Біомеханічні порушення постави: діагностичні підходи та менеджмент

Біомеханічна система організму складається із взаємо­пов’язаних елементів, взаємодія та особливості будови яких підпорядковані їхньому функціонуванню як єдиного цілого. Зміна нормальних співвідношень призводить до зміщення центру маси тіла з перерозподілом м’язового тонусу та навантаження на залучені суглоби, м’язово-зв’язковий апарат, хребцево-руховий опорний комплекс, викликаючи прогресування дегенеративно-запального процесу, та пов’язаних порушень функцій внутрішніх органів [1–3].

Біомеханічні порушення (БМП) є найчастішою та найпоширенішою причиною появи больової симптоматики в скелетно-м’язовій системі (СМС). Більше того, враховуючи, що лідерство в розмаїтті етіологічних чинників больових симптомів цієї системи належить саме неспецифічному м’язовому болю, стає зрозумілою зацікавленість цією проблематикою значного числа медичних фахівців різних спеціальностей. Адже саме первинні порушення постави найчастіше формують патологічні моделі статики та динаміки, що в молодому віці фіксуються залученими міофасціальними групами, які традиційно в сучасній кінезіо- та фізичній терапії прийнято називати «міофасціальними ланцюгами» (МФЛ), або меридіанами [3, 4].

Одним із перших та найвідоміших фундаторів концепції міофасціальних меридіанів сьогодні вважається Томас В. Маєрс, який ще понад 40 років тому запропонував та розробив системний підхід до діагностики та менеджменту БМП, що в подальшому стали активно використовувати в медичній практиці та реабілітації [3]. Саме активація певних МФЛ призводить до формування чисельних больових синдромів на різних рівнях СМС відповідно до силових векторів (меридіанів) розповсюдження напруги при утриманні нової пози або компенсації змін положення центру маси тіла під час руху [2, 4]. Але найголовніше, що парціальне лікування таких больових симптомів без врахування всього комплексу порушеної біомеханіки зумовлює лише неповне або тимчасове полегшення, рецидиви та появу больових симптомів в інших відділах СМС за напрямком перенавантажених та/або розтягнутих МФЛ з подальшим заглибленням БМП. Це, відповідно, призводить до швидкого прогресування дегенеративно-запальних змін (ДЗЗ), хронізації больової симптоматики, порушень ментального здоров’я та чисельних проблем біосоціального рівня, як-от зниження професійного та соціального функціонування, а отже, якості життя та збільшення соціоекономічного тягаря на систему охорони здоров’я [5, 6].

У більшості випадків БМП постави формуються в дитячому та молодому віці внаслідок дії великої кількості етіологічних чинників, таких як неправильна поза в постуральних позиціях (сидячи та стоячи), динаміці (хода, біг, виконання фізичних вправ) та навіть під час сну; персистенція афективно-вольових розладів, порушення зору, наявність та загост­рення патології внутрішніх органів, первинні та вторинні захворювання нервової системи та СМС, травми, вплив професійних факторів, але найчастіше все-таки — неправильна побутова, виробнича чи навчальна поза [7, 8]. Наприклад, в професіях, які пов’язані з необхідністю тривалий час дивитися в монітор комп’ютера (бухгалтери, фахівці індустрії комп’ютерних технологій тощо), особливо за наявності порушень зору, які виникають при таких видах професійної діяльності, підсвідомо виникає потреба нахилитися або висувати голову вперед, що призводить до формування так званого синдрому верхнього перехресту (СВП) з первинними порушеннями постави в шийно-грудному відділі хребта в сагітальній площині. Саме тому ергономіка виробничих місць та процесів, а також виховання правил здорового способу життя і формування правильної постави в дитячому віці мають надзвичайно велике значення у профілактиці порушень з боку опорно-рухового апарату [8, 9].

Зрозуміло, що в реалізації певного фенотипу БМП важливу роль відіграють спадкові фактори, як-от особливості будови та функціонування сполучної тканини (морфаноподібні синдроми, синдром Елерса — Данлоса), інші успадковані та вроджені аномалії, у тому числі нервової системи, що може ставати підґрунтям для розвитку ранніх деформацій СМС і подальших порушень постави. Ініціальною причиною подальших змін опорно-рухового апарату може виступати й пологова травма.

