Аналіз довгострокових результатів лікування пацієнток з раком молочної залози після неоад’ювантної хіміотерапії

Вступ

Рак молочної залози (РМЗ) залишається одним з найпоширеніших видів онкологічної патології серед жінок. За даними Глобальної ініціативи з онкології (GLOBOCAN), у 2020 р. зареєстровано >2,3 млн нових випадків РМЗ, що становить 11,7% усіх онкологічних захворювань у світі [1]. У країнах із високим рівнем доходу показники захворюваності зросли завдяки покращенню скринінгових програм і збільшенню тривалості життя, тоді як у країнах із середнім і низьким доходом рівень захворюваності залишається стабільно високим через обмежений доступ до медичної допомоги [2]. В Україні також відзначено підвищення захворюваності на РМЗ, що зумовлено як покращенням діагностики, так і впливом змін у способі життя та соціально-економічних умовах. За даними Національного канцер-реєстру, РМЗ посідає 1-ше місце серед онкологічних захворювань у жінок, із захворюваністю 71,1 на 100 тис. населення [3].

Досить важливим аспектом проблеми РМЗ є фактори ризику, які поділяють на модифіковані та немодифіковані. До немодифікованих факторів ризику розвитку РМЗ належать вік жінки, спадковість, мутації генів BRCA1 і BRCA2, ранній початок менархе (<12 років) та пізня менопауза (>55 років) [4]. Модифіковані фактори включають ожиріння, малорухливий спосіб життя, вживання алкоголю, тривале застосування гормональних контрацептивів, а також відсутність вагітності або пізній вік перших пологів [5]. Наразі особ­лива увага приділяється мультифакторній етіології РМЗ, яка поєднує генетичні, гормональні та екологічні аспекти. Окремо варто зазначити роль соціальних факторів, які корелюють з підвищенням ризику розвитку РМЗ [6–8].

РМЗ є гетерогенним захворюванням із комплексними молекулярно-біологічними механізмами розвитку, розуміння яких є основою для прогнозування перебігу хвороби і має вирішальне значення для розроблення ефективних стратегій діагностики, лікування та оцінювання довгострокових результатів терапії РМЗ [9]. Згідно з імуногістохімічними дослідженнями, виділяють 4 основні підтипи РМЗ — люмінальний A (Luminal A), що характеризується наявністю рецепторів естрогену (ER) та прогестерону (PR), відсутністю надмірної експресії HER2 та низьким рівнем маркера проліферації Ki-67 (<20%); люмінальний B (Luminal B) також має рецептори ER та PR, але може бути як HER2-негативним, так і HER2-позитивним, з вищим рівнем Ki-67 (>20%), що вказує на більшу агресивність порівняно з люмінальним A; HER2-позитивний (нелюмінальний) підтип характеризується надмірною експресією HER2 за відсутності рецепторів ER та PR та тричі негативний РМЗ (Triple-negative) підтип не експресує рецепторів ER, PR та HER2, що зумовлює його високу агресивність і значну складність у лікуванні [10–13].

Молекулярна класифікація є важливим інструментом для персоналізації лікування, що дозволяє не тільки оцінити прогноз захворювання, але й визначити доцільність застосування неоад’ювантної хіміотерапії, яка особливо ефективна при HER2-позитивних і тричі негативних підтипах [14]. Важливу роль у прогресії РМЗ відіграють генетичні мутації, зокрема в генах BRCA1 і BRCA2. Їх виявлення дозволяє виділити групу пацієнток із високим ризиком розвитку рецидиву, що впливає на вибір подальших терапевтичних стратегій [15].

Сучасні методи діагностики РМЗ включають мамографію, ультразвукове дослідження, магнітно-резонансну томографію, біопсію, молекулярно-генетичне тестування та рідинну біопсію. Слід зазначити, що комбінація цих методів дозволяє значно підвищити точність діагностики та персоналізувати підхід до лікування пацієнток із РМЗ [16–22].

