Поширеність дегенеративних захворювань хребта
Біль у спині є найчастішою скаргою на прийомі у невролога та залишається поширеним станом серед пацієнтів первинної ланки медичної допомоги з приблизною поширеністю протягом життя 13,8% для хронічного болю та 80% — будь-якого епізоду болю [1–3].
Хоча неспецифічний біль становить близько 85–90% усіх випадків [4–6], решта пацієнтів можуть мати неврологічні порушення (спінальний стеноз, радикулопатія) або серйозні основні захворювання (злоякісні пухлини, переломи), останні з яких потребують своєчасної та точної діагностики.
У широкому спектрі етіологічних чинників болю у спині важливо розрізняти системні та місцеві причини (рис. 1). Стани, що викликані змінами хребта та функціонально пов’язаних із ним анатомічних структур, включають:
- захворювання міжхребцевих дисків (МХД),
- стеноз хребетного каналу,
- м’язовий дисбаланс,
- дегенерацію фасеткових суглобів.
Системні причини зазвичай виходять за межі локальних структур. Це випадки неоплазії, інфекції та хронічного запалення. Діагноз стає ще складнішим, враховуючи відбитий (віддзеркалений) біль, який відчувається у спині, але виникає в інших місцях [7].
При цьому патологія хребта дегенеративно-дистрофічного генезу є однією з найчастіших причин болю у спині. Зокрема, на дегенеративну хворобу МХД (міжхребцевий остеохондроз) припадає близько 26–42% випадків больових синдромів цієї локалізації [8]
Остеохондроз — процес повільної деградації МХД, який призводить до їх руйнування та супроводжується болем та іншими симптомами залежно від місця ураження. Дегенерація диска є багатофакторним процесом із генетичними, запальними, травматичними та пов’язаними із харчовими чинниками компонентами [9].
Найчастіші причини виникнення остеохондрозу такі: спадковість, швидкий ріст у дитячому та юнацькому віці, анатомічна структура, травма та дисбаланс харчування [10]; малорухливий спосіб життя, надмірна маса тіла, професійні чинники, тютюнопаління [11].
Згідно з результатами великого загальноєвропейського дослідження, результати якого опубліковано у 2017 р., серед 10 132 учасників (56% жінок, середній вік 63,9 року) 47% чоловіків і жінок мали дегенеративні захворювання МХД ≥3-го ступеня в поперековому відділі хребта та 36% — у грудному та поперековому відділах. Співвідношення ризиків для 3-го та 4-го ступенів захворювання, скориговані з урахуванням віку та антропометричних детермінант, варіювали в 3-разовому діапазоні між медичними центрами в різних країнах. Враховуючи централізовану оцінку даних у дослідженні та сильну кореляцію показників серед чоловіків і жінок в одних і тих самих центрах, різницю, що виявили, пояснили здебільшого популяційною різницею, пов’язаною із географічними регіонами зі значним підвищенням частоти та тяжкості змін у МХД з півночі на південь [12].
Анатомо-фізіологічні особливості
При остеохондрозі фізіологічні зміни починаються в пульпозному ядрі МХД, а потім розвивається прогресуюча дегенерація фіброзного кільця МХД (рис. 2) [13]. Цей дегенеративний процес може призвести до екструзії компонентів ядра [9].
Після перших років життя МХД стає найбільшою безсудинною структурою в організмі. Більша частина доставки поживних речовин відбувається через дифузію метаболітів із кінцевих пластинок хребців. З часом МХД не тільки починає втрачати вміст води, але й запас протеогліканів, що призводить до більш фіброзної консистенції пульпозного ядра і подальшого розтріскування, оскільки кінцеві пластинки хребців кальцифікуються з віком [14].
