Вірус папіломи людини та рак шийки матки: сучасні виклики

30 січня 2025
502
Акушерство і гінекологія
Вітюк А.Д.
Ключові слова :
CIN-2,
HSIL,
вірус папіломи людини (ВПЛ),
дисплазія,
ПАП-тест,
скринінг
Спеціальності :
Акушерство і гінекологія
Резюме

Глобальна стратегія Всесвітньої організації охорони здоров’я щодо ліквідації раку шийки матки (РШМ) як проблеми громадського здоров’я має на меті знизити захворюваність на РШМ в усіх країнах-членах до рівня нижче 4 випадків на 100 тис. жінок на рік. Стратегія базується на трьох ключових напрямках: 1) вакцинація проти вірусу папіломи людини (ВПЛ), 2) скринінг та лікування передракових станів, 3) лікування та паліативна допомога [1]. Національна служба охорони здоров’я Великобританії (National Health Service — NHS) нещодавно взяла на себе зобов’язання досягти цієї мети до 2040 р. і планує зробити це шляхом підвищення рівня вакцинації проти ВПЛ та скринінгу РШМ. У Великобританії діє національна програма вакцинації проти ВПЛ. За даними Міністерства охорони здоров’я України, щороку в нашій країні діагностують понад 4 тис. нових випадків РШМ. Більшість з них можна було б попередити за допомогою регулярного скринінгу та раннього лікування. Майже всі випадки РШМ спричинені інфікуванням ВПЛ, і ця проблема потребує серйозної уваги як з боку лікарів, так і самих пацієнток. На офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України наявна інформація щодо введення до національного Календаря профілактичних щеплень однократної вакцинації проти ВПЛ для дівчат віком 12–13 років. Цей проєкт змін щеплення проти ВПЛ запропонований як обов’язковий та безоплатний. При їх затвердженні вакцини закуповуватимуть коштом державного бюджету, також передбачена можливість отримувати їх за програмою з імунізації від міжнародних організацій чи як допомогу від інших країн.

Пошук у базі даних PubMed та Google Scholar за ключовими словами «рак шийки матки», «цервікальна інтраепітеліальна неоплазія», «вакцинація», «імунізація» продемонстрував вагомі докази того, що зміна підходу скринінгу на рак шийки матки (РШМ) чинить значний вплив на вікову захворюваність на РШМ та CIN3 і їхній вплив на показники скринінгу шийки матки. Вірогідне збільшення кількості випадків діагностування РШМ у віці 25 років після першого скринінгу впродовж 3 років. Також отримані докази високої ефективності національної програми вакцинації проти ВПЛ у широких когортах жінок різного віку. У дослідженні, результати якого опубліковані у 2021 р., захворюваність на РШМ була на 87,0% (95% довірчий інтервал 72,0–94,0) нижчою у жінок, яким запропонували вакцину проти ВПЛ у молодому віці (12–13 років), порівняно з референтною невакцинованою когортою [2].

Усвідомлення важливої ролі ВПЛ-інфекції як ключового фактора ризику розвитку РШМ стало важливим аспектом для впровадження тестування на ВПЛ для скринінгу цієї патології [3–5], спочатку для котестування з цитологічним дослідженням, а пізніше — як самостійного скринінгового тесту [6–8]. Розробка тестування на онкогенні типи вродженого ВПЛ сприяла покращенню чутливості для виявлення передракових захворювань та прогнозу і стратифікації майбутнього ризику передраку і РШМ на основі поточних і попередніх результатів тестування [9, 10].

Вважають, що при збільшенні охопленням вакцинацією поширеність типів вродженого ВПЛ зменшиться [11]. Ефективний і зручний профілактичний метод, який може проводитись як у чоловіків, так і у жінок. Існують наступні вакцини:

  • Церварікс™ (бівалентна проти 16-го і 18-го типу);
  • Гардасил (тетравалентна проти 6-го, 11-го, 16-го та 18-го типу).

Вакцинація проти ВПЛ знизить ефективність цитологічного скринінгу РШМ, і аналіз наявних даних підтверджує цю тезу [12].

