…Зарано, вочевидь зарано ставити крапку у циклі публікацій «Акценти реформ» («Щотижневик АПТЕКА» № 4 (825) від 30.01.2012), обмежуючись рамками квадриптиху й однієї програмної наради на високому щаблі державної влади: схоже, бути йому постійною дискусійною темою нашого видання. Погляньмо: медична реформа в країні розпочалася і невпинний плин її вже не зупинити, тривати їй не 1–2 роки і вороття з цього шляху вже не буде (хоча б тому, що на це виділяються значні державні кошти) — це вже зрозуміло. Як і те, що реформи «з гори» (з центру) приречені, якщо не отримають схвального розуміння та дієвої підтримки «низів» (на місцях), тобто, з боку медичних працівників, яким ту реформу втілювати та плоди якої пожинати біля ліжка пацієнта. Про них — рядових медичних працівників в умовах реформ — піде мова сьогодні. Як вже повідомляло наше видання («Щотижневик АПТЕКА» № 4 (825) від 30.01.2012), цьогоріч Всеукраїнське лікарське товариство (ВУЛТ) започатковує новий просвітницький проект «Школа практикуючого лікаря». Презентація проекту, який здійснюється за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України спільно з Головним управлінням охорони здоров’я Київської міської державної адміністрації (ГУОЗ м. Києва) та управлінням охорони здоров’я Дніпровської районної в м. Києві держадміністрації, відбулася 1 лютого 2012 р. на базі поліклініки сімейного лікаря «Русанівка» Дніпровського району м. Києва. На порядок денний першого засідання школи було винесено пріоритетні питання реформи медичного обслуговування, насамперед його первинної ланки. В якості лекторів, які доповідали про перебіг реформ, пояснювали їх сутність, обґрунтовували їх користь та відповідали на численні запитання лікарської аудиторії, виступили Олександр Толстанов, заступник міністра охорони здоров’я України, Костянтин Надутий, начальник відділу профілактики та первинної медико-санітарної допомоги Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України, Олег Мусій, президент ВУЛТ, голова Громадської ради при МОЗ України, Віталій Мохорєв, начальник ГУОЗ м. Києва, Даніель Карабаєв, начальник управління охорони здоров’я Дніпровської районної в м. Києві держадміністрації.
Відкриваючи засідання, заступник міністра підкреслив значущість двостороннього зв’язку між тими, хто прописує зміст реформи, і тими, хто її безпосередньо втілює, звернувшись до лікарської аудиторії зі словами: «Після цієї зустрічі питань має поменшати у вас, і побільшати — у нас!». На думку Олександра Толстанова, відокремлення первинної ланки медико-санітарної допомоги надасть лікувальним закладам юридичної самостійності, що дозволить збільшити фінансовий потік, розширити можливості стимулювання праці у первинній ланці, відповідно — підсилити її роль у забезпеченні здоров’я людей. Філософія питання полягає в тому, що кожен лікар загальної практики, за яким закріплена певна кількість населення, повинен відчувати на собі весь комплекс важелів та стимулів, що спонукатимуть його до виконання свого головного завдання: щоб пацієнт менше хворів. А якщо це вже сталося, — щоб він міг отримати відповідну медичну допомогу і на етапі первинної ланки допомоги (через яку має проходити левова частка населення), і на вторинній ланці (яка має виконувати роль не піонерського табору, а лікарні), і на третинному рівні (де не можна оперувати, наприклад, пахову килу). Не має бути ситуації, коли пацієнт захотів — і пішов лікуватися до обласної лікарні. При напрацюванні нової структурної моделі надання медичної допомоги з пріоритетним акцентом на первинній ланці фахівці МОЗ України керувалися насамперед міжнародним досвідом (згідно з наведеними даними, у світі медичну допомогу первинної ланки отримують 70–80% пацієнтів). Починаючи з 2012 р., переважна більшість випускників вищих медичних навчальних закладів спрямовуватиметься на роботу в якості лікарів сімейної медицини та загальної практики. Серйозні стимули для лікарів первинної ланки має створити формула оплати праці відповідно до кількості прикріпленого населення, що передбачає надбавки залежно від якості та