Комбінована гормональна контрацепція широко використовується жінками репродуктивного віку. Останніми роками, окрім перорального режиму, введені різні методи, включаючи вагінальне кільце та трансдермальний пластир [34]. Серед цих варіантів жінки часто надають перевагу трансдермальному методу доставки комбінованого гормонального контрацептива (КГК) через зручність застосування: щотижневий графік замість щоденного. Жінки будь-якого віку шукають контрацепцію, яка б була найефективнішою та зручною у використанні, особливо коли ведуть активний спосіб життя [24].
З моменту розробки перших оральних контрацептивів у 1960-х роках гормональна контрацепція набула багатьох форм. Комбінована гормональна контрацепція передбачає одночасне застосування естрогену і прогестину та може застосовуватися перорально, трансдермально або трансвагінально. Незважаючи на те що зворотна контрацепція тривалої дії (LARC) стала більш популярною, пацієнти все ще бажають мати метод контрацепції, який вони можуть контролювати. Крім того, гормональна контрацепція має переваги, яких не відзначають при деяких методах LARC, включаючи покращений контроль циклу та лікування акне. Трансдермальний і трансвагінальний варіанти контрацепції дають жінці автономію та перевагу, оскільки не потрібно використовувати цей метод щодня [31].
Хоча результати клінічних випробувань продемонстрували приблизно однакову ефективність і прийнятність для користувачів обох методів, до останніх років використання вагінального кільця відбувалося відносно рідше, ніж пластиру [45–49]. У дослідженні Dieben та співавторів частка жінок, які відчували кільце під час статевого акту і повідомляли про це, принаймні час від часу, становила 18%, тоді як серед чоловіків-партнерів цей відсоток склав 32% [50].
Звертаючись до історії питання, хочеться згадати, що першою трансдермальною терапевтичною системою, розробленою в 1980-х роках, був скополаміновий пластир. З тих пір ліки, які були розроблені в трансдермальній формі, включають нікотин, естрадіол, фентаніл, клонідин, нітрогліцерин та ін. Для успішної доставки ліків через трансдермальну систему молекула має бути маленькою та ліпофільною, щоб проникати через шкіру. Естрадіол і етинілестрадіол (ЕЕ) є ідеальними молекулами, оскільки терапевтичні рівні можуть бути доставлені легко, тоді як прогестерон і прогестини потребують більш високого терапевтичного рівня [30].
Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) схвалило перший трансдермальний контрацептивний пластир Ortho Evra (Ortho-McNeil Inc, Raritan, NJ), який є матричною системою, що містить 6,0 мг норелгестроміну (NGMN) (раніше називався 17-деацетилноргестимат) і 0,75 мг ЕЕ, ще у листопаді 2001 р. [32]. 22 серпня 2002 р. Європейська комісія видала дозвіл на продаж трансдермальної терапевтичної системи (ТТС) Eвра®, дійсний на всій території Європейського Союзу [28]. На сьогодні трансдермальний контрацептивний пластир використовували 5 млн жінок [32].
Фармакокінетика та фармакодинаміка
Пластир Eвра® (Gedeon Richter Plc., Будапешт, Угорщина), створений майже 20 років тому, був першим трансдермальним контрацептивом, призначеним для доставки двох гормонів. Eвра® — пластир площею 20 см2, який містить 6 мг NGMN і 600 мкг EE та вивільняє у шкіру 203 мкг NGMN і 33,9 мкг EE на добу [6]. Через 48 год після одноразового нанесення досягається постійна концентрація для NGMN (~0,8 нг/мл) і EE (~50 пг/мл) та зберігається впродовж рекомендованого 7-денного періоду носіння [14–16].
Абсорбція норелгестроміну та етинілестрадіолу після наклеювання пластиру (ТТС) Евра® досліджували в умовах спортивного клубу (сауна, джакузі, бігова доріжка та інші вправи з аеробіки), а також у ванні з холодною водою. Результати свідчили, що для норелгестроміну не виявлено суттєвих змін Css i AUC порівняно з такими при звичайному способі життя [52].