У цьому контексті не зайвим буде нагадати, що з медико-біологічної точки зору вкладають у поняття «оптимальна постава». Згідно із сучасним уявленням, «оптимальною» моделлю постави у вертикальному положенні вважається таке розташування центру маси людського тіла, коли осьове навантаження на опорно-руховий комплекс (хребет, суг­лоби, періартикулярні тканини) розподіляється симетрично і рівномірно та відповідає філогенетично сформованій моделі прямостояння / ходіння. Так, зазвичай у положенні стоячи в стані спокою центр маси тіла знаходиться на рівні пупка в точці перетину сагітальної та фронтальної площин, як це показано в аксіальній проєкції 2 на рис. 1А. Для цього мають виконуватися умови вертикалізації тіла, коли зовнішня бокова пряма лінія в сагітальній площині, так званий відвіс, перпендикулярно до опорної поверхні (підлоги) з’єднує зовнішній слуховий прохід, голівку плечової кістки, великий вертлюг стегнової кістки, колінний суглоб та зовнішній надвиросток малогомілкової кістки або між ним та шопаровим суглобом (рис. 1Б), а у фронтальній площині має зберігатися симетрія горизонтальних топографічних ліній, як це показано на прикладі задньої поверхні тіла на рис. 1В. Така позиція забезпечується фізіологічним симетричним тонічним напруженням так званих постуральних м’язів.

Рисунок 1. Топографічні критерії «оптимальної» постави. 1А — коронарні проєкції проходження вертикальної осі через сегменти людського тіла (2 — рівень центру маси тіла — на перетині фронтальної та сагітальної площин); 1Б — проходження вертикальної бокової топографічної лінії («відвіса») в сагітальній площині; 1В — симетричність зовнішніх задніх горизонтальних топографічних ліній у фронтальній площині

Зрозуміло, що представлені критерії досить грубо ілюструють підхід до оцінки «правильності» людської постави і недостатні для ортопедичної хірургії, де потрібний кількісний розрахунок кутів деформацій. Але для рутинної практики фізичної та кінезіотерапії, а також навчання пацієнта коригуючих вправ, такої оцінки зазвичай буває достатньо, щоб детермінувати тип порушення та розробити підходи до його менеджменту.

Розуміння того, що корекція БМП в молодому віці потребує системного підходу з оцінкою та менеджментом усього спектра взаємопов’язаних змін постави, дає можливість запобігти багатьом проблемам у більш старшому віці, пов’язаним зі швидким прогресуванням ДЗЗ, внаслідок перерозподілу навантаження на залучені у формування статико-кінетичних порушень хребцево-рухові сегменти, периферичні суглоби та періартикулярні тканини. Саме тому больові м’язово-скелетні синдроми в старшому віці найчастіше є наслідком невчасної корекції БМП у молодому віці.

Більше того, як було зазначено вище, зміна системної біо­механіки викликає не тільки порушення в СМС, а й впливає на функцію внутрішніх органів внаслідок відповідних змін міофасціальних лож, що знайшло широке впровадження в остеопатичних практиках. Навпаки, активація вісцеральної патології призводить до сегментарної реакції міотому на іритативний вплив з вогнища запалення, що, своєю чергою, викликає сегментарний м’язовий дефанс і рефлекторні зміни постави, які фіксуються при хронізації вісцеропатогенного процесу і далі викликають реакцію всієї СМС згідно з вищезазначеними механізмами, оскільки кожний асиметричний процес активації МФЛ логічно тягне реакцію на всій його протяжності, а також реципрокні зміни у м’язах-антагоністах.

