Стандартом медичної допомоги «Раціональне застосування антибактеріальних і антифунгальних препаратів з лікувальною та профілактичною метою» [1] передбачено загальні принципи раціонального призначення антибактеріальних препаратів у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), зокрема наступні:
- Лікування антибактеріальними (ATC J01) лікарськими засобами для системного застосування (далі — антибіотикотерапія) слід розпочинати лише у випадку наявної у пацієнта лабораторно підтвердженої або з високою ймовірністю підозрюваної бактеріальної інфекції.
- У ЗОЗ, що надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу, керівник закладу організовує цілодобовий доступ до забору зразків біологічного матеріалу, тимчасового зберігання до надсилання до мікробіологічної лабораторії та отримання результатів мікробіологічних досліджень.
- Призначення антибактеріальних препаратів для системного застосування (ATC J01) з метою лікування інфекційних хвороб, викликаних вірусами, грибами або паразитами, заборонено.
- Персистенція бактерій у кількості (102–103 КУО/мл) в нестерильному локусі або виділення із нестерильного локусу нового мікроорганізму без клінічних симптомів інфекційного захворювання у пацієнта не може бути обґрунтуванням для початку, продовження або корекції антибіотикотерапії.
Обґрунтування призначення
Стандартом передбачено, що кожне призначення антибіотикотерапії має бути письмово обґрунтовано в наступних формах [1]:
- № 003/о «Медична карта стаціонарного хворого №_ » — у ЗОЗ, які надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу;
- № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № __» — у ЗОЗ, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу.
Обґрунтування призначення антибіотикотерапії має містити:
1) встановлене або з високою ймовірністю підозрюване захворювання бактеріальної етіології та критерії, які враховувалися для призначення антибіотикотерапії;
2) назву антибактеріального препарату, що зазначається у формі міжнародного непатентованого найменування (МНН);
3) дозу, лікарську форму, кратність та шлях введення антибактеріального препарату;
4) передбачувану тривалість антибіотикотерапії;
5) дату наступного перегляду та/або припинення призначеної антибіотикотерапії (як правило, через 48–72 год).
Вибір відповідно до класифікації AWaRe
Якщо збудник бактеріальної інфекційної хвороби має чутливість до більш ніж одного МНН, лікуючий лікар призначає антибактеріальний препарат, до якого немає прямих протипоказань та який належить до групи AWaRe WHO з нижчим рівнем ризику розвитку антимікробної резистентності (тобто доступу > спостереження > резерву) [1].
Пацієнти із сепсисом та деескалація
Існує багато досліджень про вплив відстроченого введення антибіотиків у пацієнтів із сепсисом і септичним шоком [2]. Перший великий аналіз був проведений у 2006 р. Kumar та співавторами. У своєму дослідженні автори провели ретроспективний аналіз 2154 пацієнтів, показавши, що застосування ефективної антимікробної терапії протягом першої години після появи гіпотензії було пов’язане з найвищою ймовірністю виживання. Рівень виживаності знижувався в середньому на 7,6% за кожну годину затримки антимікробної дії після початку гіпотензії [3].
Емпіричне призначення кількох антибактеріальних препаратів з лікувальною метою слід упродовж 72 год замінити одним антибактеріальним препаратом після отримання даних щодо визначеного етіологічного збудника та, за наявності, чутливості до антибіотиків (провести деескалацію).
Шляхи введення
У ЗОЗ, що надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу, антибактеріальні препарати слід вводити відповідно до інструкції для медичного використання. Шляхи введення антибактеріальних препаратів — пероральний, внутрішньовенний, внутрішньокістковий та в деяких випадках — інгаляційний.
Такі шляхи введення, як інтраартеріальний, ендолімфатичний, внутрішньочеревний, внутрішньом’язовий та безпосередньо в рану, не мають доведених переваг, тому їхнє застосування заборонено.
У ЗОЗ, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу, призначення ін’єкційних лікарських форм антибактеріальних препаратів, включно з внутрішньом’язовим введенням, заборонено, за винятком показань, визначених чинними галузевими стандартами медичної допомоги.
Лікарям ЗОЗ, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу, призначати внутрішньом’язове введення антибактеріальних препаратів пацієнтами самостійно чи їхніми родичами / законними опікунами / іншими особами на дому заборонено.
Оптимізація призначення
Задля раціонального застосування антибактеріальних засобів слід забезпечити:
- проспективне фармацевтичне консультування та/або здійснення процедури преавторизації — фармацевтом клінічним відділу інфекційного контролю (ВІК) у ЗОЗ, які надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу;
- можливість проведення телемедичного консультування у ЗОЗ, що надають первинну амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу.
Призначення антибактеріального препарату із групи резерву (С) здійснюється виключно шляхом проведення преавторизації фармацевтом клінічним ВІК. Преавторизація може бути відстрочена, наприклад, через неробочий час.
З метою визначення ступеня дотримання рекомендацій щодо раціональної антибіотикотерапії у ЗОЗ, що надають спеціалізовану (стаціонарну) медичну допомогу, фармацевтом клінічним ВІК здійснюється ретроспективний аудит призначень антибактеріальних препаратів.
Відстрочене призначення
У вітчизняному стандарті не приділено окремої уваги такій стратегії зменшення нераціонального використання антибактеріальних препаратів, як відстрочене призначення.
Між тим в англомовній літературі відстрочене призначення — це рецепт, який виписується пацієнту (безпосередньо або після повторного контакту) із порадою про те, що антибіотики негайно не потрібні, але у разі якщо вираженість симптомів збільшиться або не зменшиться через певний час, призначення має бути виконане [4]. Відстрочене призначення продемонструвало свою ефективність при лікуванні гострого кашлю, гострого болю в горлі, гострого середнього отиту, синуситу та інфекцій нижніх сечовивідних шляхів.
Проблеми амбулаторних призначень в Україні
У ЗОЗ, що надають первинну (амбулаторно-поліклінічну) медичну допомогу, залишається надто значною частка застосування препаратів груп резерву та спостереження (відповідно до класифікації WHO AWaRe). Віднесення в діючому Стандарті в серпні 2023 р. цефтріаксону та левофлоксацину до антибіотиків групи резерву загострило цю проблему. До речі, інші цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефтазидим, цефіксим, цефподоксим) та респіраторний фторхінолон моксифлоксацин залишилися у групі спостереження. Як зазначають вітчизняні експерти, існує необхідність впровадження адміністрування антимікробних препаратів у діяльність первинної ланки.
Список використаної літератури
|
Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.
Редакція журналу «Український медичний часопис»
