Артеріальна гіпертензія у світі: ключові факти
Артеріальна гіпертензія (АГ) визнана одним із найбільших чинників передчасної смерті в усьому світі. Однією з глобальних цілей є зменшення поширеності захворювання на 33% у період 2010–2030 рр. За даними статистики, в усьому світі АГ відмічають у 1,28 млрд дорослих осіб віком 30–79 років, більшість з них — 2/3 — живуть у слабо- та середньо-розвинутих країнах. При цьому 46% дорослих з АГ не обізнані, що мають це захворювання. Менше ніж половині дорослих (42%) з АГ діагноз встановлено і вони отримують лікування, але приблизно у 1 з 5 (21%) пацієнтів артеріальний тиск (АТ) не контрольований. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я 2023 р., показник ефективного контролю АГ серед чоловіків становить 18%, у жінок — 23% [1]. В Україні, на жаль, ця цифра не перевищує 14%.
Слід зазначити, що сьогодні проблема АГ дуже ретельно вивчається; майже кожного року в різних країнах світу виходять нові рекомендації щодо лікування цього захворювання. Зокрема, у 2023 р. вийшли рекомендації Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) [2], у 2024 р. — рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) [3]. В Україні у 2024 р. також розроблений Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)» [4] та Клінічна настанова, що ґрунтується на доказах, «Артеріальна гіпертензія» [5]. Ключове положення цих документів стосується цільового рівня АТ. Бажаний АТ знаходиться в межах 120/80 мм рт. ст. Цільовий систолічний АТ (САТ) визнаний у межах 120–129 мм рт. ст., діастолічний (ДАТ) — 70–79 мм рт. ст. Важливо те, що ці показники цільового АТ визначені для всіх хворих, включаючи пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), хронічною хворобою нирок, після перенесеного інсульту або транзиторної ішемічної атаки або взагалі будь-якого серцево-судинного захворювання. На сьогодні перевагу надають саме типу вимірювання АТ — або амбулаторне домашнє, або проведення добового моніторування АТ із застосуванням спеціального пристрою. Ці два типи вимірювання АТ сьогодні мають переваги над офісним вимірюванням. Тому і погляди на контроль зниження АТ мають свої особливості.
Контроль за зниженням рівня АТ:
новий підхід
Недостатньо лише досягти зниження до цільових рівнів брахіального АТ, виміряного в офісі: треба забезпечити 24-годинний контроль АТ. Слід знижувати варіабельність АТ за умови її наявності. Окремим положенням, яке сьогодні розглядається, є зниження центрального АТ. Усе це повинно забезпечувати поліпшення профілю кардіоваскулярного ризику.
За даними обсерваційного когортного дослідження за участю 59 124 пацієнтів із 223 центрів первинної медико-санітарної допомоги Іспанії, за інформативністю з точки зору ризику смертності від усіх причин та смерті від серцево-судинних захворювань, якщо порівнювати клінічний САТ, САТ, вимірюваний протягом доби, а також денний та нічний САТ, то нічний показник перевищує у 6 разів інформативність клінічного САТ (табл. 1) [6].
Таблиця 1. Інформативність різних типів вимірювання АТ щодо ризику смертності від усіх причин та від серцево-судинних захворювань [6]
| Показник | Смерть від усіх причин | Серцево-судинна смерть | ||
|---|---|---|---|---|
| Статистика χ² з поправкою на конфаундер | Інформативність*, % | Статистика χ² з поправкою на конфаундер | Інформативність*, % | |
| Клінічний САТ | 61,2 | 100 | 29,1 | 100 |
| 24-годинний САТ | 293,1 | 479 | 135,4 | 465 |
| Денний САТ | 233,0 | 381 | 113,3 | 389 |
| Нічний САТ | 361,7 | 591 | 175,8 | 604 |
Діагностичне і прогностичне значення має варіабельність АТ. Так, у дослідженні Health, Aging, and Body Composition Study за участю 1877 активних людей похилого віку (період спостереження становив 8,5 року) показано, що навіть рівень варіабельності пульсового АТ має велике значення щодо ризику інфаркту міокарда (ІМ), інсульту, всіх випадків смерті і серцево-судинної смертності (табл. 2) [7].
