Особливості лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів із хронічною хворобою нирок | Український Медичний Часопис

Хронічна хвороба нирок виникає як наслідок двох механізмів: початкового тригера та подальшої постійної патологічної трансформації. Ініціюючим фактором може бути запальний або імуноопосередкований процес чи токсичний вплив. Початкове пошкодження нирок потім посилюється процесом гіперфільтрації та гіпертрофії нефронів, що залишилися. При цьому відбувається підвищення артеріального тиску у нефронах, викликаючи зміни в архітектурі та структурі клубочків із погіршенням фільтрації. Зрештою ці тривалі порушення призводять до склерозу нефронів і подальшого зниження функції нирок. Виходячи з цього, адекватна антигіпертензивна терапія у пацієнтів з хронічною хворобою нирок має першочергове значення стосовно прогнозу. При цьому, згідно з авторитетними настановами, не всі антигіпертензивні лікарські засоби, зокрема діуретики, мають однаковий пріоритет для призначення таким хворим. Зазначають, що тіазидоподібний діуретик хлорталідон має значні переваги щодо здійснення рено- та кардіопротекції у пацієнтів з цією патологією.

Хронічна хвороба нирок (ХХН) на сьогодні досягла рівня епідемії серед неінфекційних захворювань. За інформацією Міжнародного товариства нефрології (International Society of Nephrology — ISN), 1 із 7 жителів нашої планети хворіє на ХХН, про що йдеться у «Global Kidney Health Atlas» [1, 2]. ХХН призводить до більшої кількості летальних випадків, аніж деякі онкологічні захворювання. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, прогнозується, що у 2040 р. ХХН стане 5-ю причиною смерті серед всіх захворювань у загальній популяції [3].

ХХН визначається як порушення структури або функції нирок, що триває понад 3 міс. При цьому етіологічних факторів, що призводять до розвитку ХХН, досить багато. Причинами можуть бути як системні захворювання, так і безпосередньо гломерулярні ураження нирки, але причинами, що превалюють, є цукровий діабет та артеріальна гіпертензія (АГ) [1]. У хворих на ХХН АГ може бути як причиною ураження нирок, так і його наслідком. Не варто забувати, що АГ вважається основним фактором ризику серцево-судинних подій в осіб із ХХН [4].

Ретроспективний аналіз MDRD J.C. Peterson та співавторів, у який було включено 21 623 учасників, продемонстрував, що вищий систолічний артеріальний тиск (САТ) на 10 мм рт. ст. і вищий діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) на 5 мм рт. ст. асоціювався з 37% (95% довірчий інтервал (ДІ) 1,29–1,45) і 19% (95% ДІ 1,14–1,25) ризиком розвитку ХХН відповідно [5].

Цільові значення АТ

Досягнення цільових значень артеріального тиску (АТ) є важливим аспектом лікування хворих на ХХН [1, 4]. Згідно з настановами Міжнародного товариства гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH) щодо менеджменту пацієнтів з артеріальною гіпертензією, цільовими значеннями АТ у хворих віком старше 65 років є рівень АТ, що становить <130/80 мм рт. ст. (але до >120/70 мм рт. ст.). Для хворих ≥65 років цільовий АТ має становити <140/90 мм рт. ст. [6, 7].

Проте, згідно з клінічними рекомендаціями щодо моніторингу АТ у пацієнтів із ХХН, а саме програмою «Хвороби нирок: поліпшення глобальних результатів лікування» (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes), рекомендації щодо цільових значень АТ є більш жорсткими [8]. Так, для дорослих з високим АТ та ХХН запропоновано вважати цільовими значення САТ <120 мм рт. ст. при стандартизованому офісному вимірюванні АТ (сила рекомендації 2В). Менш інтенсивна терапія для зниження АТ пропонується хворим з очікуваною меншою тривалістю життя або з ознаками симптоматичної постуральної гіпотензії. Усім хворим з високим АТ, ХХН та помірною або вираженою альбумінурією (G1–G4, A2 та A3) з цукровим діабетом або без нього рекомендовано призначати засоби, які діють на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (інгібітори ренін-ангіотензинової системи — іРААС) (сила рекомендації 1B).

Вибір терапії

Згідно з настановою Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (KDIGO) прояви гіперкаліємії на тлі застосування іРААС можна контролювати, вживаючи заходів для зниження рівня калію в сироватці крові, а не знижуючи дозу або відміняючи іРААС. Не варто також припиняти прийом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) і блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), якщо рівень креатиніну в сироватці крові не підвищується >30% протягом 4 тиж від початку терапії або підвищення дози препарату [8].

