Стать, гендер та ішемічна хвороба серця: погляд крізь призму антиангінальної терапії

Спори, скандали та неоднозначні новини щодо статі та гендеру заполонили світ: у всіх на слуху гендерний скандал у жіночому боксі на Олімпіаді–2024, визнання судом Великобританії права гендерно-нейтрального водія, який ідентифікував себе як автобус, їздити автобусною смугою. Обговорення статево-гендерних особливостей триває не тільки в кафе, на сторінках журналів та соціальних мереж, воно відбувається на законодавчому та державному рівні, а також у клінічній медицині. Піонером у цій сфері є кардіологія, причому зазначена полеміка триває вже декілька років як на сторінках авторитетних журналів, так і на міжнародних конференціях. Публікація вражаючих статистичних даних щодо глобального тягаря серцево-судинних захворювань (ССЗ) залежно від статі та гендеру, які, до речі, виявилися надзвичайно актуальними для України, стала серйозним приводом для зміни ставлення до стандартних підходів щодо розуміння патофізіології серцево-судинної (СС) патології, в тому числі ішемічної хвороби серця (ІХС). Чому провідні кардіологи наполегливо радять враховувати статево-гендерні особливості хворих? Що таке гендер взагалі? Які практичні наслідки використання статево-гендерного підходу для практикуючого лікаря? Давайте спробуємо знайти відповіді на ці та інші запитання разом.

Медицина — це світ, в якому домінують чоловіки?

На перший погляд, гостре обговорення гендеру та статі в суспільстві розпочалося нещодавно, але каталізатором низки змін в медицині став сумнозвісний ретроспективно виявлений тератогенний ефект талідоміду (1962), а також спалах феміністичного руху та соціальний резонанс, які супроводжували цю трагедію. Після ретельного аналізу проблеми настало усвідомлення того, що вивчення майже ⅔ захворювань, які уражують представників обох статей, та створення більшості медичних норм, переліку вірогідних побічних дій проводилося в ході спостереження чоловіків, переважно європеоїдної раси, яких тривалий час вважали «зразком» популяції [1]. Підхід, згідно з яким жінок розглядали як більш «складних» учасників клінічних досліджень через щомісячні зміни гормонального фону, виявився неправомочним [1]. Спочатку виник­ло розуміння, що побічні явища будь-якого препарату необхідно оцінювати не тільки у чоловіків, але й у жінок. Потім стало очевидним, що перебіг захворювання, відмінний від такого у чоловіків, не слід вважати атиповим, адже він є характерним для жінок [2, 3]. Ще один сюрприз піднесли встановлені нормативні показники: виявилося, що запропонована «універсальна» формула розрахунку максимальної частоти серцевих скорочень Хаскеля — Фокса (максимальний пульс=220–вік) зовсім не підходить для жінок середнього та старшого віку, оскільки в якості основи для цієї формули використовували дані, отримані під час спостереження спортсменів-чоловіків. Усе це зумовило розуміння доцільності вивчення особливостей перебігу різноманітних захворювань, у тому числі ССЗ та ІХС, окремо у жінок та чоловіків, а авторитетні медичні товариства — Американська асоціація серця (American Heart Association — АНА), Європейське товариство кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) — закликали активно залучати жінок у клінічні дослідження [2, 3]. У перших публікаціях з цієї тематики використовували поняття «статеві розбіжності», згодом в англомовних медичних публікаціях з’явився термін «гендер», який швидко зміцнив свої позиції.

Стать vs гендер: однакові чи різні поняття?

Перше, з чим стикається кожна людина, яка намагається розібратися в цьому питанні, це різниця між поняттями sex та gender, які раніше однаково перекладали з англійської мови за допомогою слова «стать». Зараз поняття «біо­логічна стать» (sex) використовують для поділу людства на дві основні категорії: чоловічу та жіночу на підставі набору статевих хромосом / гормонів, будови геніталій та особливостей репродуктивних функцій (рис. 1). Якщо людина народилася з біологічними статевими ознаками (набором хромосом, гонадами, геніталіями), які не відповідають типовим характеристикам чоловічого або жіночого тіла, то її відносять до інтерсекс-осіб (inter*).