Рекомендації щодо скринінгу РШМ

Первинне тестування на ВПЛ стосується тільки тестування на ВПЛ, тесту для скринінгу РШМ, схваленого Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA), зокрема штамів високого ризику:

Цільова група профілактичної служби США (US Preventive Services Task Force — USPSTF), 2018:

  • вік 21–65 років: тільки мазок Папаніколау (Пап-тест) кожні 3 роки;
  • вік 30–65 років: додати первинне тестування на ВПЛ кожні 5 років або
  • вік 30–65 років: Пап-тест + ВПЛ (котестування) кожні 5 років.

Американська академія сімейних лікарів (American Academy of Family Physicians — AAFP), 2019:

  • вік 21–65 років: тільки Пап-тест кожні 3 роки;
  • вік 30–65 років: тільки первинне тестування на ВПЛ кожні 5 років або
  • вік 30–65 років: Пап-тест + ВПЛ (котестування) кожні 5 років.

Американське товариство кольпоскопії та цервікальної патології (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology — ASCCP), 2019:

  • вік 21–65 років: тільки Пап-тест кожні 3 роки;
  • вік 30–65 років: Пап-тест + ВПЛ (котестування) кожні 5 років.

Американське онкологічне товариство (American Cancer Society — ACS), 2020:

  • вік 25–65 років: первинне тестування на ВПЛ кожні 5 років або
  • вік 25–65 років: тільки Пап-тест кожні 3 роки, або
  • вік 25–65 років: Пап-тест + ВПЛ (котестування) кожні 5 років.

Американський коледж акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG), 2021:

  • вік 21–65 років: тільки Пап-тест кожні 3 роки;
  • вік 30–65 років: Пап-тест + ВПЛ (котестування) кожні 5 років [13].

Ґрунтовний аналіз результатів рандомізованих клінічних досліджень свідчить про те, що виважений скринінг РШМ суттєво впливає на виявлення цієї патології, а проведення національної програми вакцинації у віці 12–13 років на 80,0% знижує рівень захворюваності.

Вибір тактики ведення пацієнтів

Слід враховувати дані скринінгу, результат тестування на ВПЛ та цитологічне дослідження, раніше отримані результати тестування на ВПЛ та гістологічний висновок HSIL в анамнезі. Додаткові фактори: вакцинація проти ВПЛ, вік, гормональна контрацепція, наявність в анамнезі інфекцій, що передаються статевим шляхом, паритет, тютюнопаління, ожиріння та кількість статевих партнерів. Аналіз суттєво обмежений для пацієнток з великим стажем тютюнопаління та віком молодше 30 років.

З метою діагностики використовують:

  • кольпоскопію. Проводять специфічні тести з оцтовою кислотою і розчином Люголя. За їх допомогою можна визначити наявність атипових клітин, ознаки ВПЛ-інфекції та РШМ;
  • цитологічне дослідження. Збирають мазки зі слизової оболонки шийки матки за Папаніколау. Це скринінгове дослідження на наявність передракових і онкологічних клітин у стінці піхви або шийки матки.

Також слід проводити скринінг захворювань, що передаються статевим шляхом, з якими часто асоціюється ВПЛ-інфекція, та гістологічне дослідження тканин. Високу діагностичну цінність має метод прямої ланцюгової реакції, за допомогою якого можна ідентифікувати штам ВПЛ.

При цитологічній картині HSIL, відсутності ознак інфекції ВПЛ 16-го та 18-го типу і нормальній кольпоскопічній картині (відсутні ацетобілі ділянки, метаплазія або інші видимі аномалії, а також повністю візуалізована перехідна зона) неприцільна (взята випадковим способом, рандомна) біопсія не рекомендується, і пацієнтки з пов­ністю нормальною картиною при кольпоскопії можуть спостерігатися без біопсії. Пацієнткам, які не відповідають критеріям найнижчого ризику, рекомендується виконати декілька прицільних біопсій (щонайменше 2–4) з усіх ацетобілих ділянок для покращення виявлення поширеного передраку шийки матки. Стандарти кольпоскопії ASCCP підкреслюють необхідність проведення біопсії, навіть якщо кольпоскопічна картина є нормальною, але наявна будь-яка ацетобіла ділянка, метаплазія або інші відхилення, аби не пропустити CIN 2+. Оскільки більшій кількості пацієнток дозволяється відтермінувати кольпоскопію згідно з Консенсусною настановою з ризикорієнтованого ведення ASCCP, отримання адекватних біопсій для ефективного виключення CIN 2+ при кожній кольпоскопії має першочергове значення.

