Оптимізація менеджменту вертеброгенного післяопераційного нейропатичного больового синдрому в амбулаторних умовах

Вступ

Питання післяопераційних неврологічних ускладнень не є новим і вивчалося багатьма вченими. Розрив системи «нервова структура — хірургічний доступ» є наслідком міжсистемних характеристик епідурального простору, таких як розміри нервових структур, їх взаємовідношення з судинними потоками, характер вмісту навколишнього епідурального простору, що безпосередньо створює компресію, а також нейромеханічних факторів, зокрема чутливості нервових структур до зміщення сусідніх тканин. Частота та фактори ризику виникнення післяопераційного нейропатичного болю (ПНБ) після різних хірургічних процедур потребують кращого розуміння. Результати дослідження [1] свідчать про значно вищу частоту ПНБ після хірургічних втручань, ніж повідомлялося в поперед­ніх дослідженнях, а також у них підтверджено, що тривалість і ступінь тяжкості гострого післяопераційного больового періоду є значними предикторами розвитку ПНБ.

У результатах низки досліджень встановлено, що трьома найсильнішими предикторами ПНБ є тривалість, максимальна вираженість та частота зниження ступеня тяжкості болю протягом 5-денної фази оцінки болю [2, 3]. Оскільки ці 3 предиктори ризику ПНБ можуть бути модифіковані, ці результати підкреслюють необхідність у майбутніх дослідженнях краще зрозуміти патофізіологічні механізми, що лежать в основі зв’язку між гострим післяопераційним болем і ПНБ. Це дозволить розробити та протестувати нові профілактичні заходи, спрямовані на зменшення вираженості цього важливого довготривалого наслідку хірургічного втручання.

Доведено, що характеристики ПНБ подібні до нехірургічного НБ, причому жінки та особи старшого віку знаходяться в групі підвищеного ризику. Іншими незалежними предикторами болю є соціально-економічний статус, виражена передопераційна депресія, наявність перед­операційного болю та застосування епідуральної анестезії для періопераційного знеболення [4, 5].

ПНБ чинить значний вплив на якість життя пацієнтів [6]. Важливо виявити будь-які фактори, які можуть спричиняти прояви цього стану. Одним із факторів ризику після встановлення діагнозу НБ є зловживання наркотиками або прийом опіоїдів. Відзначимо, що більшість соціально-демографічних і психосоціальних факторів не можуть бути чітко визначені як фактори ризику НБ після операції. Як наслідок, вони не є специфічними для НБ або іншого післяопераційного болю та можуть вказувати на наявність постійної сенсибілізації.

Ноцицептивний та нейропатичний біль

Біль за своєю природою є сигналом попередження про потенційно небезпечний подразник, і ця функція важлива для захисту людини. Як гострий, так і хронічний біль мають подібну роль, але відрізняються за механізмами хронізації та реакцій організму на них. НБ вирізняється серед інших видів болю. Основні причини його розвитку пов’язані зі змінами в центральній або периферичній нер­вовій системах після ушкодження тканин. Проте більшість випадків НБ являють собою хронічний «подразнювальний» біль, який не завжди відповідає рівню подразника та не до кінця вивчений. Це може призвести до того, що пацієнти з НБ значно переоцінюють ступінь тяжкості свого болю, що негативно впливає на якість сну та емоційний стан протягом усього життя.

Ноцицептивний біль визначають як «біль, викликаний ушкодженням або захворюванням соматосенсорної системи». Основні нейрони, які відповідають за початкову обробку больових сигналів, знаходяться близько до спинного мозку і реагують на потенційно небезпечні подразники, такі як тепло. Ці нейрони, відомі як ноцицептори, запускають сенсорні реакції через виділення нейрохімічних передавачів і активацію специфічних рецепторів, зокрема TRPV1. Потім аферентні нервові волокна передають ці сигнали до спинного мозку через спинні корінці. Більшість цих волокон безпосередньо формують синапси з нейронами в поверхневих шарах спинного мозку, особливо в пластинках I і II. Ця активація нейронів заднього рогу спинного мозку ініціює шляхи, що забезпечують свідоме сприйняття болю і різноманітні фізіологічні реакції [7].

