Безпечність та особливості ефектів довготривалого лікування високими дозами Карведилолу та Еналаприлом у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю різного ґенезу

Коваленко В.Н.,Рябенко Д. В.,Онищенко Е.В.,Рей Е. С.,Солобюкова Н. А.

Головна
Публікації
Безпечність та особливості ефектів довготривалого лікування високими дозами Карведилолу та Еналаприлом у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю різного ґенезу

23 жовтня 2008

2456

Кардіологія, ревматологія

Ключові слова :

хронічна серцева недостатність,

эналаприл

Спеціальності :

Кардіологія, ревматологія

Завантажити PDF

Резюме

Мета роботи — обґрунтувати можливість досягнення високих доз карведилолу та оптимальної дози енала-
прилу та визначити особливості ефектів довготривалого лікування цими препаратами у хворих з кардіомегалією та
хронічною серцевою недостатністю (ХСН) коронарогенного та некоронарогенного ґенезу. Обстежені 105 пацієнтів
(96 чоловіків та 9 жінок, середній вік — 46,67±1,28 року) з кардіомегалією та ХСН ІІА–Б стадії, ІІ–ІІІ функціонального
класу (ФК) згідно з NYHA з фракцією викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) не більше 45%. У 28 хворих причиною виник-
нення ХСН була дилатаційна кардіоміопатія, у 54 — дифузний хронічний міокардит (група НЕКОР), у 12 — хронічна
ішемічна хвороба серця (ІХС), у 11 — поєднання ІХС та артеріальної гіпертензії (група КОР). Хворих обстежували
на початку лікування, при досягненні добових доз карведилолу 50 та 100 мг, і не раніше ніж через 5 міс після досягнення
попереднього етапу. На всіх етапах дослідження оцінювали клінічний стан пацієнта, визначали ФК згідно з NYHA,
рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску, частоту серцевих скорочень, розраховували тижневу дозу
фуросеміду, проводили 2D-ехоКГ. Виявлено, що внаслідок повільного, індивідуально підібраного титрування цільових
добових доз карведилолу (50 мг) та еналаприлу (20 мг), що рекомендовані для лікування ХСН за даними багатоцентро-
вих плацебо-контрольованих досліджень, вдається досягти у 92,5 та 75,8% хворих з ХСН. За рахунок повільного ти-
трування у 76,7% пацієнтів добову дозу карведилолу вдається підвищити до 100 мг. Довготривале (в середньо-
му —9,2±1,1 міс) лікування карведилолом у високих добових дозах (100 мг) та еналаприлом (20 мг/добу) добре пере-
носиться пацієнтами, не викликає серйозних побічних реакцій (гіпотензії, брадикардії, порушень серцевого ритму та
провідності, бронхообструкції тощо). Довготривала запропонована терапія сприяє достовірному зниженню тижневої
дози фуросеміду та значному поліпшенню ФК у пацієнтів з ХСН незалежно від етіології синдрому. Однак більш значні
позитивні зміни спостерігаються у хворих групи НЕКОР. У них відбувається не лише поліпшення ФК, але й зворотне
ремоделювання ЛШ — достовірне зниження значень іКДО ЛШ та збільшення ФВ ЛШ. Внаслідок використаної схеми
лікування у 21,4% цих хворих відбулася нормалізація значень іКДО ЛШ, а у 37,9% — нормалізація ФВ ЛШ.