Ліцензована схема передбачає застосування одного пластиру щотижня протягом 3 тиж, після чого 1 вільний тиждень без пластиру. ТТС Eвра® виявляє високу контрацептивну ефективність із загальним індексом Перля 0,90 (95% ДІ 0,44–1,35) та індексом неефективності методу Перля 0,72 (95% ДІ 0,31–1,13) [6]. Низька молекулярна маса та висока ліпофільність є основними умовами, необхідними для трансдермального введення препарату [32, 34].
Дослідження показали покращення комплаєнсу за використання пластиру Eвра® порівняно з оральними контрацептивами [7–9]. З моменту появи на ринку контрацептивний пластир Eвра® вже давно застосовують у 60 країнах світу [10].
Прогестиновий компонент Eвра®, NGMN, є синтетичним прогестином. NGMN є основним активним метаболітом норгестимату, прогестину, який використовується в багатьох інших комбінованих оральних контрацептивах (КОК). NGMN і норгестимат імітують фізіологічний вплив прогестерону при взаємодії з рецептором прогестерону. Проте NGMN виявляє незначну антиандрогенну активність (як пряму, так і опосередковану). Як наслідок, сполуки, що містять NGMN, можуть бути придатними для жінок із розладами, зумовленими надлишком андрогенів, включаючи гірсутизм, акне та дисліпідемію. Профілі побічних ефектів протизаплідних пластирів і КОК загалом подібні, за винятком вищої частоти дискомфорту в грудях і подразнення шкіри. Однак вираженість цих побічних ефектів, як правило, зменшується з часом [17].
Основним механізмом дії ТТС Eвра® з вмістом ЕЕ та NGMN є зупинка овуляції шляхом пригнічення гонадотропінів. Препарат припиняє розвиток фолікулів, викликає зміни в ендометрії, що знижує ймовірність імплантації, і підвищує в’язкість цервікального слизу, що може перешкоджати проникненню сперми в порожнину матки. Трансдермальний шлях введення ЕЕ та NGMN забезпечує кращу переносимість, ефективність, зворотність і простоту в застосуванні з підвищеним комплаєнсом порівняно з оральними контрацептивами [22].
Евра® призначений для жінок фертильного віку. Безпека та ефективність встановлені у жінок віком 18–45 років [28]. У двох дослідженнях, які оцінювали вплив навмисних помилок у дозуванні за межами інтервалу без пластирів, доведено, що середні концентрації ЕЕ та NGMN залишаються в межах референтних діапазонів для пригнічення овуляції впродовж до 3 днів [28]. Це означає, що навіть якщо на 2 дні жінка забуде вчасно замінити пластир Eвра®, його контрацептивний ефект збережеться.
Трансдермальна гормональна контрацепція на сучасному етапі
Активні речовини переносяться через шкіру в системний кровообіг та циркулюють в організмі до досягнення цільових рецепторів [39, 40]. Трансдермальна контрацепція має багато переваг, а саме: постійне та тривале вивільнення гормонів, підтримка терапевтично ефективних концентрацій, уникнення деградації активних речовин і труднощів із всмоктуванням під час транзиту у шлунково-кишковому тракті, легкість застосування 1 раз на тиждень та вищий рівень дотримання пацієнтами режиму [11].
На відміну від довгострокових або ін’єкційних методів, контрацептивний пластир не потребує введення медичним працівником і його можна легко замінити. Крім того, порівняно з вагінальним кільцем легкість застосування пластиру дозволяє уникнути вагінального введення, і тому він може бути придатним для жінок, яким важко використовувати тампон. Трансдермальна контрацепція виявляє також неконтрацептивні ефекти, такі ж, як і для інших КГК, включаючи зменшення вираженості акне, запобігання дисменореї та передменструальному синдрому, а також зменшення кровотеч відміни [11].
Крім того, трансдермальна контрацепція має переваги для певних груп жінок, а саме тих, які погано дотримуються оральної контрацепції, шукають альтернативу щоденному застосуванню, особливо тих, хто має енергійний та непередбачуваний стиль життя, наприклад хто часто подорожує. Крім того, для молодих зайнятих жінок пластир, який потребує заміни лише раз на тиждень, є хорошим варіантом контрацепції [12].