Зазначимо, що первинне збудження цієї нейронної мережі можна модулювати за допомогою фізіотерапевтичного втручання. Лікування надмірної ноцицептивної активності має бути спрямоване на стимулювання процесів, які посилюють гальмування в центральній нервовій системі. Ці процеси впливають на інтернейрони та гальмівні нейрони, що регулюють передачу больових сигналів між первинними аферентними волокнами та чутливими нейронами. Завдяки збудженню цих нейронів можна зменшити вираженість больових відчуттів. НБ визначають як «біль, викликаний або спричинений первинним ураженням чи дисфункцією нервової системи», він виникає через порушення обробки больових сигналів у периферичній або центральній нервовій системах, відрізняючись від нормальної передачі подразників. Нещодавні дослідження підтвердили, що НБ часто має центральне походження і що ектопічна активність у ноцицепторах та ефаптичні перехресні перешкоди можуть бути чинниками розвитку периферичних нейропатій. Основними детермінантами НБ є підвищена збудливість периферичних і спинномозкових нейронів та їх синаптична передача [7].

Вважають, що деполяризаційні зміни в натрієвих, кальцієвих і калієвих каналах, які виникають і стабілізуються після ушкодження нервів як частина гомеостатичної пластичності, відіграють ключову роль у розвитку підвищеної збудливості спинного мозку. Ці зміни є наслідком внутрішньоклітинних модифікацій каналів на трансляційному, посттрансляційному та конформаційному рівнях. Період напіврозпаду цих змін, який може скорочуватися при додаткових ушкодженнях або тривалих сенсибілізаційних сигналах, тісно пов’язаний з клінічним перебігом хронічного НБ і зумовлює прогресування симптомів.

У нормальних умовах потенціалкеровані натрієві канали діють як високопорогові перемикачі, що керують активацією інших каналів, які відповідають за генерацію потенціалу дії та регуляцію збудливості. Під час деполяризації вони залишаються активованими у висхідній фазі потенціалу дії, забезпечуючи активацію сусідніх каналів завдяки достатній деполяризації мембрани. Коли ж ці канали відкриваються на короткий час, їхня швидка інактивація «притуплює» струм, впливаючи на крутизну потенціалу дії. Після реполяризації мембрани натрієві канали відновлюються через процес дезактивації. Однак, якщо кальцієві канали пресинаптичних терміналів стимулюють вивільнення нейромедіаторів, індуковані кальцієм механізми можуть посилювати деполяризацію або відкривати сусідні натрієві канали, спричиняючи розвиток болю [8].

Периферична та центральна сенсибілізація

Ноцицептивна передача імпульсів формується під час проходження через спинний мозок, де синапси утворюються між первинними аферентними та вторинними ней­ронами. Цей процес залежить від вивільнення нейромедіаторів із первинних аферентів, їх рецепції на вторинних нейронах і подальшої передачі імпульсів до інших рівнів спинного мозку та вищих структур. Одним з механізмів болю, пов’язаним із цією передачею, є збільшення вираженості болю при однаковому стимулі, що називається центральною сенсибілізацією. Вона проявляється через універсальні реакції на шкідливі та нешкідливі подразники, посилену передачу нешкідливих сигналів, полегшення гальмівних схем і, як наслідок, збільшення вираженості спонтанного та викликаного болю. Центральна сенсибілізація також призводить до розширення ділянок ушкодження та підвищеної активності нервової системи, що відповідає за відчуття болю. Тривалий біль, що важко піддається лікуванню та має схильність до рецидивів, негативно впливає на якість життя і є поширеним при багатьох хронічних больових станах.

Деякі препарати можуть уповільнити периферичну сенсибілізацію та змінити вже наявну центральну. Вони діють на певні G-білкові рецептори, такі як метаботропний глутаматний рецептор 5, або на хімічні месенджери, що задіяні в різних каскадах, включно з опіоїдами, субстанцію Р, активацію гліальних клітин, іонні канали, а також транс­портери аденозину та хлоридів [9, 10].

На розвиток концепції сенсибілізації значний вплив чинили відкриття ролі тривалого збудження та синаптичної пластичності, що дозволяє модифікувати вхідні синапси під час тривалого потенціювання після високочастотної стимуляції. Однак важливим для розуміння сенсибілізації є ретроградна сигналізація — механізм, який регулює активність рецепторів та ферментів у пресинаптичних терміналах первинних аферентних нейронів. Цей механізм може пояснити збуджувальні ефекти розгалужених зв’язків периферичних і центральних відростків первинних аферентів. У патофізіології хронічного м’язово-скелетного болю після поперекової мікродискектомії сенсибілізація як периферичної, так і центральної нервової систем, активація NMDA-рецепторів, неіонотропні механізми стимуляції нейронів, вивільнення не­й­ромедіаторів, авто- та перехресна активація рецепторів, а також опіоїдний парадокс створюють додаткові труднощі в інтерпретації результатів експериментальних досліджень і ускладнюють клінічну практику [11].