У хворих на ХХН АГ відмічають у 80–85% випадків [9]. Доведено, що при зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) частота АГ прогресивно підвищується. За даними Modification of Diet in Renal Disease Study, поширеність АГ зростає з 65 до 95% паралельно зі зниженням рівня ШКФ з 85 до 15 мл/хв/1,73 м² [10].

Серед чинників, які можуть зумовлювати збільшення поширеності АГ у хворих на ХХН, виділяють затримку натрію, підвищену активність РААС та симпатичної нервової системи, вторинний гіперпаратиреоз, лікування еритропоетинами (ЕПО), порушений синтез оксиду азоту [1, 3–5]. При цьому лікування навіть м’якої АГ має вирішальне значення у пацієнтів з ХХН. Адже правильно підібране лікування має забезпечити захист від прогресуючої втрати ниркових функцій та попередити розвиток серцево-судинних захворювань [11]. Саме тому пошук препаратів з найбільш вираженими ренопротекторними властивостями є актуальним питанням для клініциста, що працює з хворими на ХХН.

Згідно з настановами, рекомендовано призначати іАПФ чи БРА як терапію першої лінії у хворих з нирковою патологією. Особливої уваги в корекції лікування та підборі дозування потребують хворі, у яких відмічається зниження ШКФ та прогресування ХХН [6–8]. Відомо, що іАПФ виділяються нирками, тому це може призводити до підвищення рівня креатиніну за наявності ХХН, що обмежує їх застосування у хворих з пізніми стадіями ниркової недостатності. Вибір іАПФ завжди здійснюється з урахуванням шляху їх елімінації та можливого негативного впливу на функцію нирок [12].

Фармакологічні та клінічні властивості БРА

БРА, як відомо, є препаратами з переважно печінковим шляхом елімінації та не залежать від поліморфізму ренін-ангіотензинового гена. Доведено, що при однаковому зниженні АТ БРА ефективніші за інші групи антигіпертензивних препаратів щодо зниження протеїнурії [13].

Усі БРА мають схожу молекулярну будову, але не всі сартани клінічно та фармакологічно еквівалентні. У кожного БРА наявний у структурі фрагмент, який є специфічним для кожної діючої речовини та який формує ефекти молекули [14].

Існує декілька типів рецепторів ангіотензину ІІ (рецептори 1-го та 2-го типів), і стимуляція кожного з них зумовлює різні серцево-судинні ефекти ангіотензину ІІ. Стимуляція рецепторів 1-го типу спричиняє артеріальний вазоспазм, підвищення реабсорбції натрію, тиску в гломерулярному апараті нирок зі зниженням ниркового кровотоку, секреції альдостерону та вазопресину, стимуляцію мезангіального апарату, ремоделювання судин та міокарда. Стимуляція рецепторів 2-го типу зумовлює вазодилатацію [15].

Саме тому, обираючи БРА, важливо враховувати не лише його здатність до блокування рецепторів ангіотензину ІІ, але і селективність. Якщо говорити про БРА з найбільш вираженою селективністю, то на 1-ше місце виходить валсартан [14, 15]. Підтверджено, що препарат має спорідненість з рецепторами 1-го типу у 20 тис. разів більшу, ніж з рецепторами 2-го типу [16]. Завдяки цьому він майже не взаємодіє з рецепторами 2-го типу, попереджаючи негативні ефекти цього впливу. Так, він не пригнічує метаболізм брадикініну та не посилює синтезу простагландинів, не впливаючи негативно на ліпідні профілі та не викликаючи рикошетної гіпертензії після припинення прийому [16].

Проте сартани розрізняються не тільки за селективністю блокування рецепторів ангіотензину ІІ 1-го типу, але й за силою цього блокування. На відміну від більшості БРА, валсартан викликає неконкурентний антагонізм, завдяки чому рецептор залишається неактивним навіть при підвищенні концентрації ангіотензину ІІ у крові [17]. Варто відмітити, що валсартан разом з деякими препаратами є активними ліками, які не потребують попереднього присистемного метаболізму. Два препарати, такі як лозартан та кандесартан, є проліками, їх активність забезпечується метаболітами [14, 15].

Як уже згадувалося, для БРА характерними є печінковий метаболізм та біліарний шлях елімінації, що залежить від стану органа та наявності захворювань печінки. При гепатобіліарній патології, яка може супроводжуватися зниженням активності печінкових ферментів та метаболізму, корекція дози валсартану не потрібна. Застосування лозартану, своєю чергою, потребує зниження дози препарату вдвічі, адже відбуваються зміни його концентрації та кліренсу [18].

