Сучасні програми скринінгу раку грудної залози

Вступ

Воєнні дії в Україні суттєво впливають на всі аспекти життя країни і значно погіршують можливості медичного обслуговування населення [1]. Зокрема, порушено скринінгові заходи, які спрямовані на виявлення ранніх симптомів раку у великих цільових популяційних групах. Рак грудної залози (РГЗ) становить провідну проблему громадського здоров’я: це найпоширеніше злоякісне новоутворення (ЗН), яке діагностується у жіночій популяції в усьому світі і характеризується високою захворюваністю та смертністю.

За даними Національного канцер-реєстру в Україні, занедбані випадки РГЗ становили у 2023 р. 26,2%, в окремих областях цей показник сягав 36,7–38,8%. На профілактичних оглядах у період 2022–2023 рр. зареєстровано 24,4% (12 335) хворих на РГЗ, порівняно з 2021 р. — на 15,7% (2299) менше нових випадків захворювань на РГЗ. Спеціальним лікуванням охоплено 83,8% вперше захворілих [1]. Кількість ЗН, виявлених у мешканців України у 2022 р., порівняно з попереднім роком зменшилася на 14,4%, що пов’язано з широкомасштабними воєнними діями, які впливають на роботу закладів охорони здоров’я і можливості населення потрапити до лікувальних закладів, а також із міграцією знач­ної кількості громадян за кордон та окупацією значної частини України [1]. Наведене переконливо свідчить, що існує проблема раннього (своєчасного) розпізнавання ЗН грудної залози. Масове поширення захворюваності на РГЗ та високі показники смертності визначають актуальність і пріоритетність цієї проблеми в клінічній онкології. Її розв’язання допомогло би вплинути на подальший прогноз і результат захворювання.

Об’єкт і методи дослідження

Проведено огляд останніх опублікованих програм скринінгу РГЗ [2]. Зокрема, визначено 12 відповідних настанов ВООЗ [3], робочої групи з профілактичних послуг США (U.S. Preventive Services Task Force — USPSTF) [4], Американського онкологічного товариства (American Cancer Society — ACS) [5], Національної комплексної онкологічної мережі (National Comprehensive Cancer Network — NCCN) [6], Американського коледжу акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) [7], Американського товариства грудних хірургів (American Society of Breast Surgeons — ASBrS) [8], Американського коледжу радіології (American College of Radiology — ACR) [9], Робочої групи з превентивної медичної допомоги (Canadian Task Force on Preventive Health Care — CTFPHC) [10], Ініціативи Європейської комісії з раку грудної залози (European Commission Initiative on Breast Cancer — ECIBC) [11], Європейського товариства медичної онкології (European Society for Medical Oncology — ESMO) [12], Королівського австралійського коледжу лікарів загальної практики (Royal Australian College of General Practitioners — RACGP) [13] та Японського журналу клінічної онкології (Japanese Journal of Clinical Oncology — JJCO) [14].

Рекомендовані програми класифіковані за охопленням жінок із середнім або високим ризиком. Їх огляд представлено в табл. 1 для жінок із середнім та в табл. 2 — із високим ризиком.

Таблиця 1. Програми скринінгу РГЗ у жінок групи середнього ризику

Таблиця 2. Програми скринінгу РГЗ у жінок групи високого ризику

Результати та їх обговорення

Рекомендовані програми скринінгу жінок із середнім ризиком

Рекомендовані скринінгові програми для жінок віком 25–39 років

У віковому діапазоні 25–39 років три настанови (ACOG, ASBrS, NCCN) містять рекомендації щодо початку скринінгу, при цьому ASBrS додатково диференціює рекомендації для вікових груп 25–30 і 30–40 років. ACOG та NCCN пропонують розпочинати клінічне обстеження грудей (CBE) з 25 років і повторне обстеження кожні 1–3 роки. Ця програма ґрунтується на дослідженнях низької якості, які показали, що близько 2–6% випадків РГЗ ідентифіковані лише за допомогою CBE та були пропущені під час мамографічного скринінгу [15–17]. Для жінок віком 25–39 років із загальним середнім ризиком розвитку РГЗ подальший скринінг не потрібен, окрім регулярного повторення оцінки ризику. Щодо частоти скринінгу в цій віковій групі програми ACOG і NCCN рекомендують інтервал 1–3 роки, тоді як ASBrS не надає додаткової інформації.