Посилання

1. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. (2004) Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН). Сердеч. недостат., 5(1): 4–7.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. (2001) Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF. Consilium Medicum, 3(2): http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/01_02/65.shtml.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. (2002) Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. Consilium Medicum, 4(3): http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/02_03/112.shtml.
4. Вилкенсхоф У., Крук И. (2008) Справочник по эхокардиографии (Пер. с нем.). Медицинская литература, Москва, 240 с.
5. Воронков Л.Г., Дзяк Г.В., Амосова Е.Н. и др. (2006а) Результаты украинского многоцентрового исследования КОРИОЛАН (КОРИОЛ — Альтернатива насосной недоcтаточности сердца). Укр. кардиол. журн., 5: 8–14.
6. Воронков Л.Г., Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін.; Робоча група Української асоціації кардіологів (2006б) Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих. Укр. кардіол. журн., 5: 107–117.
7. Гуревич М.А. (2008) Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. 5-е изд., перераб. и доп. Практическая медицина, Москва, 414 с.
8. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування кардіологічних хворих. Київ, 128 с.
9. Компендиум 2007 — лекарственные препараты (2007) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.). МОРИОН, Киев, 2270 с.
10. Лопатин Ю.М. (2005) Европейские рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности 2005 г.: новые позиции бета-адреноблокаторов. Consilium Medicum, 5(6): http://www.consilium-medicum.com/media/refer/05_06/16.shtml.
11. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. (2007) Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) (http://ossn.ru/Recomend%20SSHF%202006%20v2.1.pdf).
12. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. (2008) Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Видар-М., Москва, 512 с.
13. Ahmed A., Rich M.W., Love T.E. et al. (2006) Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG trial. Eur. Heart J., 27(2): 178–186.
14. Cleland J.G., Khand A., Clark A. (2001) The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur. Heart J., 22(8): 623–626.
15. Cleland J.G. (2002) Contemporary management of heart failure in clinical practice. Heart, 88(Suppl. 2): ii5–ii8.
16. Faris R., Flather M., Purcell H. et al. (2002) Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int. J. Cardiol., 82(2): 149–158.
17. Hunt S.A.; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) (2005) ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J. Am. Coll. Cardiol., 46(6): e1–82.
18. Kaski J.P., Elliott P.; ESC Working Group (2007) The classification concept of the ESC Working Group on myocardial and pericardial diseases for dilated cardiomyopathy. Herz, 32(6): 446–451.
19. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al.; American Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology (2006) Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr., 7(2): 79–108.
20. Lechat P. (2006) The evolution of heart failure management over recent decades: from CONSENSUS to CIBIS. Eur. Heart J. Suppl., 8 (Suppl. C): C5–C12.
21. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J. et al.; Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology (2004a) Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur. Heart. J., 25(15): 1341–1362.
22. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J. et al.; Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology (2004b) Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. Eur. Heart. J., 25(16): 1454–1470.
23. Maisch B., Portig I., Ristic A. et al. (2000) Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus. A status report. Herz, 25(3): 200–209.
24. Mosterd A., Cost B., Hoes A. W. et al. (2001) The prognosis of heart failure in the general population: The Rotterdam Study. Eur. Heart J., 22(15): 1318–1327.
25. Pitt B., Zannad F., Remme W.J. et al. (1999) The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med., 341(10): 709–717.
26. Roger V.L., Weston S.A., Redfield M. M. et al. (2004) Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA, 292(3): 344–350.
27. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al.; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (2005) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(11): 1115–1140.
28. Tendera M. (2005) Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe. Eur. Heart J. Suppl., 7 (Suppl. J.): J5–J9.

Коваленко Владимир Николаевич, Рябенко Д В, Онищенко Елена Владимировна, Рей Е С, Солобюкова Н А