Важливим аспектом у веденні хворих на ХХН є досягнення уповільнення зниження ШКФ і відтермінування нирково-замісної терапії (НЗТ). Багатоцентрове рандомізоване дослідження Kanagawa Valsartan демонструє досягнення цих цілей при застосуванні препарату валсартану [19]. У дослідження були включені хворі з АГ та ХХН (додіалізна стадія). Критеріями включення були рівень креатиніну >177 мкмоль/л, середня ШКФ — 17±6 мл/хв/1,73 м². Основним результатом була зміна рівня креатиніну в сироватці крові. Зміни рівня білка в сечі та час до початку ниркових ускладнень аналізували як вторинні кінцеві точки. Доза валсартану на добу становила 20–160 мг (медіана 80 мг).

Це дослідження продемонструвало, що середньорічний приріст креатиніну в сироватці крові був значно нижчим у групі додаткового лікування валсартаном порівняно з групою контролю. Середня річна швидкість зниження ШКФ також була нижчою в групі додаткового лікування валсартаном. Згідно з результатами дослідження, скоригований коефіцієнт ризику частоти ниркових подій, визначений як подвоєння рівня креатиніну в сироватці крові або розвиток термінальної стадії ХХН, у групі додаткового лікування валсартаном знизився на 43% порівняно з групою традиційного лікування без БРА (рис. 1) [19].

Рисунок 1. Крива Каплана — Мейєра частки пацієнтів з подвоєнням сироваткового креатиніну або термінальною стадією ниркової недостатності в дослідженні Kanagawa Valsartan [19]

Досягнення цільового АТ у пацієнтів з ХХН є складним завданням та, як правило, потребує призначення двох та більше лікарських засобів. Відповідно до останніх рекомендацій щодо глобальної стратегії призначення антигіпертензивних препаратів початок терапії передбачає використання подвійної комбінації іАПФ / БРА + блокатор калієвих каналів (БКК), тіазидного (Т) або тіазидоподібного (ТП) діуретика (Д) [6], що представлено на рис. 2. Коли САТ становить ≥140 мм рт. ст. або ДАТ ≥90 мм рт. ст. за умови, що використовувалися максимальні рекомендовані та переносимі дози комбінації з трьох препаратів (іАПФ або БРА) + БКК + Т / ТП Д), адекватний контроль АТ був підтверджений за допомогою амбулаторного або домашнього моніторингу, виключено різні причини псевдорезистентної (особливо недостатнє дотримання терапії) і вторинної гіпертензії, до лікування додають спіронолактон (переважно) або інший антагоніст мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) чи блокатор бета-адренорецепторів (ББА), чи блокатор альфа-адренорецепторів 1-го типу (А1-блокатор), або препарат із центральним механізмом дії. Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (НЗКТГ-2-і) та фінеренон слід застосовувати відповідно до їх схвалення для лікування ХХН (див. рис. 2).

Рисунок 2. Рекомендації ESH 2023: антигіпертензивна терапія у хворих з АГ та ХХН (адаптовано за [7])

Загалом рекомендації Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) підкреслюють важливість правильного призначення діуретичної терапії та надають перевагу тіазидним / тіазидоподібним діуретикам [7]. Є деякі докази того, що серед діуретиків тіазидного типу хлорталідон, маючи кардіо- та ренопротекторні властивості, може бути особливо корисним для зменшення серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з ХХН [20].

За даними багатьох досліджень, якщо рівень розрахункової ШКФ (рШКФ) знижується <30 мл/хв/1,73 м², терапія діуретиками в пацієнтів із АГ має бути правильно скоригована [21, 22]. Гідрохлоротіазид втрачає свою ефективність, коли рШКФ становить <45 мл/хв/1,73 м², тоді як хлорталідон, тіазидоподібний діуретик, демонструє збереження дії при ХХН 4–5-ї стадії.

Доведену доцільність застосування хлорталідону демонструє рандомізоване контрольоване дослідження «Хлорталідон при хронічній хворобі нирок» (Chlorthalidone in Chronic Kidney Disease — CLICK). У дослідження включили 160 хворих з ХХН 4-ї стадії та АГ, що погано контролювалася, з яких у 121 (76%) відмічали супутній цукровий діабет [24]. На момент рандомізації ШКФ в обстежених групах становила 23,2±4,2 мл/хв/1,73 м². Результати дослідження продемонстрували, що додаткове 12-тижневе застосування хлорталідону сприяло зниженню САТ протягом 24 год на 11,0 мм рт. ст. (95% ДІ –13,9…–8,1), тоді як прийом плацебо сприяв зниженню САТ лише на 0,5 мм (95% ДІ –3,5–2,5; міжгрупова різниця –10,5 мм рт. ст.; р<0,001), що представлено на рис. 3.

