Використання Montreal Cognitive Assessment (MoCA) для ранньої діагностики когнітивних порушень у хворих на розсіяний склероз

Вступ

Розсіяний склероз (РС) — запальне імуноопосередковане захворювання центральної нервової системи, що характеризується розвитком вогнищевої демієлінізації та пошкодженням нейронів і призводить до атрофії головного мозку [1, 2]. Патоморфологічні пошкодження виникають у ділянках, залучених до когнітивної обробки, таких як біла та сіра речовина головного мозку, таламус, гіпокамп та кора головного мозку [3, 4].

За даними статистики, у 2,5–3 млн людей у всьому світі відмічають РС. РС уражує переважно молоде доросле населення і призводить до соціальної дезадаптації, зниження якості життя та втрати працездатності не лише за рахунок фізичної інвалідизації, а й через ментальні розлади [5–7]. У 2018 р. проаналізовано зв’язок між зайнятістю та когнітивними порушеннями у пацієнтів із РС. Результати показали, що когнітивні порушення пов’язані з труднощами у працевлаштуванні, а також ці пацієнти потребували скорочення робочих годин. Таким чином, РС є не тільки медичною, а й соціально-економічною проблемою [8].

Когнітивні порушення (КП) є поширеним, але важко оцінюваним симптомом РС, що проявляється на всіх стадіях захворювання, і малоймовірно його вираженість зменшиться після лікування [9, 10]. Поширеність когнітивних розладів варіює в межах 40–70%. КП пов’язані як зі структурним пошкодженням, так і з функціональним порушенням нейронних мереж у головному мозку. Проте точні механізми, відповідальні за КП, пов’язані з РС, є складними, заплутаними і повністю не відомими [1, 3, 9, 11].

Найбільш ураженими когнітивними сферами є увага, виконавчі функції, швидкість обробки інформації та пам’ять. Виконавчі функції та вербальна пам’ять є двома аспектами, які першими порушуються при РС, і їх слід оцінювати навіть у пацієнтів із дуже низьким рівнем інвалідності (EDSS ≤1,5). Однак когнітивні порушення не завжди корелюють з оцінкою за Шкалою розширеної інвалідності (EDSS) [12].

Дисфункція виконавчих функцій пов’язана з недостатньою здатністю до розв’язання проблем і планування завдань. Такі пацієнти мають труднощі з ініціюванням дій, досягненням цілей або переходами між завданнями для їх завершення. Знижується здатність до тривалої концентрації уваги та загалом порушені навички багатозадачності. Порушується візуальна та просторово-часова обробка, що проявляється проблемами з орієнтацією та навігацією. Знижується здатність сприймати нову інформацію, а також навчальні навички, виникає потреба в повторюванні інформації [13, 14].

КП можуть відмічатися на ранніх стадіях РС і навіть при асимптоматичних формах РС, таких як радіологічний ізольований синдром. Наявність когнітивного дефіциту на момент діагностики РС вважають маркером несприятливого прогнозу [15]. Саме тому раннє виявлення КП має першочергове значення. Однак зазвичай оцінку когнітивних функцій проводять лише за наявності скарг пацієнта на зниження пам’яті або уваги та концентрації [14, 16].

Рутинна та періодична оцінка когнітивних функцій при РС забезпечує:

• знання про вихідний стан пацієнта;
• інформацію про будь-які когнітивні зміни, що можуть бути пов’язані з прогресуванням хвороби;
• прогностичну інформацію для вибору специфічного лікування, що модифікує перебіг захворювання;
• інформацію для пацієнта та його родини або доглядальників про наявність КП, що може допомогти їм полегшити соціальну роботу та соціально-сімейну адаптацію;
• можливості для планування ранньої терапевтичної когнітивної реабілітації [13].

При скринінгу та моніторингу КП важливо враховувати вплив наступних факторів: втома, депресія, тривога, розлади сну, загальна фізична інвалідність, а також побічні дії лікарських засобів [17–19].

КП у пацієнтів з РС виявили кореляцію з низкою інших факторів, окрім типу та тривалості захворювання. Дослідження показали, що раса та, можливо, інші генетичні фактори впливають на клінічну картину захворювання, зокрема на когнітивні функції [3]. Виявлено, що когнітивний дефіцит починався раніше в осіб афроамериканського походження з РС, ніж у пацієнтів європеоїдної раси [20].