Дегенеративний процес шийного відділу хребта поділяється на три різні стадії [15]:
- дисфункція — виникає у віці 15–45 років. Під час цієї стадії можуть виникати радіальні та окружні розриви фіброзного кільця та формування грижі МХД;
- нестабільність — може виникати в осіб віком 35–70 років. Ця стадія характеризується руйнуванням МХД з прогресуючою резорбцією, а також дегенерацією дуговідросткових суглобів;
- стабілізація — виникає найчастіше у людей віком старше 60 років. При стабілізації розвиваються гіпертрофія навколо дуговідросткових суглобів та МХД, зумовлюючи жорсткість та можливе анкілозування хребта.
Остеохондроз класифікують залежно від локалізації патологічного процесу в різних відділах хребта [16].
Шийний остеохондроз: уражує шийний відділ хребта (C1–C7). Ця форма є однією з найпоширеніших через сучасний спосіб життя, пов’язаний із тривалим сидінням за комп’ютером або іншими заняттями, які передбачають статичне положення голови. За даними досліджень, найпоширенішим рівнем дегенеративного ураження МХД є рівень C5–С6, а другим за поширеністю — C6–С7.
Грудний остеохондроз: уражує грудний відділ хребта (Th1–Th12). Через низьку рухливість цього відділу захворювання відмічають рідше, проте воно супроводжується болем у грудях і спині, які можуть викликати значний дискомфорт.
Поперековий остеохондроз: уражує поперековий відділ (L1–L5) і, як правило, пов’язаний з дегенерацією МХД, а також є основною причиною болю в нижній частині спини. Ця форма є найпоширенішою, оскільки поперекова частина хребта постійно зазнає високих навантажень під час ходьби, сидіння та фізичної праці.
Поширений остеохондроз: поєднує ураження декількох відділів хребта одночасно. Це найтяжча форма захворювання, яка потребує мультидисциплінарного підходу до діагностики та лікування.
Клінічна оцінка
Рекомендації з клінічної практики пропонують під час збору анамнезу та фізикального обстеження насамперед виключити тривожні сигнали (червоні прапорці) (табл. 1). Їх наявність у пацієнтів з болем у спині може вказувати на серйозну патологію, яка, між тим, відзначається досить нечасто. Так, серед пацієнтів із болем у попереку, які звертаються до лікаря первинної медичної допомоги, менше ніж 1% мають злоякісну пухлину хребта (первинна вертебральна пухлина або метастази) і близько 4% — перелом хребта [3]. Синдром кінського хвоста або інфекції хребта відмічають ще рідше, з оцінками поширеності 0,04 і 0,01% відповідно серед пацієнтів з болем у спині [3].
Таблиця 1. «Червоні прапорці», не пов’язані з конкретною хворобою, на основі настанов, опублікованих у світі в період 2000–2015 рр. [3]
| Біль
Початок у віці <20 або >50 років Постійний, прогресуючий, немеханічний Постільний режим не полегшує Торакальний або абдомінальний Біль у спокої Посилення вночі Посилення, незважаючи на лікування Біль вночі, який не зменшується (або посилюється) в положенні лежачи |
| Злоякісні новоутворення в анамнезі |
| Непояснюване зменшення маси тіла |
| Лихоманка >38 °С |
| Загальне нездужання |
| Підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) |
| Вік старше 50 років |
| Серйозна травма в анамнезі |
| Структурна деформація хребта |
| Прийом системних кортикостероїдів |
| Остеопороз |
| Внутрішньовенне вживання наркотиків / наркоманія |
| Застосування кортикостероїдів або імуносупресивної терапії |
| Імунодефіцит / ВІЛ / СНІД |
| Оніміння промежини |
| Дисфункція сечового міхура |
| Поширений сенсорний дефіцит (в нижніх кінцівках) |
| Прогресуюча слабкість нижніх кінцівок / слабкість нижніх мотонейронів |
| Порушення / аномалія ходи |
| Ранкова скутість |
Найважливішими клінічними симптомами дегенеративних захворювань МХД (остеохондрозу) [16] є наступні:
1) постійний біль у спині;
2) корінцеві (больові) симптоми;
3) неврологічний дефіцит (парези кінцівок, мієлопатія);
4) порушення чутливості;
5) нейрогенна кульгавість.