Лікування РМЗ є багатокомпонентним і містить хірургічне втручання, системну та променеву терапію. Поєднання цих методів визначається стадією захворювання, молекулярно-біологічними характеристиками пухлини та індивідуальними особливостями пацієнтки [23]. Хірургічне втручання залишається основним методом лікування локалізованого РМЗ. Вибір між органозбережувальною операцією та мастектомією залежить від розміру пухлини, її розташування та бажання пацієнтки. Органозбережувальні операції в поєднанні з променевою терапією забезпечують рівноцінну виживаність порівняно з мас­т­ек­­­томією, але мають переваги в збереженні якості життя. Неоад’ювантна хіміотерапія (НАХТ) використовується для зменшення розмірів пухлини, що дозволяє виконати органозбережувальну операцію і дає можливість оцінити чутливість пухлини до системного лікування, що є важливим прогностичним маркером. Для пацієнток з естроген-рецептор-позитивними пухлинами ефективним методом лікування є гормональна терапія із застосуванням антиестрогенів та інгібіторів ароматази залежно від віку та менопаузального статусу пацієнтки. Таргетна терапія для лікування HER2-позитивних пухлин передбачає застосування моноклональних антитіл та інгібіторів тирозинкінази, що значно покращує довгострокову виживаність у цієї категорії пацієнток. Імунотерапія є перспективним напрямом, особливо для лікування тричі негативного РМЗ, який часто характеризується агресивним перебігом. Променева терапія використовується як доповнення до хірургічного лікування для зниження ризику місцевого рецидиву. У сучасній онкології активно розвивається персоналізований підхід, який базується на генетичних і молекулярних характеристиках пухлини. Використання таких методів, як Oncotype DX та MammaPrint, допомагає прогнозувати рецидив і визначати необхідність додаткової хіміотерапії. Отже, сучасні методи лікування РМЗ спрямовані на максимальну ефективність за мінімальної шкоди для пацієнтки. Інтеграція новітніх технологій, зокрема таргетної терапії та імунотерапії, відкриває нові можливості для покращення довгострокових результатів лікування. Саме НАХТ є одним із ключових етапів лікування РМЗ, особливо за місцево-поширених форм захворювання. Її мета полягає у зменшенні розмірів пухлини до операції, що дозволяє виконувати органозбережувальні втручання, та в зниженні ризику системного рецидиву [24–32].

Згідно з даними досліджень, НАХТ дозволяє досягти пов­ної морфологічної відповіді (pathologic complete response — pCR) у 15–50% випадків залежно від молекулярного підтипу РМЗ, що асоціюється з покращенням довгострокових результатів лікування. Особливу ефективність НАХТ демонструє в пацієнток із HER2-позитивними пухлинами та тричі негативним підтипом РМЗ, де досягнення pCR пов’язане зі значним підвищенням виживаності без рецидивів [34]. Складним і невирішеним питанням є призначення НАХТ в групі ER+, Her-2/neu типу РМЗ, де частота pCR становить 10–20%, а частота резистентності до НАХТ коливається в межах 6–9%. Також НАХТ забезпечує можливість раннього оцінювання чутливості пухлини до хіміотерапії, що дозволяє індивідуалізувати подальше лікування й уникати неефективної терапії [35]. У сучасних підходах особливу увагу приділяють застосуванню таргетних препаратів у складі НАХТ [36].

Попри значний прогрес, залишаються нерозв’язаними питання щодо ідентифікації пацієнток, які можуть отримати максимальну користь від НАХТ, оптимізації схем лікування та довгострокового моніторингу, що підкреслює актуальність НАХТ у сучасному лікуванні РМЗ і робить цю тему важливою для подальшого наукового аналізу [33–37].

Мета статті: комплексне оцінювання довгострокових результатів лікування пацієнток з РМЗ, які отримали НАХТ.

Об’єкт дослідження: довгострокові результати лікування пацієнток із РМЗ, які отримували НАХТ, з акцентом на виживаність, рецидиви захворювання та якість життя.