Таблиця 2. Зв’язок варіабельності АТ від візиту до візиту з ІМ, інсультом та смертністю [7]
| Варіабельність | ІМ
Коефіцієнт ризику (95% довірчий інтервал) |
Інсульт
Коефіцієнт ризику (95% довірчий інтервал) |
Усі випадки смерті
Коефіцієнт ризику (95% довірчий інтервал) |
Серцево-судинна смерть
Коефіцієнт ризику (95% довірчий інтервал) |
|---|---|---|---|---|
| ДАТ | 1,03 (0,76–1,40) | 1,32 (0,99–1,75) | 1,31*** (1,14–1,51) | 1,54*** (1,22–1,95) |
| САТ | 1,12 (0,84–1,49) | 1,16 (0,88–1,54) | 1,22** (1,06–1,41) | 1,36** (1,09–1,72) |
| Пульсовий АТ | 1,04 (0,89–1,21) | 1,05 (0,90–1,23) | 1,13** (1,05–1,22) | 1,17* (1,03–1,32) |
У дослідженні HONEST study за участю 21 591 хворого на АГ (тривалість спостереження становила >2 років) встановлено взаємозв’язок величини ранкового домашнього САТ з ризиком розвитку інсульту та коронарних подій [8].
Центральний АТ відображає навантаження на серце та великі артерії краще, ніж периферичний, особливо в осіб зі значною систолічною ампліфікацією. Центральний САТ та індекс аугментації більш тісно пов’язані з індексом маси лівого шлуночка, товщиною комплексу інтима — медіа сонної артерії та швидкістю розповсюдження пульсової хвилі порівняно з плечовим САТ. Крім того, дослідження підтверджують, що зміни центрального, а не плечового АТ, пов’язані з мікроальбумінурією та навіть когнітивним старінням [9]. Тому сьогодні центральний САТ розглядають як додатковий маркер серцево-судинного ризику. Заслуговують на увагу дані метааналізу IDCARS щодо визначення прогностичного значення підвищення центрального САТ. Дискордантне співвідношення підвищення центрального САТ при нормальному брахіальному АТ підвищує кардіоваскулярний ризик на 128%. У разі конкордантного співвідношення цей ризик підвищується на 102% [10]. Це зумовлює увагу дослідників ще й до визначення центрального САТ. Цей показник є складовою підвищення жорсткості артеріальної стінки, артерій і змін пружно-еластичних властивостей артеріальної стінки. Збільшення на 1 м/с аортальної швидкості розповсюдження пульсової хвилі, яку вважають сьогодні золотим стандартом визначення жорсткості артеріальної стінки, асоціюється зі зростанням ризику кардіоваскулярних подій, серцево-судинної і взагалі всіх випадків смерті [11].
Сучасні підходи до лікування
На сьогодні класи застосовуваних антигіпертензивних препаратів не змінилися; всі вони чинять значний вплив не лише на контроль АТ, але й на ефективну органопротекцію. Якщо подивитися на останній практичний алгоритм фармакологічного зниження АТ ESC 2024 р., можна побачити, що сьогодні є окрема позиція для монотерапії, але комбінована терапія, її стратегія і практичний алгоритм майже не змінилися (рисунок). У більшості пацієнтів лікування слід починати з низькодозової подвійної комбінації іАПФ або сартана як основи і додавати АК або діуретик (найвищий клас доказовості — I). Таким чином, пацієнтам вже з самого початку можна призначати фіксовану комбінацію Екватор 10/5 мг або 20/10 мг, у складі якої — іАПФ лізиноприл і АК амлодипін.
Основні властивості та переваги іАПФ лізиноприлу
Лізиноприл має деякі особливості, на які слід звернути увагу. Так, активна речовина препарату не має печінкового метаболізму, що означає доцільність його застосування при захворюваннях гепатобіліарної системи, в тому числі алкогольного генезу. Крім того, лізиноприл має дуже тривалий період дії (28–36 год), тож прийом препарату лише 1 раз на добу забезпечує 24-годинний контроль АТ. Важливо те, що лізиноприл виявляє потужну органопротекторну дію щодо органів-мішеней (серце, головний мозок, нирки). Слід також відмітити гідрофільність лізиноприлу, яка не допускає його «відпливу» в жирову тканину, а значить, його можна призначати пацієнтам з надмірною масою тіла та ожирінням. Ще одна важлива перевага: лізиноприл не взаємодіє з нестероїдними протизапальними препаратами, одночасний прийом яких, як відомо, знижує ефективність іАПФ.