Рисунок 3. Значення САТ протягом періоду спостереження в учасників дослідження CLICK [24]

Також у дослідженні продемонстроване вірогідне зменшення співвідношення альбумін / креатинін у сечі на 50% (95% ДІ 37–60) у групі, що приймала додатково препарат хлорталідону, порівняно з групою плацебо [24, 25].

Місце хлорталідону в антигіпертензивній терапії

Особливі фармакодинамічні та плейотропні властивості хлорталідону пов’язані із відсутністю у його будові бензотіадіазинового кільця [26]. Хлорталідон вважають особливим тіазидоподібним діуретиком, адже він має тривалий період напіввиведення та утворює зв’язок з карбоангідразою в еритроцитах, внаслідок чого досягається великий обсяг розподілу препарату (таблиця). Завдяки цим ефектам хлорталідону реалізується тривала сечогінна та антигіпертензивна дія [27].

Таблиця. Фармакокінетична характеристика тіазидних діуретиків [26, 27]

Назва діуретика	Елімінація, тривалість напівжиття, год	Метаболізм	Пероральна біодоступність, %	Зв’язування з білками, %	Розподіл з еритроцитами
Гідрохлоротіазид	2–15	50–70% виділяється нирками	70	40	3,5:1
Індапамід	14	Печінка	100	71–79	6:1
Хлорталідон	40–60	50–74% виділяється нирками у незміненому вигляді	65	75	98% (зв’язування з карбоангідразою)

Саме подовжений період напіврозпаду вважають вагомою перевагою хлорталідону, що забезпечує зниження АТ навіть після припинення прийому [27].

Дані рандомізованого контрольованого дослідження «Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial» (ALLHAT) демонструють ефект тіазидоподібних діуретиків. Згідно з дизайном дослідження, хворих на АГ рандомізували для проведення антигіпертензивної терапії 1-ї лінії із застосуванням хлорталідону (12,5–25,0 мг/добу; n=15 255), амлодипіну (2,5–10,0 мг/добу; n=9048) або лізиноприлу (10–40 мг/добу; n=9054) [27]. Протягом 5-річного періоду спостереження рівень САТ був вірогідно вищим у групі амлодипіну (0,8 мм рт. ст.; р=0,03) та лізиноприлу (2 мм рт. ст.; р<0,001) порівняно з хлорталідоном. У групі амлодипіну достовірно частіше розвивалася серцева недостатність порівняно з основною групою, яка отримувала хлорталідон (10,2 проти 7,7% відповідно; ДІ 1,25–1,52).

Якщо говорити про ризики розвитку комбінованих кардіоваскулярних подій, то достовірно вищими вони були в групі лізиноприлу порівняно з групою хлорталідону (33,3 проти 30,9% відповідно). Отримані дані свідчать, що низькі дози хлорталідону краще запобігають розвитку серцево-судинних захворювань порівняно з амлодипіном та лізиноприлом [28].

Хлорталідон на фармацевтичному ринку України представлений тільки кількома виробниками, при цьому лише препарат від компанії «АСІНО УКРАЇНА» має дозування 25 та 50 мг. При цьому при набряках серцевого, печінкового або ниркового походження та серцевій недостатності рекомендована початкова доза лікарського засобу становить 50–100 мг/добу, максимальна — 200 мг, підтримувальна — 25–50 мг/добу. При артеріальній гіпертензії початкова доза становить 12,5–50 мг/добу, підтримувальна — 12,5–25 мг хлорталідону на добу. Оскільки препарат приймають переважно 1 раз на добу, доступність дозування 50 мг має велике практичне значення.

Отже, Таліпрес^® Асіно — препарат хлорталідону, доступний для застосування як у дозі 25 мг, так і 50 мг. Він показаний для лікування:

артеріальної гіпертензії;
серцевих, печінкових та нефрогенних набряків;
хронічної серцевої недостатності;
нефрогенного нецукрового діабету, коли інша фармакотерапія не підходить.

Таліпрес^® Асіно першочергово підвищує виведення електролітів, після чого зростає виведення води із сечею внаслідок осмотичних механізмів. Хлорталідон є особливим серед тіазидів завдяки значно довшому періоду напіввиведення, у середньому 50–60 год при тривалому прийомі [26]. Подовжений період напіввиведення препарату є його явною практичною перевагою, оскільки дозволяє зберегти антигіпертензивний ефект навіть при пропуску застосування чергових доз.