З іншого боку, вік пацієнтів і вік початку захворювання є факторами, що визначають варіабельність КП. Гендерні відмінності також були встановлені в тяжкості клінічних ознак та перебігу РС. У чоловіків перебіг захворювання більш тяжкий, з більш швидким прогресуванням інвалідності, ніж у жінок. Подібним чином поширеність і тяжкість КП більш виражені у чоловіків. Інтелект і освіта як фактори, що визначають когнітивний резерв, також впливають на появу когнітивного дефіциту. П’ятирічне дослідження виявило значне когнітивне зниження у пацієнтів із низьким базовим когнітивним резервом, на відміну від тих, хто мав вищий інтелект і освіту [21, 22].

Деякі дослідження показали, що зі збільшенням тривалості хвороби можлива когнітивна деградація. Однак в інших роботах не продемонстровано чіткого зв’язку між часом перебігу хвороби та когнітивними процесами. Тому навіть при короткій тривалості захворювання та мінімальних неврологічних дефіцитах на ранніх етапах необхідно проводити нейропсихологічну оцінку [23–25].

Серед причин, що заважають проводити скринінг та моніторинг, є наступні:

• обмеження часу під час консультації невролога;
• недостатність матеріальних і людських ресурсів;
• обмежена кількість нейропсихологів зі специфічною підготовкою щодо роботи з РС;
• відсутність валідних тестів і нормативних даних, які враховують мовні відмінності та різний рівень освіти для отримання надійних результатів [13, 26, 27].

Більшість тестів, розроблених для діагностики КП, займають багато часу і є незручними для рутинного використання. Незважаючи на збільшення кількості інструментів для оцінки когнітивних функцій, до сьогодні немає загальноприйнятого скринінгового тесту для щоденної практики [28, 29].

Традиційними нейропсихологічними тестами, які використовуються у пацієнтів з РС, є Brief Repeatable Battery of Neuropsychological (BRB-N) та Minimal Assessment of Cognitive Function in MS (MACFIMS). Ці тести потребують тривалого часу для їх виконання: BRB-N — 45 хв та MACFIMS — 90 хв, і є достатньо складними для пацієнтів, оскільки вони відчувають втому [30].

Симптом втоми супроводжує 53–92% випадків РС, а дві третини хворих вважають її провідним симптомом вже в дебюті захворювання. Саме це спонукало до пошуку й розробки простих і швидких тестів, які б дозволяли швидко й об’єктивно виявляти КП [31].

У 2012 р. була рекомендована консенсусом шкала Brief International Cognitive Assessment in Multiple Sclerosis (BICAMS) для оцінки когнітивної дисфункції у пацієнтів з РС. Тестування за цією шкалою триває 15 хв, вона є простою і чутливою [14].

BICAMS складається з тесту на модальність символ-цифра (Symbol Digit Modalities Test — SDMT), який використовується для оцінки швидкості обробки інформації, Каліфорнійського тесту на вербальне навчання 2 (CVLT2) для оцінки слухової вербальної пам’яті і Короткого тесту на візуально-просторову пам’ять (BVMTR) для оцінки візуально-просторової пам’яті. Майже всі когнітивні батареї для РС включають SDMT. Згідно з BICAMS, SDMT рекомендується для швидкої когнітивної оцінки, якщо є лише 5 хв. CVLT2 і BVMT-R виконуються додатково, якщо є ще 10 хв [32].

Багато клініцистів використовують тест SDMT як скринінговий, оскільки він швидко проводиться і має високу чутливість до КП. SDMT базується на завданні кодування символу за номером. Він включає довідковий ключ з 9 символів, кожен з яких поєднаний з однією цифрою. Символи випадково розміщені в рядках, що знаходяться під довідковим ключем. Існує дві версії тесту: усна та письмова, але зазвичай використовується усна. Проте він оцінює лише швидкість обробки інформації, що не завжди порушується при РС [12, 33].

Поряд із SDMT, Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) є ще одним тестом для оцінки швидкості обробки інформації. PASAT використовується для оцінки швидкості, необхідної для обробки слухової інформації, та для оцінки здатності до обчислень. Він представлений на аудіоносії з контрольованою швидкістю подачі стимулів [34].

Часто використовують опитувальник Multiple Sclerosis Neuropsychological Questionnaire (MSNQ), але його результати не завжди точно відображають об’єктивне когнітивне функціо­нування. Тому можливо, що пацієнт без суб’єктивних скарг у тесті MSNQ може мати значні КП за результатами глибшого обстеження. На жаль, у разі відсутності суб’єктивних скарг багато пацієнтів не отримують належного направлення для повної нейропсихологічної оцінки [12].