Рисунок 1. Відмінності між поняттями «стать» та «гендер» [4]

За допомогою гендеру намагаються характеризувати соціокультурну роль та поведінку, спосіб самовираження та самоідентифікації будь-якої людини. На відміну від статі, гендер не є ні бінарним, ні фіксованим. Зазвичай у медицині окремо аналізують біологічні особливості трансгендерів та майже не досліджують фізіологічні особливості андрогенів (люди, уявлення яких щодо жіночності / мужності зовсім не виражені, що унеможливлює їх класифікацію), гендерфлюїдів (genderfluid — особи, які асоціюють себе спочатку з одним гендером, потім — з іншим), гендерквирів (genderqueer — люди, які висловлюють неприй­няття усталеної у суспільстві норми бінарності), позагендерів (neutros — особи, які відчувають себе нейтральними), небінарних осіб (non-binar* — люди, які відкидають ідею розподілу на чоловічу / жіночу стать, оскільки поняття гендеру набагато ширше). Гендерна медицина досліджує вплив на стан здоров’я трьох гендерних характеристик: гендерної ролі (поведінкових норм, які суспільство / культура визначають як типово чоловічу або жіночу), гендерної ідентичності (внутрішнє відчуття людиною себе як жінки, чоловіка або представника іншої статі) та гендерних відносин (взаємодія з людьми в навколишньому світі залежно від гендерної приналежності, яка відчувається). Як правило, переважна більшість медичних публікацій стосується цисгендерів — осіб, в яких біологічна стать співпадає з гендером (біологічна жінка відчуває себе жінкою та виконує соціальну роль жінки).

Стать, гендер та ССЗ: що відбувається у світі та Україні?

Значущість статево-гендерних відмінностей у діагностиці, перебігу та лікуванні ССЗ почали обговорювати експерти АНА [2], яких згодом підтримали представники ESC [3]. За ініціативою провідних кардіологів світу та під патронатом вельми авторитетного журналу «The Lancet» у 2021 р. представлені результати дослідження, в якому вперше на всесвітньому рівні аналізували статево-гендерні особливості перебігу ІХС та серцевої недостатності [5]. Це дослідження, відоме під назвою «Комісія з питань жінок та ССЗ» (The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission), намагалось об’єднати існуючі доказові дані, оцінити глобальний тягар ССЗ у жінок, підвищити глобальну обізнаність щодо статево-гендерної нерівності ССЗ. За результатами досліджень створений спеціальний сайт (womencvdcommission.org/), на якому отримані результати представлені у вигляді інфографіки та відеофайлів. За їх допомогою можна усвідомити безпрецедентний факт: 1-ше місце в усьому світі протягом 11 років (1990–2021 рр.) за рівнем СС-смертності у жінок утримувала одна країна — Україна [5]. Лише у 2022 р. вона дещо поступилася сумнозвісною «пальмою першості» — її підхопила Йорданія, тоді в цій країні від ССЗ померли 1148 жінок на 100 тис. населення, а в нашій країні трішечки менше — 1091 жінка на 100 тис. населення (рис. 2) [5].

Рисунок 2. Рівень СС-смертності у жінок в усьому світі у 2022 р. [6]

Звіт, представлений 17 провідними експертами з 11 країн, підкреслює необхідність докладання зусиль щодо виявлення та подолання прогалин у діагностиці, лікуванні та профілактиці ССЗ в українських жінок, адже у 2022 р. українки втратили 7277,24 року життя на 100 тис. населення через ССЗ [7].

СС-фактори ризику: чому слід враховувати вплив гендеру та статі?