Отже, для кращого розуміння механізмів розвитку, прогресування та подальших ускладнень ДЗЗ СМС у старшому віці важливо розуміти основні механізми міофасціальних порушень постави в молодому віці. Для цього розглянемо патофізіологію цих БМП на прикладі СВП як одного з найпоширеніших варіантів міофасціальних порушень постави в сагітальній площині. Загалом «перехресні синдроми» (верхній та нижній) являють собою специфічні нейромускулярні моделі дисбалансу, які виникають між слабкими та напруженими м’язами дорсального та вентрального боків тіла. Структура патобіомеханічної моделі при СВП включає напружені та вкорочені м’язи задньо-верхньої шийної групи — верхню частину m. trapezius, m. levator scapule, m. srernocleidomastoideus, m. subscapularis, субокципітальні м’язи, а навхрест з вентрального боку — mm. pectoralis mayor et minor. При цьому слабкими і розтягнутими є м’язи задньо-середньої грудної групи — середня та нижня пор­ції m. trapezius, m. romboideus, m. serratus anterior, а з вентрального боку (навхрест) м’язи передньої шийної групи — mm. longus capitis et coli (рис. 2А–Б).

Рисунок 2. Моделі постави в сагітальній площині у пацієнтки із синдромом верхнього перехресту та «зупиненим падінням вперед» (А), а також у пацієнтки з синдромами верхнього та нижнього перехресту, «зупиненим падінням вперед» (Б) та патобіомеханічною моделлю «скошеного таза» у фронтальній площині (В)

Клінічними проявами СВП можуть бути окципіто-цервікальний біль, біль у міжлопатковій ділянці, надпліччі, плечах та пекталгія. При фіксації цієї патобіомеханічної моделі та невчасній її корекції відбувається перенавантаження атланто-окципітального суглоба, а також хребетно-рухових сегментів (ХРС) С_IV–С_V, С_VII–Th_I і Th_IV–Th_V, де починають швидко прогресувати дегенеративні зміни з подальшими ускладненнями у вигляді синдромів верхньої апертури грудної клітки, «фасеткового синдрому», блокуванням відповідних ХРС, міжхребцевих стенозів та їх неврологічних й ортопедичних проявів тощо. Серед синдромів верхньої апертури грудної клітки, що ускладнюють СВП, найчастіше відзначається синдром «малого грудного м’яза» (Райта — Менделовича) з компресією підключичних судин та вторинних пучків плечового сплетення між сухожилком малого грудного м’яза та передньобоковою поверхнею верхніх ребер (рис. 3).

Рисунок 3. Синдром «малого грудного м’яза» (Райта — Менделовича) — компресія підключичної артерії та вени, а також вторинних пучків плечового сплетення під сухожилком малого грудного м’яза (ділянка «тунелю» виділена пунктирним колом)

Відзначимо, що функціональні порушення, такі як блокування ХРС та компресійно-ішемічні синдроми верхньої апертури, більш притаманні пацієнтам молодшого віку, а герніація міжхребцевих дисків, стеноз каналів, спондильоз, спондилоартроз, спондилолістез та компресійно-ішемічні мієло-, радикуло- та нейропатії — пацієнтам більш старшого віку. Зазначені ускладнення найчастіше представлені або більш виражені з якогось одного боку, тобто асиметричні, оскільки той чи інший варіант порушення біомеханіки рідко відбувається лише в одній площині. Так, до найчастіших БМП постави у фронтальній площині належать сколіотичні зміни хребта (функціональні та органічні), зупинені падіння вбік та скоси, що й надають клінічній картині індивідуальності. Крім цього, існують БМП ще й за вертикальною віссю — у вигляді покрутів, як це проілюстровано на рис. 2В.