Рекомендовані скринінгові програми для жінок віком 40–49 років

Для жінок віком 40–49 років переглянуті рекомендації викликають дискусії. Зокрема, програми ACOG, ACR ASBrS, NCCN, USPSTF та JJCO декларують розпочинати скринінг за допомогою мамографії у віці старше 40 років з інтервалом скринінгу кожні 1–2 роки (ACOG), щорічно (ACR, ASBrS, NCCN) або кожні 2 роки (USPSTF). Ця рекомендація базується на дослідженнях, які демонструють переваги раннього початку скринінгу, оскільки, незважаючи на меншу кількість виявлених випадків, це запобігає значній кількості випадків смерті, пов’язаних із раком [18]. Однак ці медичні товариства вказують на необхідність ухвалення обґрунтованого рішення перед початком скринінгу, оскільки збільшується кількість хибнопозитивних результатів і можливі непотрібні процедури та результати (біопсія, подальший скринінг, підвищене занепокоєння) [18, 19].

Рекомендовані скринінгові програми для жінок віком 50–69 років

Існує згода щодо відповідної програми скринінгу для вікового діапазону 50–69 років з усіма переглянутими рекомендаціями щодо використання мамографії. Ця програма базується на кількох дослідженнях, які показали, що загальна користь від скринінгу в цій віковій групі переважає будь-яку можливу шкоду [18, 19]. Зокрема, дані кількох досліджень показали, що при впровадженні доб­ре організованої програми скринінгу відзначали загальне зниження смертності від РГЗ, а також зниження діагностики прогресуючих стадій [20–22]. Незважаючи на згоду розглянутих медичних товариств щодо відповідного методу скринінгу, існують суперечки щодо інтервалів його проведення. Деякі програми (ACR, ASBrS, NCCN) рекомендують проводити щорічний скринінг, ВООЗ, USPSTF, ECIBC, RACGP рекомендують проводити скринінг кожні 2 роки, а ACOG, ACS, ESMO — кожні 1–2 роки.

Рекомендовані скринінгові програми для жінок віком 70–74 роки

Усі переглянуті програми, за винятком ВООЗ, погоджуються щодо оптимального скринінгу за допомогою мамографії для вікової групи 70–74 роки. Ця програма базується на кількох дослідженнях, які показали значне зниження рівня побічних ефектів, пов’язаних із грудною залозою (смертність, кількість років життя з поправкою на низьку якість) при реалізації стратегії скринінгу в цій конкретній віковій групі порівняно з відсутністю скринінгу [22].

Програма ECIBC базується на дослідженні 100 тис. жінок, яке показало, що для цієї вікової групи кумулятивний ефект випромінювання від мамографічного скринінгу призводить до 125 нових випадків РГЗ та 16 випадків смерті, пов’язаних із раком [23–26].

Інші методи скринінгу

Усі переглянуті програми містять рекомендації щодо альтернативних методів скринінгу, таких як клінічне обстеження грудей (CBE), УЗД та МРТ.