обсягу виконаних робіт та зараз знаходиться на розгляді уряду і згідно з планом має запрацювати з 1 квітня 2012 р. з відповідним фінансовим забезпеченням. Було також підкреслено, що в бюджеті системи охорони здоров’я на 2012 р. лише на потреби чотирьох пілотних регіонів урядом додатково виділено понад 1 млрд грн. З них близько 200 млн отримає служба швидкої медичної допомоги, понад 300 млн грн. буде скеровано на підтримку центрів первинної медико-санітарної допомоги, а саме амбулаторій сімейного лікаря (обладнання згідно з Табелем матеріально-технічного оснащення, затвердженим наказом МОЗ України від 01.09.2011 р. № 555, та забезпечення автомобілями), понад 0,5 млрд грн. асигновано на підтримку вторинного рівня медичної допомоги (але оскільки сьогодні значна частина кадрових ресурсів переводиться на первинний рівень, 250 млн грн. з цієї суми уряд погодився спрямувати на оплату праці лікарів загальної практики та сімейної медицини в рамках вищезгаданої формули). Поставлено завдання, щоб вже у 2012 р. лікар первинної ланки заробляв принаймні вдвічі більше, ніж сьогодні. Заступник міністра також відзначив певні позитивні зрушення у системі надання екстреної медичної допомоги (збільшення автопарку, додаткове оснащення, збільшення у 3 рази вартості «лікарського кошика» при виїзді бригади). Тобто, система швидкої медичної допомоги має забезпечити своєчасність та доступність, а кінцева якість та результативність медичної допомоги залежатимуть насамперед від лікарів первинної ланки медико-санітарної допомоги.
Костянтин Надутий розширив питання реформування медичного обслуговування в історичній площині, пояснивши, що відома на весь світ модель Семашка як така існувала в системі охорони здоров’я СРСР лише до 60-х років минулого століття, а після того почала різко деформуватися у бік посилення спеціалізованої складової медичної допомоги. Саме у такому ракурсі спрямовувалися інвестиції, готувалися кадри, будувалися лікарні, а первинній медичній допомозі приділялося все менше уваги. У результаті на момент створення незалежної української держави, як і в інших країнах СНД, була наявна цілком деформована система, де пріоритет надавався спеціалізованій медичній допомозі. Було прогавлено декілька слушних нагод змінити ситуацію в українській медицині на краще: і 1960-ті роки, коли треба було починати реформи, і можливість зробити це одразу в рамках становлення незалежної держави на початку 1990-х, і 2000 р., коли було прийнято Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України (навколо якої було багато розмов, але зроблено замало). Нарешті, через 50 років після того, коли треба було починати зміни, Україна почала робити реальні кроки у напрямку системного поліпшення медичного обслуговування своїх громадян та створення нового обличчя охорони здоров’я. Все залежить від поставленої мети: переклеїти шпалери і розігнати тарганів, чи створити нову і, головне, справді дієву систему. Загалом, за півроку, що минуло після прийняття двох базових законів щодо реформи медичного обслуговування, МОЗ України видало 43 відповідних нормативно-правових акти. На переконання доповідача, документи, що напрацьовані та затверджені на сьогодні як законодавчо-нормативна база реформи, свідчать про системну роботу, спрямовану не на косметичний ремонт, а на формування нової сучасної системи охорони здоров’я, яка відповідає новій державній системі: зокрема, з огляду на ринкові відносини, посилення місцевого самоврядування, децентралізацію управління в державі загалом (на відміну від високоцентралізованої системи Семашка, за якої головного лікаря центральної районної лікарні призначали у Міністерстві, бюджет кожного закладу аж до фельдшерсько-акушерського пункту також затверджувався в МОЗ). У новій моделі системи охорони здоров’я акценти розставлено так, щоб вона задовольняла інтереси суспільства і позитивно впливала на здоров’я населення. Базис такої моделі закладається на первинній ланці: інвестиції в профілактику на первинному рівні здатні в рази зменшити потребу у спеціалізованій медичній допомозі.
