Обличчям до смерті: невідкладні стани у практиці сімейного лікаря

З набуттям 1 січня 2012 р. чинності законів України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» і «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Він­ницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» реформа охорони здоров’я у країні набирає обертів. Особливо це стосується пілотних регіонів, де за структурною перебудовою мережі лікувально-профілактичних закладів не завжди встигає їх кадрове наповнення. Крім того, згідно з новими нормативними актами, на лікарів первинної ланки лягає більший обсяг функцій і відповідальності. Тому поряд із перекваліфікацією терапевтів і педіатрів у лікарів загальної практики — сімейної медицини, спеціалісти первинної ланки потребують постійного підвищення кваліфікації, мають шукати оптимальні відповіді на нагальні питання, які виникають під час їх повсякденної роботи. Забезпечення такого підвищення кваліфікації лягає на обласні управління охорони здоров’я пілотних регіонів та вищі медичні навчальні заклади. Дуже цікавим у цьому розрізі є досвід Вінниччини, де започатковано роботу Він­ницької об’єднаної школи лікарів загальної практики — сімейної медицини (далі — Школа), одне із засідань якої відбулося 7 лютого 2012 р. за інформаційної підтримки видавництва «МОРІОН».

Нагадаємо, що в рамках реформи у минулому році в області створено 27 центрів первинної медико-санітарної допомоги. Оптимізовано З5 із 40 існуючих дільничних лікарень, завдяки чому на розвиток первинної ланки охорони здоров’я додатково було спрямовано близько 25 млн грн. Як наслідок за 2011 р. в області спостерігається покращання демографічної ситуації. Протягом року народилось на 400 дітей більше, ніж у 2010 р., померло на 1200 осіб менше.

За рахунок обласного бюджету сільській медицині передано 51 автомобіль швидкої медичної допомоги на суму 7,4 млн грн. Додатково закуплено ще 16 медичних автомобілів за рахунок районних бюджетів.

У 2012 р. згідно з наказом МОЗ України від 23 грудня 2011 р. області додатково виділено 40 сучасних реанімаційних автомобілів для служби екстреної медичної допомоги та медицини катастроф на суму понад 27 млн грн. На 2012 р. у рамках реформування галузі, на охорону здоров’я держава виділила регіону понад 189 млн грн. бюджетних коштів. У 2011 р. виконано капітальний ремонт 16 медичних закладів, також реконструйовано 10 об’єктів галузі. Введено в експлуатацію довгобуд — поліклініку при Центральній районній лікарні в місті Шаргороді, яка стане складовою майбутнього госпітального округу. Також проведено реконструкцію відділень Літинської районної лікарні та здано в експлуатацію нову амбулаторію загальної практики — сімейної медицини у селі Северинівка Жмеринського району.

Загалом у 298 медичних закладах у сільській місцевості (фельдшерсько-акушерських пунктах та лікарських амбулаторіях) виконано ремонтні роботи, зокрема проведено холодне та гаряче централізоване водопостачання, встановлено внутрішні туалети.

На завершальному етапі знаходиться будівництво сучасного хірургічного центру Обласної лікарні ім. М.І. Пирогова, який увійде у структуру закладів охорони здоров’я третинного рівня. Керівництво області докладає усіх зусиль для того, щоб здати центр в експлуатацію до 21-ї річниці Незалежності України.

Крім цього, з метою кадрового забезпечення сільської медицини облдержадміністрація спільно з місцевими органами влади взяла на себе зобов’язання профінансувати здобуття медичної освіти для 48 випускників сільських шкіл на умовах обов’язкового повернення молодих спеціалістів на роботу в сільську місцевість.

В області започаткована комплексна регіональна програма «Здоров’я». Під час її реалізації проводиться інформаційна робота серед дітей та молоді про цінності активного способу життя, збереження фізичного потенціалу населення, негативний вплив шкідливих звичок.

Щодо самої галузі охорони здоров’я, то її консолідований бюджет на 2011 р. становив 1,2 млрд грн., профінансовано 98% запланованих видатків. Область отримала медичних препаратів на суму 12 млн грн. При цьому середня заробітна плата медичних працівників становила 1703 грн.