Вирішальна проблема полягає в тому, як співвіднести біль та інші клінічні симптоми (табл. 2) з конкретними результатами досліджень візуалізації, тобто як встановити, які з багатьох змін на магнітно-резонансній томографії (МРТ) відповідають за клінічні ознаки [17].
Таблиця 2. Симптоми остеохондрозу із переважною локалізацією в різних анатомічних ділянках хребта [16]
| Шийний | Грудний | Поперековий |
|---|---|---|
|
|
|
Зв’язок між дегенерацію МХД та болем
Тривале стиснення спинного мозку та його корінців може призвести до вторинних змін, які на ранніх стадіях виявляються набряком та ішемією, тоді як пізніші фази корелюють із мієломаляцією та гліозом [17]. Чим довше триває компресія, тим більш вираженими є мієлопатичні симптоми. Згадані вище зміни можна побачити на МРТ-зважених зображеннях як гіперінтенсивні вогнища. Однак у багатьох пацієнтів із мієлопатичними симптомами на МРТ не видно жодних змін у спинному мозку, навіть якщо він стиснений. Причиною цього є обмежена просторова роздільна здатність МРТ-зображень. Для підвищення чутливості МРТ у виявленні уражень спинного мозку використовують спеціальні методи.
Дегенерація МХД характеризується підвищенням у крові рівня запальних цитокінів, таких як фактор некрозу пухлин альфа (TNF-α), інтерлейкіни (IL)-1 α/β, -2, -4, -6, -8, -10, -17, -20 та інтерферон гамма (IFN-γ), що виділяються самими клітинами диска [19]. Ці цитокіни, своєю чергою, посилюють регуляцію фактора росту нервів та активацію субстанції P [19].
Вивільнення хемокінів з дегенеративних дисків зумовлює інфільтрацію та активацію Т- і В-клітин, макрофагів і гладких клітин, що ще більше посилює запальний каскад і вивільнення нейротрофінів, зокрема фактора росту нервів [18, 20]. Початок запального стану всередині дегенерованого МХД є пусковим механізмом для індукції видів патогенних реакцій, таких як старіння клітин і апоптоз, а також вростання нервів і судин (рис. 3).
Важливу роль у розвитку больового синдрому при цьому типі патології відіграє сенсибілізація [21]:
- ноцицепторів на периферії медіаторами запалення, включаючи цитокіни, 5-гідрокситриптамін, іони водню, брадикінін, простагландини, гістамін і лейкотрієни;
- аферентних нейронів у спинному мозку, які стають більш чутливими із наступним збільшенням постсинаптичної передачі та перевищенням центральної відповіді на нешкідливі стимули.
Значення адекватного лікування болю
Варіанти клінічного лікування болю у спині здебільшого зосереджені на консервативному лікуванні [22]. Пацієнтам не рекомендується дотримуватися постільного режиму та залишатися активними або виконувати неспецифічні вправи для спини в якості 1-ї лінії лікування. Фармакотерапевтичне лікування рекомендовано лише після неадекватної відповіді на нефармацевтичні втручання, серед яких, окрім заходів фізичної реабілітації, — когнітивно-поведінкова терапія та акупунктура.
Між тим вибір фармакотерапевтичного втручання для лікування больового синдрому має першочергове значення при цій патології. Звичайно, ці ліки самі по собі не можуть забезпечити одужання, проте, знижуючи інтенсивність болю, вони сприяють більш ранній активації хворого, зменшенню вираженості функціональних та емоційних порушень.
Серед лікарських засобів для перорального прийому більшість рекомендацій з клінічної практики називають парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксанти, трамадол, стероїди та опіоїди [23]. Розроблено стратегії ступінчастого підходу, першу сходинку у якому віддають НПЗП, зокрема селективним інгібіторам циклооксигенази (ЦОГ)-2, враховуючи баланс користі та ризику [24].