Як зазначено вище, зміни на одному з поверхів СМС за механізмом залучених важелів та задіяних у формуванні патобіомеханічної моделі МФЛ тягнуть за собою зміни в інших відділах цієї системи. Такий патобіомеханічний ланцюг змін показано на рис. 2Б, де у пацієнтки первинно сформована модель СВП в подальшому призвела до формування гіперлордитичного варіанта нижнього перехресту (блакитні лінії). Мова йде не лише про структури хребта, а й про периферичні суглоби та їх периартикулярні тканини. Одним із цікавих прикладів такої біомеханічної трансформації є міофасціальна дисфункція жувальних м’язів з поступовим розвитком остеоартриту скронево-нижньощелепного суглоба при посттравматичній вальгусній деформації іпсилатерального гомілковостопного суглоба. Цей випадок та інші патобіомеханічні моделі нижньої частини тіла, такі як синдром нижнього перехресту (СНП), вкороченої ноги, скрученого та скошеного таза, буде розглянуто в наступному огляді. Проте саме вчасно нескоригований СНП в перспективі найчастіше стає причиною швидкого прогресування ДЗЗ в попереково-крижових ХРС, іліосакральних та кульшових суглобах, призводячи до розвитку так званого коксо-вертебрального синдрому (hip-spine syndrome) в старшому віці [10, 11]. Тобто порушення постави в старшому віці найчастіше мають перебіг у вигляді поширеного дегенеративно-дистрофічного процесу, який охоплює весь задіяний опорний комплекс з найбільшим ураженням тих структурно-функціональних зон СМС, які піддавалися тривалий час надмірним осьовим та кутовим перенавантаженням. Зрозуміло, що такий системний патобіомеханічний процес не завжди береться до уваги практикуючими лікарями, які часто концентрують терапевтичні зусилля тільки на проблемних ділянках больової симптоматики.

У менеджменті больових синдромів, пов’язаних з БМП постави, особливе місце належить розвитку афективних порушень, оскільки, як зазначено вище, такі пацієнти в більшості випадків потрапляють до категорії «незручних» завдяки браку системності клініко-діагностичного підходу, який має враховувати не тільки оцінку статичних та кінетичних БМП, але й оцінку психічного, неврологічного та соматичного статусу. Неякісно зібраний анамнез щодо наявної соматичної патології, а також дефіцит відповідного обстеження роблять безуспішною корекцію БМП, оскільки сегментарний м’язовий спазм буде й надалі рефлекторно підтримуватися іритацією від хворого органа. Наприклад, стає неефективним менеджмент хронічного тазового болю, пов’язаного з біомеханічною дисфункцією м’язів тазового дна при загостренні хронічного простатиту або аднекситу.

Менеджмент больових синдромів, пов’язаних із розвит­ком ДДЗ на різних рівнях СМС, які розвинулися внаслідок несвоєчасної або неефективної корекції БМП постави в молодому віці, має обов’язково включати оцінку афективної складової захворювання. Як зазначено вище, такі пацієнти належать до категорії «складних», або «незручних», оскільки брак системності підходу робить менеджмент м’язово-скелетного болю неефективним, що стає для хворого нозо- та/або соматогенією і замикає хибне коло, результатом якого є хронізація. Не менш песимістичний прогноз щодо ефективного менеджменту очікує й на пацієнтів з первинною емоційною дисфункцією. Це першочергово стосується розглянутих вище БМП постави у вигляді СВП, адже міофасціальна реакція м’язів шийно-комірцевої зони як соматична реакція на негативну емоцію часто виступає ініціальним тригером для подальшого формування «тривожної» постави, до якої також належить модель «зупиненого падіння вперед». Такий пацієнт нахилений вперед, ніби женеться за своїм центром маси тіла, поспішає, що є характерною біомеханічною рисою розладів тривожного спектра. Саме тому менеджмент больових синдромів, викликаних змінами постави, має включати обов’язкову оцінку та корекцію афективно-вольових порушень, без яких безперспективно коригувати та лікувати міофасціальні моделі БМП в молодому віці, а тим більше їх ускладнення у старшому віці.

Персистенція емоційної дисфункції у пацієнтів з БМП постави має ще один прогностично негативний механізм впливу: внаслідок підвищеної активності гормонів хронічного стресу (аденокортикотропного гормону, глюко- та мінералокортикоїдів) з часом виникають порушення в системі імунної регуляції, що у пацієнтів з м’язово-скелетною соматизацією (міофасціальні больові синдроми, «тривожні» зміни постави, фіброміалгія, головний біль напруження тощо) провокує маніфестацію ревматологічної та іншої імуноопосередкованої патології. Робота з емоційно-вольовою сферою у таких пацієнтів має включати не тільки усунення емоційних дисфункцій, а й певне переформатування уявлень про хворобу та навіть світогляду пацієнта з обов’язковим акцентом на необхідності коригування способу життя (раціональне харчування, достатня фізична активність, систематичне виконання вправ лікувальної фізкультури, боротьба зі шкідливими звичками, опанування релаксаційних технік тощо). Тільки в цьому випадку можливе досягнення стабільного та тривалого лікувального ефекту. У більшості випадків такі пацієнти потребують патронажу фахівців у галузі ментального здоров’я, фізичної терапії та реабілітації.