Однак повернемося до роботи Школи. Це — не курси перекваліфікації, це швидше майданчик, на якому фахівці, які працюють у царині сімейної медицини, можуть підвищити свої знання, отримати практичні навички та відповіді на актуальні питання, що виникають під час роботи. Програма навчання у Школі орієнтована на лікарів-­інтернів, дільничних терапевтів, лікарів загальної практики — сімейної медицини. Вона висвітлює питання методології, організації, реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, діагностики, лікування та профілактики найбільш розповсюджених захворювань та проводиться на виконання розпорядження МОЗ України від 18.08.2011 р. № 08-01-47/1406 і спільного наказу Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та Управління охорони здоров’я та курортів Вінницької обласної держадміністрації від 07.10.2011 р. № 916/326.

Організаторами Школи виступили Він­ницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, кафедра внутрішньої та сімейної медицини, Управління охорони здоров’я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, Департамент охорони здоров’я Вінницької міської ради, Асоціація лікарів загальної практики — сімейної медицини Вінницької області.

Відкриваючи засідання школи, В’ячеслав Чорнобровий, професор, завідувач кафедри внутрішньої та сімейної медицини Він­ницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, відзначив, що зважаючи на специфіку роботи сімейних лікарів, під час якої вони стикаються один на один із найрізноманітнішою патологією, тематика лекцій також буде різноманітною.

І першу з них — «Зупинка зовнішнього дихання, відновлення прохідності дихальних шляхів, астматичний статус (загострення бронхіальної астми ІІІ ступеня): надання швидкої медичної допомоги в загальній практиці — сімейній медицині» — представив Юрій Козловський, кандидат медичних наук, асистент кафедри хірургії № 1 з курсом анестезіології та реа­німатології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Він розпочав доповідь з того, що нагадав патогенетичну класифікацію причин гострої дихальної недостатності (ГДН). За причинами виникнення ГДН можна поділити на дві великі групи: вентиляційні та паренхіматозні (або легеневі).

До вентиляційної ГДН належать:

• Центрогенний тип, який зазвичай виникає унаслідок ураження дихального центру різноманітними токсичними речовинами екзогенного та ендогенного походження.
• Торакоабдомінальний тип, пов’язаний зазвичай із травмами грудної клітки, гострими захворюваннями органів черевної порожнини (перитоніт, панкреатит).
• Нервово-м’язовий тип розвивається найчастіше при ураженні ділянок нервової системи, які беруть участь у іннервації дихальних м’язів. Це відбувається при інфекційних захворюваннях, таких як правець, поліомієліт, тяжкі форми ботулізму, а також при тяжких отруєннях фосфорорганічними сполуками.

До паренхіматозного типу ГДН належать:

• Обтурація на рівні верхніх дихальних шляхів (круп істинний і хибний, обтурація сторонніми тілами на рівні голосових зв’язок, западіння язика (якщо хворий перебуває у стані глибокої коми чи клінічної смерті).
• Обструктивний тип, коли виникає обструкція на рівні бронхіол (тяжкі форми бронхіальної астми).
• Констриктивний тип — пневмоторакс, гемоторакс, гідроторакс або піоторакс.
• Дифузійний тип ГДН — коли порушується процес газообміну між альвеолами та капілярами малого кола кровообігу. Найчастіше цей тип ГДН виникає внаслідок респіраторного дистрес-синдрому.

Порушення співвідношення вентиляції та кровообігу найчастіше трапляється при емболії легеневої артерії тромбами, навколоплідними водами, а також при жирових і повітряних емболіях.