Первинні аферентні волокна, що знаходяться в дор­сальному корінці і походять з дорсального ганглія, активуються і створюють «вікна вразливості», що спричиняють розвиток центральної сенсибілізації та хронічного болю. Першою можливою реакцією є локальна деполяризація в первинних аферентних терміналах з вивільненням ней­ропептидів, таких як субстанція Р і пептид, пов’язаний з геном кальцитоніну (сalcitonin gene-related peptide — CGRP). Ці нейропептиди модулюють запальні й імунні процеси, стимулюючи вивільнення прозапальних цитокінів і хемокінів із сусідніх клітин. Це підвищує чутливість периферичних терміналів до як шкідливих, так і нешкідливих подразників, що призводить до розвитку болю, який відчувають пацієнти. Одночасно або після цього процесу короткочасні ноцицептивні стимули можуть активувати вивільнення фактора росту нервів (nerve growth factor — NGF), нейротрофічного фактора головного мозку (brain-derived neurotrophic factor — BDNF) і нейротрофіну-3, що призводить до «змагання» між про- та антиноцицептивними системами [12].

З часом при впливі на специфічні рецептори ноцицепторів, такі як TRPV1, NGF і BDNF, відбувається активація іонних каналів у мембрані ноцицептора. Це спричиняє приплив іонів Na⁺ та Ca²⁺, що запускає потенціал дії, який передається в дорсальний відділ спинного мозку. Такий приплив іонів не лише викликає збуджувальні постсинаптичні струми в нейронах заднього рогу спинного мозку, інтегровані в постсинаптичну мембрану, але й стимулює інтенсивне вивільнення клітинного фактора транскрипції (cAMP response element-binding protein — CREB) з активованих ноцицепторів. Протягом наступних годин CREB проникає в спинний мозок, де зазвичай його експресія низька, і активується переважно форма CREB1. Це призводить до посилення синаптичної передачі, збільшення кількості синапсів, а також до зростання спонтанного та довільного вивільнення цитокінів, що підвищує передачу сигналів від периферичних ноцицепторів. Усі ці зміни підвищують ефективність сенсорної нейротрансмісії за швидкістю, амплітудою та тривалістю під час гіпералгезії. У результаті формується відповідь, що адаптується до підвищеної чутливості ноцицепторів до зазвичай нешкідливих стимулів, а при сенсорних тестах аксональної суперфузії у людей відмічається феномен «накрутки», що знижує больовий поріг і викликає вторинну алодинію [11, 12].

Протягом тривалого часу основною причиною хронічного болю вважали постійне подразнення ноцицепторів та порушення нервової провідності. При ушкодженні цих нервових закінчень сенсибілізація зникає, але на їхньому місці формуються нові ноцицептори, які здатні викликати сенсорні реакції, що згодом можуть перейти у хронічний біль. Це, зокрема, C-полімодальні нервові волокна, які реагують на механічні стимули, тепло та різні хімічні речовини, а також низькопорогові механорецептивні Aδ- і С-волокна, що активуються навіть при нешкідливому механічному впливі, особливо після ушкодження шкіри, суглобів або м’язів. Обидва ці механізми формують 2 періоди больових відчуттів під час реакції на умовні та больові подразники, навіть коли пацієнт знаходиться під ней­ропротекторною анестезією. Якщо такі реакції фіксують у пацієнтів під час операцій на хребті, існує висока ймовірність, що протягом кількох місяців у них розвинеться хронічний біль.

Діагностика вертеброгенного ПНБ

У клінічній діагностиці ПНБ для виявлення низки ендогенних та екзогенних передбачуваних факторів ризику використовуються всебічний збір анамнезу, клінічні тести та опитувальники. Низка ендогенних імовірних факторів ризику включає вік, слабку фізичну підготовку та виконання рекомендацій щодо сидячого способу життя, які не обмежуються болем у нижній частині спини. Одночасно відмічають підвищену випрямленість (кіфоз) хребців поперекового відділу, а також надмірний розвиток паравертебральних м’язів [14].

Для можливого виявлення кили міжхребцевого диска використовують алгоритм обстеження, що базується на описових клінічних питаннях та критеріях: визначення симптомів натягу (симптому Ласега), максимальний нахил грудної клітки під час ортостазу, менший нахил грудної клітки під час ортостазу, паралельний осі хворого, кашель для диференційної діагностики з поперековим стенозом.