Таким чином, менеджмент БМП постави має включати наступні етапи:

• оцінка БМП постави в сагітальній та фронтальній площинах, а також за аксіальною проєкцією з ідентифікацією її клінічного варіанта;
• визначення ступеня розвитку дегенеративних змін у задіяних структурах СМС (клінічні тести та інструментально-лабораторне обстеження);
• ідентифікація МФЛ, що фіксують та підтримують сформовану патобіомеханічну модель постави;
• оцінка психоемоційного стану пацієнта (використання невротичних шкал) та корекція виявлених порушень (психотерапія, психофармакотерапія);
• ретельний збір анамнезу та визначення етіологічних та факторів ризику БМП;
• виключення впливу соматичної та неврологічної патології, здатної підтримувати активність міофасціальної дисфункції;
• фізична терапія та кінезіотерапія БМП;
• роз’яснення-інструктаж щодо причин розвитку БМП постави, виявлених факторів ризику та методів зменшення їх негативного впливу (професійні чинники, спосіб життя, виховані вади динамічної та статичної біомеханіки тощо);
• симптоматична анальгезивна терапія на весь період існування больової симптоматики зі стратифікацією ризиків її побічної дії та можливих ускладнень, особливо при виникненні потреби у її тривалому застосуванні;
• застосування ад’ювантної терапії залежно від визначеного типу болю (ноцицептивний, нейропатичний, нейропластичний, змішаний) та можливих неврологічних ускладнень.

Частою причиною невдалого менеджменту БМП постави та прискореного розвитку ускладнень є брак системності та комплексності діагностично-лікувальних заходів. Тому в спеціалізованих клініках, що займаються проблематикою скелетно-м‘язових порушень, використовують мультидисциплінарний підхід у веденні таких пацієнтів. У цих випадках відмічають значно більшу частку терапевтичного успіху [11, 12].

Швидкість усунення больового синдрому є важливим показником, оскільки тривалість існування гострого болю, а також його інтенсивність, є важливими факторами, що підвищують ризик хронізації у випадках неефективної корекції етіопатогенетичних механізмів та наявності коморбідних обтяжувальних станів. Тому ефективне знеболення є важливим елементом менеджменту захворювань СМС, основними симптомами яких є запалення та ноцицептивний біль.

Найбільш ефективною і тому найчастіше застосовуваною групою фармакологічних засобів симптоматичного лікування ноцицептивного болю сьогодні, без сумніву, є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), серед яких напроксен є одним із найефективніших та безпечніших [13–16]. Так, у Кокранівському огляді 2011 р. колективом авторів на чолі з R.A. Moore показано, що за показником NNT (number needed to treat) одноразовий прийом 550 мг напроксену при післяопераційному болю має найвищий анальгезивний потенціал, зіставний з 120 мг еторикоксибу, 100 мг диклофенаку та 25–100 мг кетопрофену. Згідно з оновленням цього огляду 2015 р., напроксен у дозі 500 / 550 мг увійшов до невеликої групи препаратів, які демонстрували найдовший анальгезивний ефект (≥8 год) [15]. У великому 138-тижневому багатоцентровому дослідженні, в якому порівнювали анальгезивну та протизапальну дію напроксену та еторикоксибу у хворих на остеоартрит, показано однакову ефективність цих препаратів та зіставну безпеку [16].