Подальше регулярне спостереження важливе, адже у 70–80% випадків імунна система може подолати вірус. Однак у 30–40% випадків, особливо у жінок віком >40 років, тактика очікування є ризикованою. Без лікування вірус може призвести до прогресування патологічних змін і підвищення ризику розвитку дисплазії та РШМ.Без лікування вірус може призвести до прогресування патологічних змін і підвищення ризику розвитку дисплазії та РШМ. Отже, поряд із профілактичними послугами необхідно впроваджувати та розширювати стратегії маршрутизації та лікування пацієнтів.

Список використаної літератури

  1. World Health Organization (WHO) (2020) Global Strategy to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer as a Public Health Problem. World Health Organization, Geneva. apps. who.int/iris/handle/10665/336583.
  2. Falcaro M., Castanon A., Ndlela B. et al. (2021) The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a registerbased observational study. Lancet, 398(10316): 2084–2092. doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02178-4.
  3. Lenhoff A. (2012) The five FDA-approved HPV assays. Medical Laboratory Observer.
  4. Nelson R. (2014) FDA OKs HPV DNA test for primary cervical cancer screening. Medscape Medical News.
  5. US Food and Drug Administration (FDA) (2019) FDA Executive Summary: New Approaches in the Evaluation for High-Risk Human Papillomavirus Nucleic Acid Detection Devices. Prepared for the March 8, 2019 meeting of the Microbiology Devices Panel of the Medical Devices Advisory Committee.
  6. Curry S.J., Krist A.H., Owens D.K. et al. (2018) Screening for cervical cancer: US Preventive Services Task Force recom-mendation statement. JAMA, 320: 674–686.
  7. Huh W.K., Ault K.A., Chelmow D. et al. (2015) Use of primary high-risk human pap-illomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Gynecol. Oncol., 136: 178–182.
  8. Salazar K.L., Duhon D.J., Olsen R., Thrall M. (2019) A review of the FDA-approved mo-lecular testing platforms for human papillomavirus. J. Am. Soc. Cytopathol., 8: 284–292.
  9. Castle P.E., Xie X., Xue X. et al. (2019) Impact of human papillomavirus vaccination on the clinical meaning of cervical screen-ing results. Prev. Med., 118: 44–50.
  10. Castle P.E., Kinney W.K., Xue X. et al. (2019) Role of screening history in clinical meaning and optimal management of positive cervical screening results. J. Natl. Cancer Inst., 111: 820–827.
  11. Benard V.B., Castle P.E., Jenison S.A. et al. (2017) Population-based incidence rates of cervical intraepithelial neoplasia in the human papillomavirus vaccine era. JAMA Oncol., 3: 833–837.
  12. Canfell K., Caruana M., Gebski V. et al. (2017) Cervical screening with primary HPV testing or cytology in a population of women in which those aged 33 years or younger had previously been offered HPV vaccination: results of the Compass pilot randomised trial. PLoS Med., 14: e1002388.
  13. Shami S., Coombs J. (2021) Cervical cancer screening guidelines: An update. J. Am. Acad. Phys. Assist., 34(9): 21–24. DOI: 10.1097/01.JAA.0000769656.60157.95.

Видавництво «Моріон»

Редакція і видавництво: 02072, м. Київ, просп. Бажана 10А

+380 (44) 585-97-10

Обмеження відповідальності

Фахове науково-практичне видання для спеціалістів сфери охорони здоров'я