При першому опитуванні пацієнт самостійно визначає скарги на БС у ділянці хребта або ніг. Однак існує поширена тенденція розвитку симптомів ранньої безбольової стадії проблем хребта у значної популяції хворих. На початку обстеження акцент спрямований на оцінку загального стану рухової функції основних суглобів [13].

Найчастіше розвивається поперекова радикулопатія, пов’язана з подразненням нервів L5 і S1, а також ізольована поперекова радикулопатія L4, L5 і S1. Така ж сегментарна локалізація нервів L5 і S1 фіксується при радикулопатії попереково-крижового та крижового корінців медіальної і парамедіальної локалізації, які частково схожі на вище­вказані форми радикулопатії. Ураження сідничного нерва також відіграє важливу роль у розвитку ПНБ [14].

Діагноз вертеброгенного ПНБ ґрунтується на даних анамнезу, клінічної картини, пов’язаної з ознаками попереково-крижової радикулопатії, отриманих за допомогою об’єктивного огляду, навантажувальної проби, електрофізіологічних тестів та інструментального обстеження. Невралгія попереково-крижового та сідничного нервів завдяки їх успішному хірургічному лікуванню стала траплятися рідше. Водночас збільшилася частка пацієнтів із НБ поперекового відділу хребта, у яких за період спостереження діагностували остеохондроз, мієлопатію, люмбалгію та нейропатію [13, 14].

Лікування вертеброгенного ПНБ

Лікування ПНБ суттєво варіює залежно від його етіо­логії, характеру та локалізації. При пошуку шляхів лікування ПНБ у осіб з вертеброгенною радикулопатією, крім розв’язання проблеми кили міжхребцевого диска, помірної і тяжкої форми стенозу та поліпшення результатів лікування, ми провели аналіз наукової літератури та клінічного досвіду щодо допоміжних методів терапії, які можуть сприяти розв’язанню цієї проблеми. Більшість хворих отримують користь від мультидисциплінарного підходу до лікування, який може включати медикаментозне лікування, мануальну терапію, знеболювальні процедури, такі як селективна блокада нервового корінця, а також методи фізичної медицини, спрямовані на усунення симптомів НБ.

Для лікування НБ застосовують габапентин, прегабалін, амітриптилін, дулоксетин, нортриптилін, тразодон або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну [15]. На сьогодні найбільш переконливі докази ефективності та корекції НБ отримані при застосуванні α2-δ-лігандів кальцієвих каналів — габапентину та прегабаліну, які рекомендовані як препарати 1-ї лінії. Проте рівень довіри до доказів ефективності цих лікарських засобів при ПНБ є недостатньо високим через різні значення відносного ризику в дослідженнях та неналежне використання аналізу наміру лікувати. Наприклад, у спеціальному огляді, що враховував результати багатокомпонентних втручань щодо алодинії, гіпералгезії та парестезії за 10-бальною шкалою, а також оцінював хронічний біль, використовуючи велику кількість учасників, які страждали від різних типів болю, не виявлено ефекту габапентину та прегабаліну [15]. Щодо дулоксетину, у дослідженнях також встановлено певний ризик, оскільки позитивна рекомендація щодо препарату при ПНБ є слабкою через різні значення відносного ризику [16].

Нейропатії можуть суттєво впливати на якість життя пацієнтів. Хоча запалення часто є первинним винуватцем, подальший ризик НБ та функціональних порушень може бути виснажливим. Одним із ліків, який застосовують для реабілітації таких пацієнтів, зменшення вираженості БС та потенціювання ефекту інших знеболювальних препаратів, є іпідакрину гідрохлорид (Нейромідин^®).

Як потужний інгібітор ацетилхолінестерази (АХЕ), Ней­ромідин^® не просто зменшує вираженість симптомів, він активно відновлює втрачені функції. Пригнічуючи розпад ацетилхоліну, нейромедіатора, життєво важливого для нервової комунікації, Нейромідин^® посилює передачу сигналу через синапси. Крім того, його здатність блокувати калієві канали подовжує нервові імпульси, поліпшуючи загальну нервову провідність.