Добре відомі фактори ризику розвитку ССЗ (сидячий спосіб життя, нераціональне харчування, куріння, дисліпідемія, ожиріння, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет (ЦД)) не містять жодного статьспецифічного параметра. Згідно із сучасними тенденціями в кардіології, слід враховувати такі статеві фактори ризику, як передчасна менопауза, гестаційний діабет / гіпертензія, синдром полікістозних яєчників [5]. Соціокультурні відмінності між чоловіками та жінками, які лежать в основі поняття «гендер», здатні впливати на епідеміологію та клінічні прояви ІХС. Тому представники Комісії The Lancet Women and Cardiovascular Disease підкреслюють доцільність зміни типових поглядів на фактори ризику ССЗ з урахуванням гендерного компонента [5]. За можливості слід враховувати вплив соціального стресу, способу життя, стилю спілкування, доступу до медичної допомоги [4], жорстокого поводження та насильства з боку статевого партнера, відхилення від реальних соціально-економічних норм суспільства, а також низьку медичну грамотність (рис. 3) [5].

Рисунок 3. Фактори СС-ризику: розподіл на статевий та гендерний компоненти [5]

Фактори СС-ризику у сучасних українських жінок

Сайт The Lancet Women and Cardiovascular Disease Commission містить велику кількість статистичної інформації щодо кардіологічного стану здоров’я жінок у багатьох країнах, в тому числі в Україні. Мультидисциплінарна міжнародна команда експертів The Lancet Commission приділила багато уваги країні, громадянки якої найчастіше не тільки в Європі, але й в усьому світі помирають від ССЗ. Виявилося, що українки нехтують багатьма відомими факторами ризику, маючи надзвичайно високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності та низький рівень фізичної активності (рис. 4). Порівняно з жінками всього світу, українки майже не відслідковують дієтичні ризики, не контролюють індекс маси тіла, мають високий рівень систолічного артеріального тиску та глікемії натще. Особи жіночої статі в нашій країні частіше вживають алкоголь та палять, частіше піддаються впливу пасивного куріння, ніж жінки в усьому світі. Виявляється, українки, на відміну від жінок інших країн світу, частіше перебувають у забрудненому навколишньому середовищі, дихають забрудненим повітрям та піддаються несприят­ливому впливу свинцю (див. рис. 4).

Рисунок 4. Розподіл відомих факторів СС-ризику в українських жінок, 2022 [7]

ІХС: жіночий vs чоловічий патерн

Проведені дослідження довели, що жінки та чоловіки по-різному відчувають біль та висловлюють скарги у разі загострення ІХС. Жінки, як правило, скаржаться на біль у ніжній щелепі, відзначають біль у шлунку та нудоту, дискомфорт у грудях, біль у спині, задишку при фізичному навантаженні або в спокої, яка з’являється, здавалося б, «нізвідки». Тобто жінки мають переважно «нетипові» проя­ви ІХС, тоді як «типова» скарга на біль у грудях, що віддає в ліву руку, є досить рідкісним симптомом для жінок [8]. Така «замаскована» клінічна картина ІХС обумовлює відтермінування призначення антиангінальної терапії через очікування клініцистами появи «типової» симптоматики. Жінки більш терплячі, ніж чоловіки, та відкладають виклик «швидкої», що призводить до відтермінування надання догоспітальної та стаціонарної допомоги як мінімум на 10 хв [9]. Запізніле звернення, лікарська інерція, відтермінування призначення необхідної терапії стають першими кроками на шляху зростання СС-смертності серед жінок.

Нещодавно в кардіології з’явилися нові терміни: INOCA (мікросудинна дисфункція (невідповідність між попитом і пропозицією міокарда) або ішемія на тлі відсутності обструкції коронарних артерій), АNOCA (виникнення типового ангінозного болю без ознак ураження коронарних артерій за даними коронарографії), MINOCA (інфаркт міо­карда на тлі необструктивної ІХС), які також частіше використовують у жіночій популяції [10]. Дослідження статево-гендерних особливостей ІХС дозволило з’ясувати, що виникнення передчасної INOCA / MINOCA у жінок зумовлюють такі статевоспецифічні фактори, як мігрень, прееклампсія або гестаційна гіпертензія [11]. Якщо жінка палить, має ожиріння, ЦД, бронхіальну астму, хронічне обструктивне захворювання легень, патологію нирок, то вірогідність ІХС в неї значно вища, ніж у чоловіків з такою самою коморбідною патологією [12].