Щодо органопротекції слід зазначити, що у пацієнтів з АГ часто відмічають гіпертрофію лівого шлуночка; ймовірність порушень провідної системи в них значно перевищує і ризик за віком, і навіть ризик у хворих на ЦД. Доведено, що лізиноприл знижує на 19% ймовірність виникнення порушень провідної системи серця порівняно з терапією діуретиками [12]. Характерний дуже потужний гепатокардіопротекторний ефект лізиноприлу: препарат чинить антифібротичну дію при хронічному фіброзі печінки, гепатопротекторний вплив при ішемічно-реперфузійному ураженні печінки, виявляє кардіопротекторний ефект при гострому аутоімунному міокардиті. Відомо, що додавання амлодипіну також позитивно впливає щодо гепатопротекції, але одночасне застосування і амлодипіну, і лізиноприлу знижує пошкодження печінки, що доведено як біохімічно, так і гістологічно (нормалізація рівня трансаміназ, протизапальний ефект) [13]. Слід також підкреслити потужну нефропротекторну дію лізиноприлу: препарат послаблює прогресування ураження нирок саме в осіб зі зниженою ендотелійзалежною вазодилатацією [14].
Амлодипін: «кращий серед найкращих» АК
Щодо амлодипіну, який входить до складу фіксованої комбінації препарату Екватор, доведено, що це — «кращий серед найкращих» АК. Препарат переважає за своєю ефективністю і щодо впливу на контроль офісного АТ, і щодо показників добового моніторування АТ, і щодо впливу на денний або нічний АТ. Саме тому сьогодні амлодипін дуже широко застосовують у комбінаціях. Ще одна дуже важлива ознака: серед усіх антигіпертензивних препаратів, які є в арсеналі, саме амлодипіну належить 1-ше місце за позитивним впливом на варіабельність АТ. Це додатково дозволяє всебічно контролювати АТ.
У довготривалому спостереженні пацієнтів з АГ II стадії 3-го ступеня вивчали динаміку офісного та центрального САТ на тлі антигіпертензивної терапії препаратом Екватор. Відзначено, що вже в 1-й місяць ефективно знижувався АТ, медіана становила близько 130 мм рт. ст., ще більш потужний вплив відмічено на центральний САТ, що також дуже важливо. Спостерігали також вплив Екватору на динаміку брахіального і центрального пульсового АТ: відзначено позитивний вплив за весь період спостереження (6 міс і далі). Швидкість поширення пульсової хвилі на тлі антигіпертензивної терапії препаратом Екватор також продемонструвала позитивну динаміку. Нормалізацію спостерігали наприкінці 1-го місяця, і цей ефект зберігався і був достовірним і на 1-му, і на 3-му, і на 6-му місяці контролю.
Пацієнтоорієнтоване ведення / довготривале спостереження
У 2024 р. у рекомендаціях ESC окремо прописано главу стосовно пацієнтоорієнтованого ведення / довготривалого спостереження. Однією з рекомендацій є те, що для досягнення кращого контролю АТ слід проводити домашнє самомоніторування АТ при лікуванні АГ. Самовимірювання, якщо воно виконується належним чином, рекомендовано через позитивний вплив на діагностику АГ, розширення можливостей пацієнта та прихильність його до лікування. Можна розглянути ймовірність посиленого самоконтролю АТ за допомогою пристрою, підключеного до програми для смартфона, хоча наявні дані свідчать про те, що це може бути не більш ефективним, ніж стандартний контроль [3].
Застосування фіксованих комбінацій також спрямоване на те, щоб ще більше підвищити прихильність до призначеної терапії, аби вона була безперервною і забезпечувала в усіх пацієнтів не лише цільовий рівень АТ, а й усі складові сучасного контролю АТ з точки зору багатогранності і зниження кардіоваскулярного ризику. Адже головна мета лікування пацієнта — довге життя без серцево-судинних захворювань.
Список використаної літератури
|