Резюме. Цель работы — обосновать возможность достижения высоких доз карведилола и оптимальной
дозы эналаприла и определить особенности эффектов длительного лечения этими перапаратами у больных с кардиомегалией и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) коронарогенного и некоронарогенного генеза. Обследованы 105 больных (96 мужчин и 9 женщин, средний возраст — 46,61±1,28 лет) с кардиомегалией и ХСН ІІА–Б стадии, ІІ–ІІІ функционального класса (ФК) по NYHA с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не более 45%. У 28 больных причиной возникновения ХСН была дилатационная кардиомиопатия, у 54 — диффузный хронический миокардит (группа НЕКОР), у 12 — хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 11 — сочетание ИБС и артериальной гипертензии (группа КОР). Больных обследовали перед началом лечения, после достижения суточных доз карведилола 50 и 100 мг и не раньше чем через 5 мес после достижения предыдущего этапа. На всех этапах исследования оценивали клиническое состояние пациентов, определяли ФК согласно NYHA, уровень систолического и диастолического артериального давления, частоту сердечных сокращений, рассчитывали недельную дозу фуросемида, проводили 2D-эхоКГ. Выявлено, что в результате медленного, индивидуально подобранного титрования целевых суточных доз карведилола
(50 мг) и эналаприла (20 мг), рекомендованных для лечения ХСН по данным многоцентровых плацебо-
контролированных исследований, удается достичь у 92,5 и 75,8% больных с ХСН. За счет медленного титрования у 76,7% пациентов суточную дозу карведилола удается повысить до 100 мг. Длительное (в
среднем — 9,2±1,1 мес) лечение карведилолом в высоких суточных дозах (100 мг) и эналаприлом (20 мг/сут) хорошо переносится пациентами, не вызывает серьезных побочных реакций (гипотензии, брадикардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, бронхообструкции и т.п.). Длительная предложенная терапия приводит к достоверному снижению недельной дозы фуросемида и значительному улучшению ФК у пациентов с ХСН независимо от этиологии синдрома. Однако более значительные положительные изменения наблюдали у больных группы НЕКОР. У них
происходит не только улучшение ФК, но и обратное ремоделирование ЛЖ — достоверное снижение зна-
чений иКДО ЛЖ и увеличение его ФВ ЛЖ. В результате примененной схемы лечения у 21,4% этих
больных произошла нормализация значений иКДО ЛЖ, а у 37,9% — нормализация ФВ ЛЖ.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, лечение, карведилол, эналаприл, высокие дозы

Kovalenko V N, Ryabenko D V, Onischenko Elena V, Pey E S, Solobukova N A

Summary. The aim of the study was to prove possibility of achievement of high doses of carvedilol, optimal dose of enalapril, and to study features of effects of the long-term therapy by these preparations in patients with different genesis of cardiomegaly and congestive heart failure (CHF). 105 patients (96 men and 9 women, middle age 46,61±1,28 years) with CHF stage II A–B, II–III functional class (FC) by NYHA with left ventricle (LV) ejection fraction (EF) less than 45% were examined. The cause of CHF was dilated cardiomyopathy (28 patients), diffuse chronic myocarditis (54 patients) (group NONCOR), ischaemic heart disease (IHD) (12 patients) and combination of IHD and hypertension (11 patients) (group COR). Patients were examined before treatment, after obtaining of carvedilol daily doses 50 mgs and 100 mgs, and not earlier than in 5 months after
achievement of the previous stage. At all stages of the study clinical state of the patients was estimated, FC by NYHA was defined, systolic and diastolic blood pressure levels and heart rate were measured, weekly furosemide dose was calculated, and complex two-dimensional echocardiography was performed. It was revealed, that as a result of slow individually selected titration target daily doses of carvedilol (50 mgs) and enalapril (20 mgs), which are recommended for CHF treatment due to results of multiple randomised placebo-controlled trials, were attained in 92,5% and 75,8% patients with CHF. Carvedilol daily dose was increased up to 100 mg in 76.7% of patients. Long-term treatment (on average 9,2±1,1 months) by high daily doses of carvedilol (100 mgs), enalapril (20 mgs) was well tolerated by patients. The proposed treatment did not cause the development of
serious side effects (hypotension, bradycardia, serious arrhythmias and blockades, bronchial obstruction). The
proposed long-term therapy resulted in the significant decrease of the furosemide weekly dose and considerable improvement of FC regardless of CHF etiology. However more considerable positive effects were observed in patients from the NONCOR group. Not only FC improvement, but reverse LV remodeling (significant decrease of LV iEDV and increase of LV EF values) were revealed in this group. LV iEDV values were normalized in 21,4% patients and LV EF — in 37,9% patients.

Key words: congestive heart failure, treatment, carvedilol,
enalapril, high doses