Встановлено, що у жінок та чоловіків відмічають різні форми ІХС: у представників сильної статі частіше діагностують ураження великих судин у вигляді обструкції епікардіальних / субепікардіальних коронарних артерій, тоді як у жінок виявляють мікроваскулярну стенокардію за відсутності обструктивного ураження (рис. 5) [12]. Перебіг ІХС у жінок частіше супроводжується мікросудинним спазмом, а в тих випадках, коли у жінок виникає спазм епікардіальних артерій, то в основному він супроводжується коронарною мікросудинною дисфункцією (КМД) [12].

Рисунок 5. Статеві відмінності форм ІХС [12]

У більшості жінок з підозрюваною INOCA виявляють збільшення фракції викиду лівого шлуночка за рахунок потовщення стінок шлуночків та зростання їх скоротливості [13]. Особи жіночої статі частіше мають підвищений кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, вищий рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску [14].

Порушення серцевого ритму здатне ускладнювати перебіг ІХС у жінок: у них на висоті нападу стенокардії можуть виникати фібриляція передсердь (ФП), шлункова тахіаритмія. З іншого боку, доведено, що ФП у жінок асоційована зі зростанням СС-смерті, СС-подій та серцевої недостатності [15].

Жінки з обструктивною ІХС, госпіталізовані в стаціонар з діагнозом інфаркту міокарда з підвищенням сегмента ST, мають більш високий рівень смертності, ніж чоловіки; порівняно з представниками протилежної статі у жінок частіше виникає повторний інфаркт міокарда та розвиваються інсульт, великі кровотечі [16].

Перетворення ІХС протягом життя у жінок

Протягом життєвого циклу жінки ІХС змінює декілька клінічних масок, маніфестуючи у молодих вагітних у вигляді спонтанного розшарування коронарної артерії (СРКА), тромбозу / емболії коронарних артерій, та перетворюючись у перименопаузальних жінок в INOCA/ MINOCA (рис. 6) [17]. У жінок з супутнім ожирінням, ЦД 2-го типу, артеріальною гіпертензією ІХС проявляється «типовими» обструктивними формами. Таку модифікацію форм ІХС пояснюють змінами гормонального фону, появою нових факторів ризику, стресом, старінням [17].

Рисунок 6. Трансформація форм ІХС у жінок з віком [17]

Лікування ІХС у жінок: знову нюанси

У 2015 р. Робоча група з фармакології та медикаментозної терапії ESC представила погоджувальний документ, в якому підкреслюються відмінності фармакокінетики у чоловіків та жінок; цей факт пояснюється статевими особ­ливостями пероральної біодоступності, кількості та розподілу жиру в організмі, кліренсу та абсорбції, зв’язування з білками плазми крові, екскреції з сечею та метаболізму [18, 19]. Такі відмінності зумовлюють різний вплив ліків на організм жінки та чоловіка: описаний статевий диморфізм дії декількох кардіологічних препаратів (діуретиків, антикоагулянтів, блокаторів β-адренорецепторів, дигоксину та інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту), відзначена неоднакова ефективність стандартної фармакотерапії у представників різної статі та вища частота виникнення побічних ефектів у жінок [20]. Незважаючи на визнання цих фактів, зараз немає спеціалізованих настанов та рекомендацій, які б диференційовано призначали лікування представникам різної статі. Зазвичай настанови рекомендують однакові препарати в однакових дозах як для чоловіків, так і для жінок; але слідування стандартним рекомендаціям не дозволяє забезпечити досягнення цільових значень: порівняно з чоловіками менша частка жінок досягає цільового рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності, глікозильованого гемоглобіну [21].