Олег Мусій пояснив сутність діяльності ВУЛТ — загальнонаціональної професійної корпоративної організації лікарів, яка об’єднує представників усіх лікарських спеціальностей та була заснована у 1910 р. у Львові, пережила період занепаду в часи радянської влади, коли не дуже позитивно дивилися на згуртованість лікарів, відновлена та перереєстрована у 1990 р. з набуттям державної незалежності, з 2008 р. є членом Всесвітньої медичної асоціації (World Medical Association — WMA, найавторитетнішої організації, яка об’єднує лікарів 100 країн світу). У повсякденній роботі кожен стикається з вузькопрофільними лікарськими асоціаціями (кардіологів, анестезіологів, сімейних лікарів тощо), втім переважна більшість систем охорони здоров’я, що існують у світі, мають в своїй структурі управління — окрім держави, яка несе відповідальність за надання медичної допомоги і медичне обслуговування населення, — іншого учасника управління системою: професійну корпоративну організацію лікарів. Це паралельний і спільний разом з державою елемент управління системою охорони здоров’я: коли корпоративна лікарська асоціація долучена всім своїм загалом до прийняття управлінських рішень в системі охорони здоров’я. За таким зразком працюють практично всі країни Євросоюзу, а у 80% країн — членів WMA участь корпоративної професійної організації лікарів у системі управління системою охорони здоров’я закріплена на законодавчому рівні. Там прекрасно розуміють, що без згуртування медичних працівників і підвищення їх професійної громадської активності, без урахування думки лікарів (насамперед стосовно управління системою охорони здоров’я) і суспільного діалогу з професійною корпорацією будь-яких позитивних зрушень у медичній сфері держава досягнути не зможе. На думку О. Мусія, це добре видно на прикладі України, де до останнього часу управління системою охорони здоров’я здійснювалося виключно через адміністративний апарат, а той стан, в якому перебуває професія лікаря (оплата праці, соціальний статус, можливості професійної самореалізації), не витримує жодної критики. Тому останніми роками ВУЛТ почало активно ставити питання про необхідність запровадження в Україні інституту лікарського самоврядування, зокрема виступило ініціатором і подало до Верховної Ради України проект Закону України «Про лікарське самоврядування» («Щотижневик АПТЕКА» № 14 (685) від 06.04.2009). Ці та інші кроки вилилися, у першу чергу, в створення Громадської ради при МОЗ України («Щотижневик АПТЕКА» № 47 (818) від 05.12.2011). Міністерство нарешті почало залучати громадськість, у тому числі лікарську, до прийняття важливих управлінських рішень, що затверджуються на найвищому рівні МОЗ України («Щотижневик АПТЕКА» № 5 (826) від 06.02.2012). А на рівні столиці, де останні два керівники ГУОЗ м. Києва з прихильним розумінням поставилися до необхідності ширшого залучення лікарів до прийняття управлінських рішень, ця взаємодія вилилася у підписання угоди про співробітництво між Київською крайовою організацією ВУЛТ та ГУОЗ м. Києва. На розвиток цього підтримку міської влади знайшли чотири просвітницьких проекти, що здійснюються ВУЛТ: «Лікарня для ведмежат» (проект для дітей), «Майстерня здоров’я», «Школа пацієнта» і щойно започаткована «Школа практикуючого лікаря», перше засідання якої не дарма присвячено найбільш злободенній та болючій темі — реформі медичного обслуговування. Подякувавши за підтримку МОЗ України та ГУОЗ м. Києва, оратор запевнив аудиторію, що «Школа практикуючого лікаря» розвиватиметься за різними актуальними тематичними напрямами, даючи лікарям змогу не лише активізувати власну громадську активність, але й підвищувати рівень фахової кваліфікації у тісному спілкуванні з найдосвідченішими та найавторитетнішими спеціалістами, — а ВУЛТ стане гарантом того, щоб всі думки та напрацювання представників лікарської спільноти були почуті, донесені до широкого загалу і знаходилися під постійним контролем лікарської організації, щоб не забутися, а втілюватися у конкретні корекції та новації, насамперед у рамках пілотного проекту з реформування медичній галузі.