Серед різних НПЗП еторикоксиб вважається одним з найбільш вдалих призначень у пацієнтів з остеохондрозом, особливо за наявності підвищеного ризику ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Він поєднує високий анальгезивний та протизапальний потенціал, низьку частоту ускладнень з боку травного тракту та зручність застосування. До того ж препарат характеризується високою швидкістю настання ефекту: його максимальна концентрація в плазмі крові досягається вже через 60 хв після перорального прийому, а знеболювальний ефект триває протягом доби [25].
Ефективність еторикоксибу в лікуванні болю
Еторикоксиб є високоселективним інгібітором ЦОГ-2, ферменту, який бере участь у виникненні болю та запалення. Етерококсиб має більше співвідношення селективності щодо ЦОГ-1 до ЦОГ-2, ніж інші доступні НПЗП [21]. Як і будь-який інший селективний інгібітор ЦОГ-2, еторикоксиб вибірково пригнічує ЦОГ-2, запобігаючи виробленню простагландинів з арахідонової кислоти.
Еторикоксиб швидко і повністю всмоктується після перорального прийому, що забезпечує швидкий початок дії. Його тривалий період напіввиведення (>22 год) з плазми крові дозволяє приймати препарат 1 раз на добу [26].
Препарат також здатний створювати терапевтичну концентрацію в периневральному просторі, в достатній кількості проникаючи через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) [27]. Дійсно, концентрація еторикоксибу в спинномозковій рідині відповідає такій, що забезпечує 50% інгібування ЦОГ-2. «Центральні» ефекти еторикоксибу, пов’язані з його здатністю проникати через ГЕБ, продемонстровані в кількох клінічних дослідженнях [28, 29].
Згідно з даними клінічних досліджень, підтверджено, що знеболювальна та протизапальна ефективність етерококсибу є такою самою, а іноді й перевищує інші НПЗП при багатьох захворюваннях [30]. Еторикоксиб виявляє кращу безпеку для ШКТ порівняно з неселективними НПЗП і має сприятливий загальний профіль безпеки та переносимості порівняно з традиційними НПЗП (включаючи напроксен, диклофенак та ібупрофен). Порівняно з неселективними щодо ЦОГ НПЗП еторикоксиб асоціюється зі значно меншою кількістю перфорацій верхніх відділів ШКТ, виразок або кровотеч і значно рідше призводить до припинення лікування через будь-які симптоми з боку ШКT [26, 29, 30].
Наразі еторикоксиб схвалений у ряді країн для різних показань, включаючи лікування гострого болю, гострого подагричного артриту, хронічного болю в попереку (ХБП), первинної дисменореї та хронічного лікування ознак і симптомів остеоартриту та ревматоїдного артриту. Найвища рекомендована добова доза для тривалого застосування становить 90 мг при ревматоїдному артриті та 60 мг при остеоартриті та ХБП [31].
Ефективність еторикоксибу в лікуванні болю у спині
Згідно з даними рандомізованого подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження за участю 325 пацієнтів з ХБП, еторикоксиб ефективно зменшує вираженість симптомів ХБП і покращує функціональність, якість життя з хорошою переносимістю.
Учасники дослідження приймали еторикоксиб у дозі 60 мг, 90 мг або плацебо щодня протягом 3 міс. Результати включали оцінювання інтенсивності ХБП (за візуальною аналоговою шкалою), інвалідності (опитувальник інвалідності Роланда — Морріса), загальної оцінки та якості життя. У результаті дослідження виявлено, що еторикоксиб суттєво знижує інтенсивність ХБП до 4-го тижня (p<0,001), при цьому покращення якості життя зберігалося протягом 3 міс [32].