Щодо CBE існує загальна згода проти його використання як методу скринінгу у жінок середнього ризику. Зокрема, програми ACOG, ACS, CTFPHC, RACGP і JJCO стверджують, що його слід пропонувати лише після ретельного інформування пацієнтки про його обмеження та суперечності щодо його прогностичної цінності. Ця рекомендація ґрунтується на низькоякісних даних, які продемонстрували невеликий внесок (3–6%) у діагностику РГЗ від комбінації CBE та мамографії, але не принесли реальної користі для результату пацієнткам [4, 29]. ВООЗ та NCCN, з іншого боку, пропонують проводити скринінг за допомогою CBE у жінок віком 40–69 років у країнах з низьким рівнем доходу, де мамографічний скринінг неможливий (ВООЗ), або в загальній популяції щорічно, після досягнення віку 40 років і кожні 1–3 роки у віковій групі 25–39 років (NCCN). Це базується на великому дослідженні, яке показало загальну чутливість і специфічність 51,7 і 94,3% відповідно, з вищим рівнем виявлення на ранніх стадіях раку (стадія IIB або вище) [27].

Крім того, щодо УЗД програми USPSTF, ECIBC, ESMO та JJCO виступають проти його використання як методу скринінгу РГЗ, тоді як програма CTFPHC допускає його використання лише як додатковий інструмент до мамографії. Зокрема, програма ECIBC вказує на невизначеність прогностичної цінності додаткового або одноразового сонографічного обстеження та додаткові негативні ефекти від гіпердіагностики та регулярних повторних візитів, а також загальний економічний тягар для системи охорони здоров’я. Крім того, програма JJCO ставить під сумнів точність тесту та підкреслює відсутність адекватних даних для підтвердження його використання в повсякденній клінічній практиці. Попередні рекомендації базуються на кількох дослідженнях, які показали невелике підвищення рівня виявлення РГЗ при поєднанні мамографії з УЗД, але з більш значним збільшенням хибнопозитивних результатів, непотрібних біопсій і більшої кількості повторних візитів [28–31]. Крім того, дослідження майже 3000 жінок показало, що при поєднанні мамографії з УЗД загальний рівень повторних звернень збільшився до 14%. Єдиним медичним товариством, яке підтримує УЗД, є NCCN, яке рекомендує проходити клінічне обстеження кожні 1–3 роки у віці 25–39 років і щорічно після 40 років. Під клінічним обстеженням NCCN має на увазі скринінг із серією обстежень, включаючи CBE та оцінку факторів ризику, мамографію, УЗД та МРТ грудних залоз.

Скринінг за допомогою МРТ є темою, яка обговорюється меншою кількістю медичних товариств, але з твердженнями, подібними до тих, що стосуються УЗД. Лише програми ACR, USPSTF та ECIBC дають відповідні рекомендації, тоді як NCCN — лише для жінок із високим ризиком РГЗ. Зокрема, програми ACR, USPSTF і ECIBC вказують на відсутність достатніх даних, щоб підтвердити або перешкодити впровадженню скринінгу МРТ, а також підкреслюють можливу шкоду від гіпердіагностики.

Рекомендовані програми щодо скринінгу для жінок групи високого ризику

Загалом вивчено 4 відповідні програми, що опубліковані в період 2018–2022 рр. Три від американських організацій (ACR, ASBrS, NCCN) і одна від ESMO.

Жінки з довічним ризиком розвитку РГЗ >20% на основі моделей, значною мірою залежних від сімейного анамнезу.

Лише 2 з вищезазначених медичних товариств роб­лять посилання на цю специфічну категорію пацієнток (ASBrS, NCCN). Відповідно до ASBrS, жінок цієї категорії слід заохочувати до щорічного скринінгу з мамографією та одночасною додатковою візуалізацією (бажано МРТ). Ця рекомендація базується на дослідженні, яке показало, що чутливість МРТ у цій групі пацієнтів становила 90,0% порівняно з 37,5% для мамографії та УЗД [32]. Так само NCCN рекомендує щорічну цифрову мамографію, бажано з обстеженням томосинтезу, починаючи за 10 років до наймолодшого хворого члена сім’ї, але не раніше 30 років. У той же час він рекомендує щорічний скринінг за допомогою МРТ, починаючи за 10 років до наймолодшого хворого члена сім’ї, але не раніше 25 років. Клінічне обстеження рекомендується проводити кожні 6–12 міс, починаючи з віку, коли жінку визначено як групу підвищеного ризику, але не раніше 21 року. Слід зазначити, що NCCN зазначає про неможливість проведення МРТ-обстеження у пацієнток із низьким рівнем доходу країни або сільських районів.