Інколи використовують Mini Mental State Examination (MMSE), але він не оцінює виконавчі та увагові функції, що робить його менш придатним для пацієнтів з РС [33, 35].

Монреальська шкала когнітивної оцінки (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) є скринінговим тестом, проведення якого займає менше 10 хв. Вона доступна безкош­товно більше ніж 30 мовами і показала хорошу чутливість і специфічність при інших захворюваннях, таких як легкі КП при хворобі Альцгеймера. MoCA також широко використовують для оцінки КП, пов’язаних із хворобою Паркінсона, для якої вона також показала хорошу чутливість (75%) і специфічність (82%). Збільшується кількість опублікованих досліджень щодо використання MoCA у пацієнтів із РС, що підтверджує її цінність як короткого скринінгового інструменту для виявлення КП і у цій групі пацієнтів. MoCA є корисним інструментом у виявленні прихованих КП у пацієнтів без суб’єктивних скарг [12, 27, 36, 37].

Шкала MoCA включає такі розділи: завдання на пам’ять, зокрема відтворення з короткочасної пам’яті; завдання, що вимагають візуально-просторових здібностей, включаючи тест малювання годинника та копіювання тривимірного куба; завдання на виконавчі функції, тест на з’єднання цифр і літер за порядком; два завдання на абстрактне мислення; завдання на увагу, концентрацію та робочу пам’ять; мовні завдання, орієнтація в часі та просторі. Також при оцінюванні за шкалою MoCA враховується рівень освіти [37].

Висока надійність тесту MoCA у пацієнтів із РС продемонстрована в кількох дослідженнях. Тест показав сумісні психометричні властивості з традиційними, більш обширними нейропсихологічними тестами BRB та MACFIMS [38].

У дослідженні K. Charest та співавторів проведена оцінка ефективності тесту MoCA у пацієнтів без суб’єктивних скарг і порівняно результати з MACFIMS. Встановлено наявність прихованих КП у пацієнтів без суб’єктивних скарг і підтверджено валідність тесту MoCA у виявленні таких порушень. Крім того, що тест MoCA був тісно пов’язаний із загальним балом за MACFIMS, його здатність класифікувати пацієнтів як когнітивно збережених або порушених із прий­нятною чутливістю (87%) і специфічністю (68%) виправдовує його клінічне використання [12].

Показано, що візуально-просторові / виконавчі, а також аспекти пам’яті, уваги та мови тесту MoCA адекватно відображають конструкції, аналогічні тим, що вимірюються за допомогою повної нейропсихологічної оцінки в клініці, що спеціалізується на нейродегенеративних захворюваннях. Тест MoCA, який оцінює ці функції, є більш відповідним інструментом для скринінгу РС, ніж інші тести, які не оцінюють ці функції, такі як SDMT [39].

В іншому дослідженні дійшли висновку, що навіть коротка версія MoCA є корисним, коротким і швидким інструментом для виявлення легкого КП на ранніх стадіях, і її можна застосовувати у пацієнтів з РС, які мають рухові та зорові дисфункції [40].

Проведено порівняння MMSE та MoCA для оцінки когнітивних функцій у пацієнтів з РС та з’ясовано, що MoCA має переваги для діагностики легких КП [29].

Продемонстровано, що шкала MoCA має оптимальні психометричні властивості для рутинного клінічного використання у пацієнтів з РС, навіть у хворих з легкою функціональною інвалідністю (EDSS) [31].

Є вказівки на те, що MoCA у поєднанні з SDMT забезпечить найкращий короткий огляд пацієнтів з РС. Для загального клініциста MoCA, ймовірно, буде найбільш корисним для виявлення тих пацієнтів з РС, які можуть мати ризик розвитку КП і потребують направлення для повної нейропсихологічної оцінки [41].

Використання тесту MoCA для дослідження легких когнітивних дисфункцій рекомендоване Національним інститутом неврологічних захворювань та інсульту та Канадською мережею інсультів (NINDS-CSN). Визнано, що тест є швидким, надійним і високочутливим [31].

Висновок

КП у пацієнтів з РС є поширеним явищем і прогностичним фактором інвалідності. Окрім того, КП несуть економічний тягар і є основною причиною непрацездатності. Тому ця група хворих потребує проведення рутинного скринінгу когнітивних функцій. Серед існуючих на сьогодні методів діагностики МоСА є цінним інструментом когнітивного скринінгу з високим рівнем чутливості та специфічності і може бути рекомендований для використання клініцистами в щоденній практиці.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 30.10.2024
Прийнято до друку/Accepted: 31.10.2024