Медикаментозна корекція ІХС у жінок: ранолазин — препарат з доведеною ефективністю

Останнім часом усе частіше лунають заклики щодо створення не тільки стать- та гендерспеціалізованих анкет та лабораторно-інструментальних норм [22], але й застосування терапевтичних та профілактичних підходів, орієнтованих на жінок [5, 23]. Недостатня кількість рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) ефективності антиангінальних препаратів, проведених з урахуванням статево-гендерних відмінностей, не дає змогу вченим сформувати обґрунтовані рекомендації щодо їх призначення [24]. Нині доказова база лише починає формуватися, але деякі препарати вже мають докази своєї ефективності та безпеки в жіночої популяції; одним з таких препаратів є ранолазин.

За механізмом дії ранолазин класифікують як блокатор пізнього натрієвого току, завдяки чому він запобігає перевантаженню клітин міокарда кальцієм та натрієм, знижує потребу міокарда в кисні, зменшує кількість та тривалість ангінозних нападів, сприяє зростанню толерантності до фізичних навантажень, а також чинить деякий антиаритмічний вплив (рис. 7) [25].

Рисунок 7. Основний механізм дії ранолазину [25]

Ранолазин схвалений американським та європейським регуляторами для лікування ІХС: відповідно, Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) та Європейське агентство з лікарських засобів (European Medicines Agency — ЕМА) визнають його ефективність та безпеку. В американських рекомендаціях AHA 2023 (з рівнем доказовості І) [26] та європейських рекомендаціях (рівень доказовості ІІа) [27] розглядають призначення ранолазину в якості додаткової терапії за умов недостатнього контролю симптомів за допомогою блокаторів β-адренорецепторів, антагоністів кальцієвих каналів (АКК), нітратів пролонгованої дії. Його застосування в лікуванні хронічних коронарних синдромів підтримують представники ESC (2024), розглядаючи призначення ранолазину в якості додаткової терапії за умов недостатнього контролю симптомів за допомогою АКК, а також припускають доцільність його призначення окремим пацієнтам в якості стартової терапії (рівень доказовості ІІа) [27]. Експерти ESC називають ранолазин антиангінальним препаратом з «унікальним впливом» на рівень глікозильованого гемоглобіну — він єдиний з цієї групи здатний покращувати ступінь компенсації вуглеводного обміну, тому рекомендації ESC з лікування ССЗ у хворих на ЦД (2023) містять положення щодо доцільності включення ранолазину в схеми лікування хворих на ІХС із супутнім ЦД [30].

Метааналіз декількох РКД, в яких порівнювали антиангінальну ефективність ранолазину, нікорандилу та івабрадину при мікросудинній стенокардії, стверджує, що призначення ранолазину сприяє нівелюванню ознак стенокардії та покращенню глобального та субендокардіального індексу резерву перфузії міокарда в осіб з підозрою на КМД, тоді як нікорандил забезпечує тільки зниження індексу мікросудинної резистентності, а івабрадин — виключно зменшення вираженості клінічної симптоматики [29].

Ранолазин — перший антиангінальний засіб, який почав накопичувати доказову базу своєї ефективності у нівелюванні ознак ІХС у жінок. Перше пілотне РКД ранолазину у жінок було відносно невеликим та проведене за участю 20 пацієнток з необструктивною ІХС та ішемією міокарда [30]. Учасниць рандомізували для прийому ранолазину (500 мг 2 рази на добу з можливістю підвищення дози до 1000 мг 2 рази на добу за умов хорошої переносимості) або плацебо протягом 4 тиж. Потім, згідно з перехресним дизайном дослідження, хворих вводили у 2-тижневий «вимивальний» період з наступним призначенням учасницям альтернативного досліджуваного препарату протягом другого 4-тижневого періоду. У роботі використовували дві анкети: Seattle Angina Questionnaire (SAQ) та Duke Activity Status Index (DASI). Порівняно з плацебо прийом ранолазину не тільки сприяв вірогідному підвищенню показників шкали SAQ, включаючи фізичне функціонування, стабільний перебіг захворювання та якість життя (в усіх випадках р<0,05), а також забезпечив поліпшення індексу резерву перфузії міокарда за даними стрес-магнітно-резонансної томографії (МРТ) із застосуванням аденозину у жінок. На тлі застосування ранолазину констатували покращення фракційного резерву коронарного кровоплину [30]. Це пілотне РКД, виконане у спеціалізованому відділенні — Центрі жіночого серця в Інституті серця Сідар-Сінай (Cedars-Sinai Heart Institute), довело зменшення вираженості клінічної симптоматики стенокардії та ішемії міокарда у жінок з підозрюваною КМД.