Жінки, які мають довічний ризик >20% на основі анамнезу лобулярної карциноми in situ або атипової протокової / лобулярної гіперплазії.

Для жінок з атиповою протоковою гіпер­плазією (ADH), атиповою лобулярною гіперплазією (ALH) або лобулярною карциномою in situ (LCIS) в анамнезі та прогнозованим ризиком розвитку РГЗ ≥20%, NCCN дає ті самі рекомендації, що згадуються вище. Крім того, NCCN зазначає, що чутливість МРТ у виявленні ракових уражень у жінок з таким анамнезом сумнівна. Це припущення ґрунтується на проспективному дослідженні, де комбінація мамографії та МРТ не покращила суттєво рівень виявлення, але підвищила частоту біопсії з 12,6% при скринінгу лише за допомогою мамографії до 30,5% (відношення ризиків (HR) 2,67; p<0,001) [33].

Жінки, які раніше проходили торакальне опромінення у віці 10–30 років

Три з розглянутих медичних товариства дають рекомендації щодо жінок, які попередньо проходили торакальне опромінення (ACR, ASBrS, NCCN). Вони погоджуються розпочати скринінг у цих жінок не раніше віку 25 років або 8 років після променевої терапії (ПТ). Зокрема, NCCN рекомендує щорічне клінічне обстеження у жінок віком до 25 років після припинення лікування протягом 8 років. Крім того, NCCN перераховує детальні методи скринінгу для осіб віком від 25 років і старше, рекомендуючи клінічне обстеження кожні 6–12 міс, починаючи через 8 років після ПТ; щорічна мамографія (цифровий томосинтез грудей) через 8 років після ПТ, але не раніше 30 років; і щорічна МРТ через 8 років після ПТ, але не раніше 25 років. Такого самого підходу, схоже, дотримується ASBrS, який рекомендує вік 25 років в якості контрольної точки для початку МРТ-скринінгу і 30 років для мамографії (обидва проводяться щорічно). З іншого боку, ACR не згадує скринінг за допомогою МРТ, але рекомендує цифрову мамографію або цифровий томосинтез грудей щороку, починаючи з 25 років або через 8 років після ПТ (залежно від того, що настане пізніше).

Жінки з відомою генетичною схильністю

Для жінок, які мають високий ризик розвитку РГЗ через патогенні мутації, товариства ACR, ASBrS та ESMO погоджуються. Більш конкретно, ACR і ASBrS пропонують щорічний скринінг МРТ, починаючи з віку 25 років, і щорічну мамографію (бажано цифровий томосинтез грудей), починаючи з віку 30 років, як відповідний метод скринінгу. У той же час ESMO відповідає двом вищезазначеним рекомендаціям, але не вказує оптимальний час для початку скринінгу. Ці рекомендації базуються на систематичному огляді, який показав, що відношення негативної ймовірності було нижчим при поєднанні мамографії та МРТ у пацієнток з мутаціями гена BRCA 1 і 2 (0,14%; 95% ДІ 0,05–0,42%) порівняно з мамографією лише (0,70%; 95% ДІ 0,59–0,82) визначення оцінки BI-RADS як позитивної 4 або більше [34].

Висновок

Проведено огляд сучасних опублікованих програм щодо скринінгу РГЗ для жінок як із середнім, так і з високим ризиком. Більшість настанов містять подібні рекомендації щодо вікового діапазону, методів та інтервалів скринінгу.

Жінки повинні бути детально поінформовані про потенційні переваги, обмеження та ризики, пов’язані зі скринінгом РГЗ.

Очікується, що розвиток міжнародного консенсусу щодо програм скринінгу сприятиме ранній діагностиці та, зрештою, подальшому зниженню захворюваності та смертності серед жінок.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 21.01.2025
Прийнято до друку/Accepted: 03.02.2025