У Києві на вторинному рівні медичної допомоги сьогодні гострих проблем немає, принаймні кадрових, тому зусилля держави і міста — в контексті основного змісту реформ: ставки на первинну ланку з мотивацією лікарів працювати у цій ланці — спрямовані насамперед на створення прийнятних умов роботи і життя для лікарів загальної практики та сімейної медицини, напрацювання та втілення системи місцевих стимулів. Віталій Мохорєв поділився з колегами інформацією щодо заходів, які здійснюються в столиці у напрямку покращання медичного обслуговування та підвищення соціального статусу медичних працівників. Було приділено увагу актуальним питанням кадрового забезпечення (як забезпечення галузі медичними кадрами, так і забезпечення медичних кадрів засобами існування). У поточному році міським бюджетом передбачено збільшення фінансування первинної ланки на 18% (проти 11% минулого року). Створено відповідну інфраструктуру з певної кількості амбулаторій та центрів первинної медико-санітарної допомоги, тепер справа за якістю їх функціонування. Тому на цей рік заплановано придбання відповідного обладнання згідно з Табелем оснащення (загалом по місту на суму 47 млн грн., з яких кожен район отримає відповідну суму коштів пропорційно до чисельності населення), закупівлю службових автомобілів для лікарів первинної ланки (по місту у 2012 р. на суму 12 млн грн.). Також суттєво зміцнюються ресурси служби швидкої медичної допомоги. Розширюється автопарк (63 автомобілі буде отримано по державній лінії, ще певна кількість закуплена за кошти міського бюджету). Якщо раніше вартість виїзду бригади швидкої допомоги у перерахунку на медикаменти становила всього-навсього 6 грн. (яку екстрену допомогу можна надати на таку суму?), вже цьогоріч міським бюджетом передбачено збільшення видатків на виїзд бригади швидкої допомоги вшестеро, до 35–36 грн. (по країні близько 25 грн.: суттєва дотація міського бюджету). З огляду на необхідність досягнення прописаної законом норми доїзду до помешкання протягом 10 хв, в усіх районах міста створюється мережа пунктів постійного базування бригад швидкої медичної допомоги.
Болючим залишається питання житлового забезпечення медичних працівників: сьогодні в Києві перебувають на обліку понад 1400 осіб, які потребують поліпшення житлових умов. Для вирішення цієї проблеми застосовують механізми «житло за угодою» (працівникові надається житло, яке через 10 років роботи переходить в його власність), «службове житло» (ГУОЗ м. Києва виступило з ініціативою перед урядом про включення сімейних лікарів до переліку тих, хто має право на отримання службового житла). Згідно з відповідним розпорядженням КМДА у Печерському районі виділено земельну ділянку під цільове будівництво окремого житлового будинку для медичних працівників (під службове житло і частково за програмою «50/50», але не за ринковими, а державними цінами, тобто практично за собівартістю).
КМДА підписано програму цільової підготовки лікарів у Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця: на підготовку 140 лікарів протягом 5 років м. Київ виділяє 8 млн грн. (за рахунок міських грошей студенти, що поступили на контрактну форму навчання, навчатимуться безкоштовно, натомість вони мають працювати у системі охорони здоров’я міста на певних посадах, у тому числі сімейного лікаря та інших дефіцитних спеціальностей). З огляду на жорсткий дефіцит лікарів сімейної медицини та необхідність масштабної фахової перепідготовки (адже якщо нині проводяться курси спеціалізації, то вже за лічені роки виникне необхідність у проведенні також атестацій сімейних лікарів), ГУОЗ м. Києва вийшло з ініціативою щодо створення другої кафедри сімейної медицини у Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Це питання знайшло підтримку МОЗ України й узгоджено з ректоратом академії, надані відповідні доручення, розглядається можливість розміщення нової кафедри на базі центральної поліклініки Подільського району, можливе створення низки її філій, зокрема на лівому березі Дніпра.
На це повідомлення охоче відгукнувся Даніель Карабаєв, який запропонував в якості однієї з баз для нової кафедри поліклініку сімейного лікаря «Русанівка» (у стінах якої й відбувалася розмова), а також виступив з ґрунтовним звітом стосовно зрушень, що вже досягнуті та будуть здійснені найближчим часом у Дніпровському районі Києва. Тож незабаром ми докладніше ознайомимо читачів з матеріалами першого заняття «Школи практикуючого лікаря» щодо перебігу, перспектив і проблемних питань реформи медичного обслуговування на прикладі окремо взятого пілотного району (Дніпровського) окремо взятого пілотного мегаполісу — столиці України.
Пилип Снєгірьов,
фото Сергія Бека
Вперше опубліковано
у «Щотижневику АПТЕКА» від 08.02.2012 р.