Отримані результати визнані настільки цікавими, що вчені під керівництвом тієї самої професорки P. Mehta продовжили дослідження цього питання в межах повноцінного РКД, в якому взяли участь вже 170 жінок [31]. Слід відзначити ще декілька вагомих фактів: подальшому вивченню особливостей функціонування жіночого серця сприяла чудова та неперевершена Барбра Стрейзанд. Актриса, співачка, композиторка та навіть політична активістка, на рахунку якої багато перемог та звершень, пожертвувала велику суму грошей для розвитку цієї галузі медичних знань. «Жінок слід інформувати щодо жіночих серцево-судинних захворювань, а медична спільнота повинна рухатися вперед», — переконана Барбара [32]. Крім цього, для подальших досліджень вчені розробили спеціальний опитувальник, призначений для оцінки ознак ішемії міокарда саме у жінок — Women’s Ischemia Symptom Questionnaire (WISQ), оскільки анкета SAQ, яку використовували в пілотному РКД, була створена за участю чоловіків [31]. Оновлений дизайн РКД припускав поглиблене спостереження вже 170 жінок з ІХС, які мали ≥2 епізодів стенокардії на тиждень; дослідження здійснювали на базі 30 клінічних центрів [31]. Цього разу в роботі використовували три опитувальники (SAQ, DASI та статьорієнтовану анкету WISQ), які жінки заповнювали на початку та через 4 тиж лікування ранолазином (500 мг 2 рази на добу). Встановлено, що терапія ранолазином сприяла достовірному зниженню середньої частоти нападів стенокардії з 5,0 до 1,5 нападу на тиждень; медіана вказаних змін становила –3,3 нападу (95% довірчий інтервал (ДІ) –4,0…–2,5; p≤0,0001) порівняно з вихідними даними. Медіа­на застосування нітрогліцерину скоротилася з 2,0 до 0,0 прийомів на тиждень (медіана змін: –1,0; 95% ДІ –2,0…–0,5; р<0,0001). На тлі лікування ранолазином вчені не тільки зафіксували покращення показників усіх підшкал спеціалізованої анкети WISQ (р<0,0001), але й усіх підшкал опитувальника SAQ, орієнтованого на представників чоловічої статі. Прийом ранолазину сприяв достовірному покращенню таких підшкал SAQ, як фізичні обмеження, стабільність стенокардії, частота нападів стенокардії, задоволеність лікуванням та сприйняття хвороби (в усіх випадках p<0,0001). Оцінка за шкалою DASI також достовірно покращилася (p=0,0014). «З огляду на величезну проблему персистуючої та рецидивуючої стенокардії у жінок, оптимальна медикаментозна терапія представниць цієї статі повинна включати традиційні антиангінальні препарати, а також ранолазин», — стверджують спеціалісти Центру жіночого серця ім. Барбари Стрейзанд [31].