У 4-тижневому багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні порівнювали еторикоксиб (60 мг/добу) і диклофенак (150 мг/добу) у 446 дорослих із ХБП. Первинною кінцевою точкою була зміна балів за шкалою інтенсивності болю в попереку. Еторикоксиб продемонстрував значне полегшення болю (–32,94 мм на шкалі інтенсивності болю в попереку) і еквівалентність дії диклофенаку. Обидва препарати мали однакову частоту побічних ефектів (еторикоксиб — 35%, диклофенак — 39%). Результати підтверджують ефективність еторикоксибу при ХБП, що забезпечує полегшення болю та переносимість порівняно з високими дозами диклофенаку [33] (рис. 4).
В іншому проспективному відкритому обсерваційному дослідженні оцінювали ефективність прийому ацеклофенаку та еторикоксибу в лікуванні гострого болю в попереку. За даними дослідження, ацеклофенак та еторикоксиб ефективно зменшували вираженість болю та покращували функціональну здатність. Проте еторикоксиб був економічно ефективним варіантом для короткострокового лікування гострого болю в попереку.
Учасниками дослідження були дорослі пацієнти (50 пацієнтів, рандомізовані на дві групи, — група А приймала ацеклофенак (2 мг/кг маси тіла) двічі на добу, група B — еторикоксиб (1 мг/кг маси тіла) двічі на добу впродовж 1 тиж. Під час дослідження вимірювали інтенсивність болю (числова оцінювальна шкала) та функціональну здатність (індекс інвалідності Освестрі). Результати дослідження наступні: зменшення вираженості болю у групі А — на 52,27%, у групі Б — на 62,53%. Функціональне покращення у групі A — на 57,01%, у групі B — на 61,48% [34].
У проспективному рандомізованому багатоцентровому дослідженні оцінювали ефективність і безпеку двох комбінацій фіксованих доз — еторикоксиб / трамадол проти парацетамолу / трамадолу — для лікування гострого болю в попереку протягом 7-денного періоду лікування. У дослідженні брали участь 124 пацієнти з гострим болем у попереку, які були рандомізовані на дві групи (група А — приймали еторикоксиб (90 мг) / трамадол (50 мг) 1 раз на добу, група Б — парацетамол (975 мг) / трамадол (112,5 мг) тричі на добу.
Оцінювали полегшення болю за візуальною аналоговою шкалою, покращення непрацездатності (опитувальники Освестрі та Роланда — Морріса) та побічні явища.
За результатами дослідження, значне покращення показника за візуальною аналоговою шкалою у групі А відмічено на 3-й день (p=0,008) і у групі Б — на 5-й день (p=0,041). Більша частка пацієнтів досягла 30% зменшення вираженості болю в групі А до 3-го дня. Крім цього, обидві групи продемонстрували покращення у виконанні повсякденної діяльності. Загальна кількість побічних ефектів: 38 — у групі А та 41 — у групі Б. Поширеними побічними явищами були нудота (17,7%) і запаморочення (16,4%) [35].
Практичні рекомендації: коли та як призначати препарат Етора?
Препарат Етора рекомендовано призначати:
- при гострому та ХБП в дозі 60–90 мг або 1 мг/кг маси тіла 1 раз на добу, з/без міорелаксантів чи прегабаліну (хронічний біль у нижній частині спини із нейропатичним компонентом);
- при гострому болю — лише в гострий симптоматичний період [25].
Розумний вибір генерика — запорука ефективного лікування та економії
Препарат Етора представляє «Polpharma» — провідний виробник ліків у Польщі з 89-річною історією. «Polpharma» є визнаним лідером фармацевтичного ринку Центральної та Східної Європи. Компанія забезпечує інноваційні рішення, зокрема виробництво препарату Етора, відзначаючи високі стандарти якості й безпеки. Щороку з підприємств компанії постачаються сотні мільйонів упаковок препаратів для лікування поширених захворювань. «Polpharma» відома своєю надійністю, довірою з боку медичних працівників і пацієнтів, а також прагненням до підвищення ефективності терапії та дотримання інноваційного підходу, що підтверджується національними рейтингами [36].
Список використаної літератури
|