За ефективністю Eвра® порівнянна з іншими комбінованими гормональними методами. Вагітність під час терапії зафіксована лише у 15 учасниць із 22 160 циклів лікування Eвра® [20, 25], за винятком жінок із масою тіла ≥90 кг, у яких ефективність може бути дещо зниженою [26]. У клінічних дослідженнях пластир виявився менш ефективним у жінок з масою тіла >90 кг, ніж у жінок з меншою масою тіла [43].
Трансдермальні терапевтичні системи, які забезпечують безперервне введення діючих речовин через шкіру, підтримують постійні рівні ліків у плазмі крові та нівелюють піки і спади перорального введення. Застосування пластиру дозволяє уникнути втрати біодоступності внаслідок метаболізму першого проходження через печінку та ферментативного розщеплення в шлунково-кишковому тракті, які зумовлює пероральний прийом препарату, таким чином дозволяючи нижчим дозам препарату забезпечувати терапевтичний ефект. Безперервна доставка може зменшити системні побічні ефекти, особливо ті, які пов’язані з високими рівнями в плазмі крові. Багатоденне дозування, яке стало можливим завдяки тривалій доставці препаратів із коротким періодом напіврозпаду, що вимагало б частого дозування при пероральному прийомі, покращує дотримання пацієнткою режиму. Інші переваги трансдермальних пластирів включають їх непероральний спосіб застосування у пацієнток, які не можуть приймати пероральні ліки, і швидке припинення введення препарату після видалення. [32]. При цьому трансдермальний пластир є неінвазивним методом введення ліків [38]. Жінки з непереносимістю лактози також можуть отримати користь від трансдермального способу застосування [35]. Пластир можна розміщувати на різних ділянках тіла, оскільки сироваткові концентрації NGMN та ЕЕ не відрізняються залежно від місця застосування [15].
Пластир (ТТС) Евра® слід наклеювати на чисту, суху, інтактну i здорову шкіру сідниць, живота, зовнішню поверхню верхньої частини плеча або верхньої частини тулуба без оволосiння, на ділянках, де вона не буде контактувати з одягом, який щільно прилягає до тіла. Пластир (ТТС) Евра® не можна приклеювати на груди або ділянки шкіри з почервонінням, подразненням або порізами. Щоб уникнути можливого подразнення, кожен наступний пластир (ТТС) Евра® необхідно наклеювати на іншу ділянку шкіри, це можна робити у межах однієї й тієї самої анатомічної ділянки. Пластир (ТТС) Евра® необхідно щільно притиснути, щоб його краї добре прилягали до шкіри. Для запобігання зниженню адгезивних властивостей пластиру (ТТС) Евра® не можна наносити макіяж, крем, лосьйон, пудру та інші локальні засоби на ті ділянки шкіри, де він приклеєний або буде приклеєний [52].
Надійність приклеювання контрацептивного пластиру є відмінною та незмінною в усіх дослідженнях; тільки 1,8% і 2,9% пластирів потребували заміни через повне або часткове від’єднання відповідно. Тепло, вологість і фізичні навантаження не впливають на адгезію [41].
Задоволеність пацієнтів
Численні дослідження показали високу задоволеність користувачів трансдермальною контрацепцією [13]. Це робить трансдермальну контрацепцію цінним методом серед інших варіантів гормональної контрацепції з високим потенціалом прихильності та ефективності використання [13]. Крім того, концепція пластиру як методу доставки ліків виявилася дуже ефективною [12]. Тож трансдермальна контрацепція повинна бути частиною консультування щодо всіх можливих методів контрацепції [10]. Особливі умови, пов’язані з такими видами діяльності, як плавання, відвідування сауни та спорт, не впливають на прикріплення або ефективність пластиру, а рівень гормонів залишається в межах контрольного діапазону для контрацепції [14].