Ще в одному РКД аналізували ефективність ранолазину у жінок з ІХС, але в цьому пілотному перехресному дослідженні вивчали його здатність нівелювати прискорене серцебиття та попереджувати виникнення аритмій [33]. Пацієнток зі стабільною ІХС, ознаками стенокардії та прискореним серцебиттям, незважаючи на застосування блокаторів β-адренорецепторів та/або АКК, рандомізували для прийому ранолазину (750 мг 2 рази на добу; n=53) або плацебо (n=52) протягом 30 діб. Потім, після «вимивального» періоду, учасницям призначали альтернативний досліджуваний препарат протягом ще 30 діб. Ранолазин краще зменшував кількість епізодів стенокардитичного болю (5±8 епізодів / 30 діб vs 21±24 епізодів / 30 діб відповідно; р=0,001), покращував толерантність до фізичного навантаження та запобігав розвитку стенокардитичного приступу порівняно з плацебо (р<0,05 в усіх випадках). Ці ефекти ранолазину супроводжувалися значним зменшенням періодів виникнення частих (>1000 ударів) надшлуночкових аритмій (відповідно 33 vs 52%, р=0,01) та складних шлуночкових аритмій (17 vs 30%; p=0,045) порівняно з плацебо. Повне зникнення прискореного серцебиття частіше реєстрували на тлі прийому ранолазину, ніж плацебо (р=0,008); крім того, кількість симптоматичних епізодів аритмії та їх тривалість були достовірно меншими при застосуванні ранолазину, ніж плацебо. В обох дослідженнях відзначені хороші профіль безпеки ранолазину, переносимість та відсутність серйозних побічних ефектів [31, 33]. Таким чином, крім антиангінального впливу, який дозволяє значно зменшити вираженість проявів ІХС, ранолазин демонст­рує антиаритмічну активність, протидіючи виникненню аритмії у жінок та сприяючи покращенню глікемічного профілю у цих пацієнток [34].

На прийомі жінка: що це означає для лікаря?

Коли на лікарський прийом приходить типова українка, можна очікувати, що ця жінка буде віком 43–45 років, мати дещо надмірну масу тіла та ознаки інсулінорезистентності, декілька дітей та купу переживань щодо сім’ї, родичів, заробітку та господарських питань. Її скарги на біль в епігастрії, якесь незрозуміле відчуття «десь у грудях» або «дивні поколювання між лопатками» разом з неможливістю виконувати звичайну повсякденну активність через «щось дихання не вистачає» або «раптом сила зникла» можуть бути типовим «жіночим» патерном ІХС. Поява дискомфорту увечері у стані спокою «лежала, нічого не робила, а воно як прихопило» також може бути ознакою INOCA / MINOCA. Безумовно, ясність у діагноз внесуть результати всебічного лабораторно-інструментального дослідження, але запідозрити ІХС у жінок слід навіть за умов відсутності звичного «болить у грудях та віддає в руку». Слід також врахувати, що жінка, яка має схильність терпіти біль та відтерміновувати візит до лікаря до останнього, звертається по допомогу тільки, коли насправді боляче. Деякі особи жіночої статі намагатимуться терпіти далі та відмовлятися від обстеження, госпіталізації та прийому ліків. Підтвердження діагнозу ІХС, крім пояснення можливих СС-наслідків та призначення стандартної фармакотерапії, може потребувати додаткового застосування препаратів, які довели свою антиангінальну ефективність саме у жінок.

Висновок

Соціально-економічна депривація жінок значно посилює глобальний тягар ССЗ у осіб цієї статі. Отримані переконливі докази наявності статевих та гендерних факторів ризику, які зумовлюють появу статево-гендерних відмінностей у домінуючій клінічній симптоматиці ІХС, ефективності фармакотерапії та наслідках ССЗ. Такі особливості сприяють розвитку відносно нової галузі — гендерної медицини, яка буде наполегливо пропонувати використовувати диференційований статево-гендерний підхід до ведення хворих на ССЗ. Наразі не існує всесвітніх рекомендацій, консенсусів, які б містили статево-гендерноорієнтовані положення щодо діагностики, лікування та профілактики ІХС. Першим антиангінальним препаратом, який почав накопичувати доказову базу щодо ефективності в жіночій популяції, є ранолазин. Він схвалений FDA та EMA, рекомендований експертами AHA та ESC для лікування ІХС через його здатність зменшувати вираженість симптоматики стенокардії та ішемії міокарда, покращувати вуглеводний обмін та знижувати серцебиття. Результати РКД підтверджують ефективність ранолазину в лікуванні ІХС у жінок, навіть за наявності супутньої ФП. Зазначені переваги дозволяють рекомендувати ранолазин жінкам з обструктивною ІХС, INOCA / MINOCA та супутньою ФП, інсулінорезистентністю / ЦД.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 30.11.2024
Прийнято до друку/Accepted: 02.12.2024