Методи дослідження: бібліосемантичний, системний і порівняльний аналіз.

Результати та їх обговорення

НАХТ є важливим компонентом сучасного лікування РМЗ, спрямованим на зменшення розмірів пухлини, підвищення резектабельності та оцінювання чутливості пухлини до лікування in vivo. Її застосування є особливо актуальним для пацієнток із місцево-поширеними формами захворювання. Результати численних досліджень свідчать, що НАХТ сприяє підвищенню показників безрецидивної виживаності (БРВ) та загальної виживаності (ЗВ), особливо в пацієнток із тричі негативним та HER2-позитивним підтипами РМЗ. Зокрема, досягнення pCR після НАХТ є важливим прогностичним фактором тривалого виживання. НАХТ також дає змогу виконувати органозбережувальні операції в більшої кількості пацієнток без зниження онкологічної ефективності лікування. Крім того, цей підхід сприяє вдосконаленню індивідуалізації лікування, даючи можливість оцінити ефективність застосовуваних препаратів та, за необхідності, коригувати терапію. Водночас результати досліджень свідчать про те, що вплив НАХТ на довгострокові результати значною мірою залежить від біологічних характеристик пухлини, ступеня її відповіді на лікування та наявності додаткових молекулярно-генетичних змін [38–40].

Оцінювання довгострокових результатів лікування РМЗ після НАХТ є важливим етапом у вивченні ефективності сучасних терапевтичних методів. Крім традиційних онкологічних показників, як-от виживаність, важливо оцінювати якість життя пацієнток та розвиток віддалених ускладнень [41–46].

НАХТ є стандартом лікування для багатьох пацієнток із РМЗ, особливо за місцево-поширених форм захворювання. Численні дослідження демонструють суттєвий вплив НАХТ на показники загальної виживаності [47]. Особ­ливу увагу привертають результати досліджень лікування HER2-позитивного РМЗ [48]. Включення карбоплатину до схеми неоад’ювантної терапії тричі негативного РМЗ дозволяє покращити показники виживаності [49]. Досягнення pCR після НАХТ є важливим предиктором кращої загальної виживаності [50], а значним фактором, що впливає на цей показник, є також час до початку ад’ювантної терапії після завершення НАХТ у разі необхідності її проведення [51].

Безрецидивна виживаність (БРВ) пацієнток із РМЗ після НАХТ є ключовим показником ефективності лікування, який відображає тривалість періоду від завершення лікування до появи рецидиву захворювання. Для пацієнток, які отримали НАХТ, цей показник особливо важливий, оскільки він дозволяє оцінити ефективність початкового лікування та прогнозувати подальший перебіг хвороби. Важливість аналізу БРВ пацієнток із РМЗ після НАХТ зумов­лена необхідністю оцінювання ефективності лікування, порівняння різних методів лікування та прогнозування рецидиву хвороби [52]. Факторами, що впливають на БРВ, є характеристика пухлини, схема НАХТ, індивідуальні особ­ливості [53]. Для оцінювання БРВ використовують такі методи, як аналіз медичних карт і статистичний аналіз [54].

Крім виживаності, важливим аспектом довгострокових результатів лікування пацієнток із РМЗ після НАХТ є оцінка якості їхнього життя. Поняття «якість життя» охоп­лює фізичне, психологічне та соціальне благополуччя, яке може бути суттєво порушеним унаслідок захворювання та лікування [55]. Факторами, що впливають на якість життя, є характеристика пухлини, схема лікування, індивідуальні особливості пацієнтки, психологічні та соціальні фактори [56]. Для оцінювання якості життя використовують стандартизовані опитувальники, як-от EORTC QLQ-C30 та QLQ-BR23, FACT-B та SF-36 [57]. Аспектами якості життя, що порушуються після неоад’ювантної терапії, є фізичні симптоми, психологічні проблеми, соціальна адаптація та зміни сексуальної функції [58]. Стратегії покращення якості життя полягають в інформаційній, психологічній і соціальній підтримці та фізичній реабілітації [59].