Декілька досліджень показують, що використання Eвра® пов’язане з високим рівнем задоволеності та комплаєнсу [13, 18, 19]. Наприклад, Audet та співавтори (2002) провели відкрите дослідження, у якому порівнювали ефективність, комплаєнс і задоволеність лікування трансдермальним контрацептивним пластирем, що замінюється один раз на тиждень, з оральною контрацепцією. У дослідженні брали участь жінки (віком 18–45 років) у 65 центрах по всій Європі та Південній Африці, які були випадковим чином розподілені для використання зареєстрованої схеми пластиру або орального контрацептива. Обидва методи виявилися ефективними, але завдяки зручному використанню трансдермальний пластир продемонстрував більш високу прихильність і задоволеність методом через його зручне використання. Пластир також забезпечив хороший контроль циклу, покращив емоційне та фізичне самопочуття та зменшив вираженість менструальних симптомів порівняно з оральною контрацепцією. Значних відмінностей у статевій функції не відмічено [17, 20]. Задоволення від лікування пластирем зростає з віком, можливо, через його зручність та досвід жінок [21].
Незважаючи на ефективність орального контрацептива, пропуск прийому таблетки є досить поширеним явищем і зумовлює небажану вагітність. Багато жінок у всіх категоріях населення виграли б від зручності та надійності гормональних контрацептивів, які не застосовуються щодня [33]. Одне з досліджень виявило загальне позитивне враження від Eвра® з хорошим дотриманням правил застосування серед підлітків і дорослих користувачів. Це може бути результатом зручності щотижневого графіка дозування. Дотримання режиму є надзвичайно важливим для підлітків, оскільки ця вікова група має найвищий ризик небажаної вагітності [42].
Дослідження за участю 18 787 жінок продемонструвало, що використання пластирів значно зросло після консультування щодо різних варіантів контрацепції [37]. Тому ми маємо це використовувати задля більш широкого використання пластиру Eвра®.
У мультицентровому дослідженні протягом 6 міс повідомлено про високий рівень задоволеності та прихильності користувачів до пластиру. Понад 80% із 778 користувачів були задоволені цим методом, і після 4 циклів трансдермальної контрацепції 73,7% надали перевагу пластиру перед попереднім режимом контрацепції [13].
Пластир важче забути, ніж випити таблетку, тому що він видимий для жінки. Це може бути бажаним вибором для жінок, які мають проблеми зі шлунково-кишковим трактом, приймають проносні засоби або мають розлади харчування. Оскільки він обходить шлунково-кишковий тракт, то захищає жінок від гормональних коливань, викликаних спорадичним розладом травлення або гастроентеритом [24].
Eвра® може сподобатися багатьом жінкам незалежно від віку. Це хороший метод для молодих жінок (віком до 30 років), які вже використовували інші контрацептивні методи протягом кількох років і можуть або боятися пропуску дози, або змушені використовувати екстрену контрацепцію. Вони можуть надати перевагу такому ж ефективному та надійному гормональному методу, з усіма його перевагами, але який не передбачає щоденного рутинного прийому. Це, безумовно, хороший метод для тих, хто забудькуватий, веде активне життя, має проблеми зі шлунково-кишковим трактом або проривні кровотечі [24].
Трансдермальний контрацептивний пластир Eвра® цінується багатьма жінками за його зручність використання раз на тиждень [29]. Трансдермальний пластир є ефективним і зручним методом гормональної контрацепції [31].
Клінічні спостереження
Пластир Eвра® є безпечним і ефективним варіантом контрацепції для багатьох пацієнток з побічними ефектами, подібним до оральних контрацептивів [32].
У нещодавньому аналізі об’єднаних даних відносний ризик тромботичних подій був розрахований для орального контрацептива з дроспіреноном, пластиру з норелгестроміном і вагінального кільця з етоногестрелом. Для пластиру чи кільця не виявлено статистично значущого зв’язку з поширеністю венозних або артеріальних тромботичних подій [36].
Більшість користувачів трансдермальної гормональної контрацепції задоволені та можуть правильно використовувати метод [32].
На думку вітчизняних науковців, гормональний пластир Eвра® є сучасним, зручним у використанні та надійним методом гормональної контрацепції для жінок репродуктивного віку. Він дозволяє уникнути ефекту «першого проходження» через печінку, ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту і тромбозів впродовж 12 міс регулярного використання. Постійний рівень ЕЕ та NGMN в крові жінки, який забезпечує цей пластир, дає можливість покращити психоемоційний стан, підвищити лібідо та позитивно впливає на якість життя жінок репродуктивного віку [51].
Список використаної літератури
|