Та все ж наріжним каменем застосування НПЗП є керування ризиками терапії — нагальною проблемою вибору НПЗП для тривалого застосування залишається профіль безпеки препаратів та спектр їх побічної дії [12, 15]. І якщо донедавна вважалося, що ризик розвитку небажаних ефектів при застосуванні препаратів групи НПЗП визначає їх селективність до субпопуляцій ферменту циклооксигенази (ЦОГ), сьогодні ці уявлення зазнали кардинального перегляду, оскільки дослідження останніх років продемонстрували наявність «позитивних» властивостей, притаманних як конституційній ЦОГ 1-го типу, так і індуцибельній ЦОГ 2-го типу. Тому, демонструючи високу анальгезивну та протизапальну активність, неселективні НПЗП залишаються досить безпечними засобами стосовно спектра побічної дії знеболювальних засобів.

До таких препаратів належить напроксен, який застосовується з 1976 р. та, відповідно, є найбільш дослідженим НПЗП, якому притаманна висока анальгезивна, протизапальна та антипіретична дія. Він є протокольним препаратом вибору в ініціальній та підсилювальній терапії мігрені, лікуванні зубного, менструального та скелетно-м’язового болю, болю після хірургічних втручань у травматології, ортопедії, гінекології, стоматології як високоефективний протиревматичний препарат при ревматоїдному артриті, остеоартриті, анкілозуючому спондилоартриті та подагрі.

Але найвагомішою, на наш погляд, перевагою напроксену перед іншими НПЗП є його низька кардіотоксичність, що робить його препаратом вибору у пацієнтів старшого віку з наявними кардіоваскулярними ризиками та коморбідних щодо серцево-судинної патології хворих [16–18]. Іншою важливою особливістю напроксену є його низька гепатотоксичність, що, знову ж таки, робить його препаратом вибору в цих найбільших когортах пацієнтів, змушених приймати декілька препаратів для контро­лю коморбідної та вікасоційованої патології, а також у пацієнтів із захворюваннями гепатобіліарної системи [19, 20].

Сприятливий фармакокінетичний профіль робить напроксен зручним у застосуванні, що забезпечує високий рівень комплаєнтності у таргетної групи пацієнтів. Так, період напіввиведення препарату становить 8–12 год, що дає можливість застосовувати його 2 рази на добу. Препарат випускають у двох дозуваннях: таблетки по 275 і 550 мг. Максимальна добова доза становить 1375 мг та розподіляється на 2–3 прийоми. Стартова доза зазвичай — 550 мг, проте за необхідності вона може бути підвищена вдвічі. Дія препарату починається вже через 15 хв після застосування.

Отже, напроксен сьогодні є одним із найбільш вивчених високоефективних анальгетиків з вираженою протизапальною та антипіретичною активністю, який відрізняється від інших НПЗП високим профілем кардіоваскулярної та гепатобіліарної безпеки, що робить його препаратом вибору у пацієнтів старшого віку та коморбідних хворих.

Висновки

БМП постави — одна з найчастіших причин неспецифічного болю в спині, що спричиняється формуванням міо­фасціальних больових синдромів на різних рівнях СМС за вектором залучених у підтриманні патобіомеханічної моделі МФЛ (меридіанів).

Несвоєчасна корекція БМП в молодому віці та відсутність системного підходу у визначенні та нівелюванні впливу етіопатогенетичних чинників порушення постави призводить до більш швидкого прогресування ДЗЗ в залучених структурах СМС, більш ранньої появи неврологічних, ортопедичних та емоційно-вольових ускладнень, а також хронізації болю та зниження якості життя пацієнтів.

Менеджмент БМП постави повинен бути системним та комплексним, часто мультидисциплінарним та включати не тільки фізичну та фармакотерапію м’язово-скелетних порушень, а й усунення емоційно-когнітивних дисфункцій, компенсацію патології внутрішніх органів та коригування способу життя.

Важливим елементом лікування БМП постави є симптоматична анальгезивна терапія НПЗП, які є найбільш ефективною групою фармакологічних засобів для лікування ноцицептивного болю.

Серед найбільш ефективних представників групи НПЗП напроксен вирізняється найкращим профілем серцево-судинної безпеки та низькою гепатотоксичністю, що робить його препаратом вибору у кардіологічних пацієнтів та коморбідних хворих старшої вікової групи.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 19.02.2025
Прийнято до друку/Accepted: 20.02.2025