Іпідакрин як діюча речовина належить до ранньої форми блокатора передачі автономних гангліїв. Загалом оборотне з’єднання іпідакрину з АХЕ зображується як модель «магнітної пастки»: негативний заряд карбоксильного радикала з активного центру ферменту генерує значне і високоспецифічне притягання, яке зв’язує позитивний заряд протонованої молекули холіну. Коли іпідакрин приєднується до іншого активного центру, енергетичні висоти притягання є рівними та їх можна порівняти з бар’єром, розташованим на відстані і за своєю природою типовим для водневих містків, що часто трапляються і є оборотним фактором притягання. Концепції інгібування АХЕ іншими оборотними інгібіторами, такими як електричний заряд катіонів натрію чи калію або гідрофобне притягання холінергічного рецептивного центру до бензильних і ацильних радикалів структурно різноманітної молекули QSA, відрізняються від концепції оборотного зв’язку за силою взаємодії, енергетичною мірою і розміром, що є прототипом взаємодії іпідакринового АХЕ-з’єднання; ті самі розбіжності відмічають і при обговоренні деяких суб­атомних взаємодій, що мають відношення до механізму зв’язування [17].

Крім того, Нейромідин^® стимулює вироблення BDNF — білка, що має вирішальне значення для росту та виживання нервів. Поєднано зі знеболювальними властивостями це зменшує вираженість болю та усуває основне ушкодження нерва [17].

Ключові механізми дії препарату Нейромідин^®:

1. Підвищення нейротрансмісії. Збільшуючи кількість ацетилхоліну та подовжуючи нервові імпульси, Нейромідин^® оптимізує зв’язок між нервами та м’язами.

2. Регенерація нервів. Стимуляція BDNF сприяє росту нових нервових клітин та відновленню ушкоджених.

3. Знеболювальний ефект. Препарат зменшує вираженість виснажливого болю, пов’язаного з нейропатією.

4. Покращення роботи м’язів. Зміцнюючи нервово-м’язові зв’язки, Нейромідин^® допомагає відновити м’язову силу та зменшити вираженість слабкості.

Незважаючи на те що Нейромідин^® є потужним засобом, час має вирішальне значення. У гостру фазу больового синдрому, коли запалення найбільш активне, його застосування зазвичай уникають, щоб запобігти м’язовим спазмам та проявам парестезій. Однак, як тільки гостра фаза проходить, Нейромідин^® часто включають у план лікування, щоб прискорити одужання та знизити ризик розвитку хронічного болю [19].

Схема призначення препарату для лікування хворих з НБС має свої особливості. Так, у гострий період захворювання (7–10 днів від початку розвитку симптомів), коли після оперативного втручання виявляють активний процес запалення, призначати антихолінестеразні лікарські засоби небажано, щоб уникнути виникнення м’язових контрактур. Але після цього періоду протягом наступних 10 днів лікування препаратом Нейромідин^® можна включати в терапевтичну схему [18].

Препарат призначають у дозі 1 мл 1,5% розчину внутрішньом’язово 1 або 2 рази на добу. У тяжких випадках внутрішньом’язове введення лікарського засобу можна подовжити до 30 днів. Протягом наступних 2 міс таб­летки застосовують перорально: по 20 мг 3 рази на добу. Максимальна тривалість лікування становить 3 міс. Курси терапії можна повторювати з інтервалом 1–2 міс, комбінуючи з реабілітацією [20].

Хоча ліки можуть допомогти контролювати НБС, неінвазивні методи, такі як фізична терапія, ерготерапія, маніпуляції на хребті, мобілізація хребта, ручне витягування, акупресура та голковколювання, можуть стати альтернативним джерелом контролю симптомів для пацієнтів, які не отримують користі від препаратів, що приймають [16]. Освіта хворих важлива не лише для того, аби дізнатися, що саме може бути причиною НБ, але й для того, щоб допомогти кожному пацієнту підібрати методи лікування, які допоможуть підвищити якість його життя.

Висновок

Лікування НБС у хворих з вертеброгенною патологією є важливим і складним завданням як для сімейного лікаря, так і невролога. Ефективне ведення таких пацієнтів потребує індивідуального підходу, що базується на поєднанні медикаментозної терапії, фізіотерапевтичних методів, а також психоемоційної підтримки. Комплексний підхід, що враховує як біологічні, так і психологічні аспекти болю, дозволяє значно підвищити якість життя пацієнтів, зменшити вираженість больового синдрому та прискорити процес відновлення. Впливаючи на основні механізми ушкодження нерва та сприяючи регенерації, застосування препарату Нейромідин^® в терапевтичній схемі забезпечує комплексний підхід до відновлення функції та зменшення вираженості болю. Важливим аспектом є своєчасна діагностика і корекція лікування залежно від перебігу захворювання та реакції на терапію, що сприяє зниженню ризику хронізації болю і поліпшенню довгострокових результатів лікування.

Список використаної літератури