НАХТ, яка застосовується перед хірургічним втручанням, є ефективним методом лікування РМЗ, однак, як і будь-яка інша медична маніпуляція, може супроводжуватися певними побічними ефектами, що можуть бути різноманітними й залежати від виду і дози застосовуваних препаратів та індивідуальних особливостей організму пацієнтки. Деякі побічні ефекти НАХТ можуть бути довготривалими або навіть незворотними. До них належать серцева недостатність, нейропатія, вторинні злоякісні новоутворення, порушення гормонального фону, когнітивні порушення та лімфедема. Основними факторами, що впливають на вираженість побічних ефектів, є вид і доза препаратів, загальний стан здоров’я пацієнтки, її вік та індивідуальна чутливість до препаратів [60, 61]. Для оцінювання побічних ефектів використовуються різноманітні методи, як-от фізичне обстеження, лабораторні дослідження, опитувальники для оцінювання якості життя і виявлення суб’єктивних відчуттів пацієнтки [62]. Профілактика вторинних проявів включає індивідуальний підбір схеми лікування, регулярний моніторинг стану пацієнтки, застосування препаратів для полегшення побічних ефектів та психологічну підтримку [63].

Лабораторний моніторинг є невід’ємною частиною комплексного підходу до оцінювання ефективності лікування РМЗ після НАХТ, який дозволяє контролювати динаміку захворювання, виявити можливі ускладнення та рецидиви і вчасно скоригувати схему лікування. Основ­ними лабораторними показниками ефективності лікування РМЗ після НАХТ є онкомаркери, показники функції печінки та функції нирок, клінічні показники крові та гормональні показники. Частота проведення лабораторних досліджень залежить від схеми лікування, стадії захворювання та наявності супутніх хвороб. Зазвичай лабораторні дослідження проводяться перед початком кожного циклу хіміотерапії, після його завершення, а також регулярно протягом періоду спостереження [64].

Оцінювання результатів лікування пацієнток із РМЗ після НАХТ є важливим аспектом для визначення ефективності терапії та прогнозування подальшого перебігу захворювання. Основні аспекти такого оцінювання включають клінічну відповідь на лікування; об’єктивну відповідь; патологічну відповідь; післяопераційний моніторинг; довгострокові результати; прогностичні та прогностично-лікувальні фактори; якість життя пацієнток.

Висновки

Проведений аналіз літературних джерел та клінічних досліджень демонструє, що НАХТ є ефективним методом лікування пацієнток із РМЗ, що дозволяє досягти значного покращення довгострокових результатів виживаності.

Результати досліджень свідчать про необхідність індивідуального підходу до вибору схем НАХТ з урахуванням молекулярно-генетичних особливостей пухлини, загального стану пацієнтки та інших факторів.

pCR після НАХТ є важливим прогностичним фактором, який корелює з кращими показниками ЗВ та БРВ пацієнток.

Молекулярний підтип пухлини чинить суттєвий вплив на ефективність НАХТ. Найвищі показники pCR відзначають за HER2-позитивного і тричі негативного підтипів РМЗ. Для лікування ER+, Her-2/neu типу РМЗ важливо проводити моніторинг ефективності лікування з включенням проміжної біопсії на етапі 4–6 курсів НАХТ.

Персоналізований підхід до вибору схеми НАХТ з урахуванням молекулярного підтипу пухлини та факторів ризику дозволяє оптимізувати результати лікування та знизити токсичність терапії.

Довгострокові результати лікування пацієнток з РМЗ після НАХТ свідчать про високу якість життя більшості пацієнток. Проте існують дані про можливі пізні ускладнення, як-от серцево-судинні захворювання та вторинні злоякісні новоутворення.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 15.01.2025
Прийнято до друку/Accepted: 02.02.2025