового синдрому (≥3 балів за ВАШ) у хворих після операції остеосинтезу.
Наявність залишкового больового синдрому у хворих представлена в табл. 3.
Таблиця 3. Наявність залишкового больового синдрому у хворих
| Спосіб остеосинтезу | Час із моменту остеосинтезу, міс | ||
|---|---|---|---|
| <12 | 12–18 | >18 | |
| LCP-пластини | 1 (із 8 хворих) | 4 (24) | 4 (18) |
| DCP-пластини | 1(10) | 3 (41) | 4 (36) |
| Інтрамедулярні стержні | – | 3 (37) | 3 (23) |
Задоволеність хворих результатами оперативного лікування з вилучення імплантів залежала від терміну виконання операції та використаних на попередньому етапі способів остеосинтезу (табл. 4).
Таблиця 4. Кількість хворих, які задоволені результатом операції з вилучення імплантів
| Спосіб остеосинтезу | Час із моменту остеосинтезу, міс | ||
|---|---|---|---|
| <12 | 12–18 | >18 | |
| LCP-пластини | 7 (із 8 хворих) | 19 (24) | 13 (18) |
| DCP-пластини | 9 (10) | 37 (41) | 30 (36) |
| Інтрамедулярні стержні | – | 36 (37) | 18 (23) |
Обговорення
Результати дослідження демонструють, що видалення металофіксаторів є відповідальним етапом лікування після загоєння переломів довгих кісток. Найнижча частота ускладнень отримана при вилученні інтрамедулярних блокуючих стержнів. Це пояснюється оптимальним розподілом навантаження на кістку при БІОС та меншою травматизацією під час встановлення імплантів цього типу. Збільшення часу, що минув після операції, призводить до виникнення технічних труднощів та ускладнень. Загальний рівень функціональних результатів був задовільним, проте >20% хворих були неповністю задоволені результатом операції, проведеної після 18 міс з моменту первинної імплантації.
Висновки
Оптимальний термін вилучення імплантів залежить від типу фіксації. Найбільші відмінності у тривалості операції, частоті виникнення інтраопераційних труднощів та задоволеності хворих від проведеного лікування виявлені після 18 міс від дати встановлення імплантів.
Результати у хворих після вилучення інтрамедулярного стержня статистично не відрізнялися залежно від терміну, що минув із моменту імплантації.
Найчастіше технічні складності під час операції та найменше задоволення від проведеної операції виявлені при вилученні пластин LCP у терміни >18 міс після первинного остеосинтезу.
Планування операцій із вилучення пластин LCP слід здійснювати в терміни до 18 міс після остеосинтезу.
Список використаної літератури
|
Інформація про автора:
Верховський Олександр Вікторович — лікар ортопед-травматолог КНП «Житомирська обласна клінічна лікарня імені Гербачевського», Житомир, Україна. E-mail: Verkhdok@gmail.com |
Information about the author:
Verkhovsky Oleksandr V. — orthopedic traumatologist of the CNCE «Zhytomyr Regional Clinical Hospital named after O.F. Herbachevskyi», Zhytomyr, Ukraine. E-mail: Verkhdok@gmail.com |
Надійшла до редакції/Received: 13.02.2025
Прийнято до друку/Accepted: 19.02.2025