Лікування ГДН багато в чому залежить від патогенезу її розвитку. Зрозуміло, що при ураженні дихального центру у хворого виникає апное, і першою лікувальною процедурою є проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Найпростішим методом проведення ШВЛ є «рот до рота» або «рот до носа». У разі її проведення необхідно перш за все закинути голову хворого, який лежить на спині, назад, і вивести нижню щелепу так, щоб нижні зуби були на рівні верхніх, забезпечуючи таким чином прохідність верхніх дихальних шляхів. Зрозуміло, що проведення ШВЛ цим методом може носити короткочасний характер, а для більш тривалої ШВЛ знадобляться деякі медичні вироби, якими мають бути оснащені відповідні лікувальні заклади первинної ланки. Це повітроводи, мішки Амбу, ларингеальні маски. Більш високої кваліфікації та високовартісного обладнання потребує інтубація трахеї за допомогою ларингоскопа та інтубаційної трубки, яка проводиться зазвичай вже на другому (спеціалізованому) етапі надання медичної допомоги. Ю. Козловський зазначив, що навчитися встановлювати повітровід, ларингіальну маску та проводити інтубацію трахеї на манекенах можна під час практичних занять.

Далі доповідач приділив увагу тяжким формам загострення бронхіальної астми, які раніше мали назву астматичного статусу. У патогенезі розвитку цього патологічного стану, головним клінічним проявом якого є експіраторна задишка, виділяють три механізми: 1) набряк слизової оболонки бронхіол; 2) спазм гладких м’язів стінки бронхіол; 3) обтурація просвіту бронхіол густим мокротинням, яке погано відходить.

Для впливу на набряк застосовують парентеральні глюкокортикоїди, для лікування спазму бронхіол — β₂– адреноміметики, яки краще вводити за допомогою небулайзера, з метою розрідження мокротиння — інфузійна терапія кристалоїдними розчинами та муколітичні препарати, такі як амброксол.

Слід зазначити, що згідно з наказом МОЗ України від 19.03.2007 р. № 127 затверджено клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», забезпечення впровадження якого в лікувально-профілактичних закладах покладено на регіональні управління охорони здоров’я. У цьому документі загострення бронхіальної астми визначається як епізоди прогресуючого утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) та пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШ_вид). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легкий, середньої тяжкості, тяжкий та загрозу зупинки дихання.

Пацієнти із легкою та середньою тяжкістю захворювання можуть проходити лікування амбулаторно. Якщо хворий відповідає на підвищення інтенсивності терапії — потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає, пацієнт залишається під наглядом дільничного лікаря, тобто лікаря первинної ланки. Рекомендуються навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.

Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів із тяжким загостренням мають лікуватися в умовах стаціонару.

Терапію та відповідь на неї необхідно безпосередньо моніторувати (клінічні симптоми, об’єктивні ознаки) поки функціо­нальні показники (ОФВ₁, ПОШ_вид) не повернуться до найкращих для певного пацієнта (в ідеалі) або не стабілізуються.

На амбулаторному етапі початкова терапія: підвищення дози інгаляційних агоністів b₂-адренорецепторів 2–4 вдохи кожні 20 хв протягом 1-ї години. Після 1 год необхідно переглянути дозу залежності від тяжкості загострення. Лікування слід коригувати, враховуючи також індивідуальну відповідь пацієнта. Рекомендується застосування дозованих інгаляторів через спейсер або по можливості — розчинів бронхолітиків через небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПОШ_вид зростає >80% від належного або кращого для хворого і триває 3–4 год), потреби у введенні інших лікарських засобів немає. При неповній відповіді: продовжити прийом інгаляційних агоністів b₂-адрено­рецепторів — 6–10 вдохів кожні 1–2 год; додати пер­оральні глюкокортикоїди (0,5–1 мг/кг маси тіла преднізолону чи еквівалентні дози інших пероральних глюкокортикоїдів протягом 24 год, додати інгаляційні холінолітики; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні агоністи b₂-адренорецеп­торів; консультація лікаря).

При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних агоністів b₂-адрено­рецепторів — до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з інтервалами <1 год; додати інгаляційні холінолітики; можливе застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні агоністи b₂-адренорецепторів; додати пероральні глюкокортикоїди; негайно звернутися за невідкладною допомогою, викликати швидку допомогу.

Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія: киснетерапія, інгаляційні агоністи b₂-адренорецепторів швидкої дії постійно протягом 1 год (рекомендується через небулайзер); системні глюкокортикоїди. Повторна оцінка через 1 год із коригуванням терапії: якщо загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні агоністи b₂-адренорецепторів + холінолітики щогодини; пер­оральні глюкокортикоїди; продовжувати лікування впродовж 1–3 год до поліпшення стану.

За наявності в анамнезі факторів ризику біляфатальної бронхіальної астми; ПОШ_вид < 60% від належного чи кращого для хворого, виражених проявах симптомів у стані спокою, ретракції грудної клітки; відсутності клінічного покращення після початкового лікування: киснетерапія; інгаляційні агоністи b₂-адренорецепторів + холінолітики; системні глюкокортикоїди.

Повторна оцінка — через 1–2 год: при хорошому ефекті протягом 1–2 год після останньої лікарської маніпуляції — виписати додому. В домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними агоністами b₂-адренорецепторів; рекомендуються, у більшості випадків, пероральні глюкокортикоїди; рекомендуються комбіновані інгалятори; інформування пацієнта (правильність прийому препаратів, перегляд індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).

При неповній відповіді: киснетерапія; інгаляційні агоністи b₂-адренорецепторів ± холінолітики; системні глюкокортикоїди; рекомендуються ксантини внутрішньовенно; моніторинг ПОШ_вид, сатурації кисню в артеріальній крові (далі — SaO₂) та частоти пульсу.

При неефективній терапії протягом 1–2 год направити у відділення інтенсивної терапії: киснетерапія; інгаляційні агоністи b₂-адренорецепторів + холінолітики; глюкокортикоїди внутрішньовенно; агоністи b₂-адре­норецепторів підшкірно, внутрішньо­м’язово, внутрішньовенно; ксантини внутрішньовенно; можлива інтубація та ШВЛ.

У разі неефективності лікування застосовують більш інвазивні методи лікування, такі як бронхоскопія із санацією нижніх дихальних шляхів.

Під час дискусії, яка виникла після лекції, найбільш актуальними були питання щодо техніки проведення конікотомії та застосування при лікуванні бронхіальної астми ксантинів, зокрема еуфіліну. Слід зазначити, що запитання задавали переважно лікарі сільських лікарських амбулаторій пілотного регіону, в яких, як з’ясувалося, немає ані повітроводів, ані мішка Амбу, не кажучи вже про можливості проведення інтубації трахеї. Тому при обтурації верхніх дихальних шляхів в умовах сільської амбулаторії конікотомія іноді залишається єдиним способом врятувати життя пацієнту.

У такому випадку потрібно максимально закинути голову пацієнта, який лежить на спині, назад, взяти в руку ріжучий предмет (скальпель або в крайньому разі ніж), в асептичних умовах знаходимо щитоподібний хрящ (він найбільше випинається), і під ним заглиблення, де знаходиться персневидно-щитоподібна зв’язка. Саме там робиться поперечний розріз трахеї, в розріз вставляється трубочка, через яку і проводиться дихання. Ось у таких без перебільшення військово-польових умовах пропонується працювати лікарям первинної ланки у сільській місцевості.

Сергій Заїка, доктор медичних наук, проректор Вінницького націо­нального медичного університету ім. М.І. Пирогова, висловив свою точку зору щодо застосування еуфіліну при лікуванні тяжких випадків загострення бронхіальної астми. Він зазначив, що еуфілін може використовуватися при лікуванні бронхіальної астми у ретардних формах, але при купіруванні загострення цього захворювання він не рекомендується. Еуфілін — це «злоякісний» коронаролітик. З одного боку він розширює коронарні артерії, а з іншого — збільшує потребу міокарда в кисні. В умовах гіпоксії, наявної при загостренні бронхіальної астми, збільшується поглинання кисню серцевим м’язом, що може призвести до розвитку шлуночкових екстрасистол і фатальної аритмії.

У наступних публікаціях ми познайомимо читачів ще з декількома лекціями, що прозвучали в рамках цього засідання Школи.

Олександр Устінов,
фото автора