Висновок

Лікування АГ у пацієнтів з порушеною функцією нирок є складним процесом, що потребує правильних підходів. Контроль АТ у цій популяції хворих не тільки поліпшує прогноз стосовно ускладнень з боку серцево-судинної системи, а й забезпечує зменшення вираженості ХНН, збільшення тривалості та підвищення якості життя. Обираючи антигіпертензивний або діуретичний препарат для лікування АГ, слід завжди брати до уваги тривалість його дії, особливості механізму, вираженість антигіпертензивної та ренопротекторної дії.

UA-TALI-PUB-102024-024.

Список використаної літератури

1. Charles C., Ferris A.H. Chronic Kidney Disease. Prim. Care, 2020; 47(4): 585–595. doi: 10.1016/j.pop.2020.08.001
2. Wing-Shing Fung W., Park H.C. et al. Regional Board and ISN-GKHA Team Authors. Capacity for the management of kidney failure in the International Society of Nephrology North and East Asia region: report from the 2023 ISN Global Kidney Health Atlas (ISN-GKHA). Kidney Int. Suppl. 2011; 13(1): 97–109. doi: 10.1016/j.kisu.2024.02.001.
3. Foreman K.J., Marquez N., Dolgert A. et al. Forecasting life expectancy, years of life lost, and all-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories. Lancet, 2018; 392: 2052–2090.
4. Burnier M., Damianaki A. Hypertension as Cardiovascular Risk Factor in Chronic Kidney Disease. Circ. Res. 2023; 32(8): 1050–1063. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.122.321762.
5. Peterson J.C., Adler S., Burkart J.M. et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann. Intern. Med. 1995; 123(10): 754–62. doi: 10.7326/0003-4819-123-10-199511150-00003.
6. Unger T., Borghi C., Charchar F. et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020; 75(6): 1334–1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
7. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens. 2023; 41(12): 1874–2071. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021; 99(3S): S1–S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003.
9. Whaley-Connell A.T., Sowers J.R., Stevens L.A. et al. Kidney Early Evaluation Program Investigators CKD in the United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999–2004. Am. J. Kidney Dis. 2008; 51(4 Suppl. 2): S13–S20. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.12.016.
10. Neumann J., Ligtenberg G., Klein I.I. et al. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease: pathogenesis, clinical relevance, and treatment. Kidney Int. 2004; 65(5): 1568–1576. doi: 10.1111/j.1523-1755.2004.00552.x.
11. Passauer J., Pistrosch F., Büssemaker E. et al. Reduced agonist-induced endothelium-dependent vasodilation in uremia is attributable to an impairment of vascular nitric oxide. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16(4): 959–965. doi: 10.1681/ASN.2004070582.
12. Muneer K., Nair A. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and receptor blockers in heart failure and chronic kidney disease — Demystifying controversies. Indian Heart J. 2017; 69(3): 371–374. doi: 10.1016/j.ihj.2016.08.007.
13. Abraham H.M., White C.M., White W.B. The comparative efficacy and safety of the angiotensin receptor blockers in the management of hypertension and other cardiovascular diseases. Drug Saf. 2015; 38(1): 33–54. doi: 10.1007/s40264-014-0239-7.
14. Kaushik M., Mohiuddin S.M. Clinical utility of valsartan in treatment of children and adolescents with high blood pressure. Adolesc. Health Med. Ther. 2011; 2: 97–103. doi: 10.2147/AHMT.S13772.
15. Smith D.H., Dubiel R., Jones M. Use of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to assess antihypertensive efficacy: a comparison of olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan, and irbesartan. Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2005; 5(1): 41–50. doi: 10.2165/00129784-200505010-00006.
16. Kirk J.K. Angiotensin-II receptor antagonists: their place in therapy. Am Fam Physician. 1999; 59(11): 3140–3148.
17. Black H.R., Bailey J., Zappe D. et al. Valsartan: more than a decade of experience. Drugs. 2009; 69(17): 2393–2414. doi: 10.2165/11319460-000000000-00000.
18. Farsang C. Indications for and utilization of angiotensin receptor II blockers in patients at high cardiovascular risk. Vasc. Health Risk Manag. 2011; 7: 605–622. doi: 10.2147/VHRM.S23468.
19. Yasuda T., Endoh M., Suzuki D. et al.; KVT Study Group. Effects of valsartan on progression of kid-ney disease in Japanese hypertensive patients with advanced, predialysis, chronic kidney disease: Kanagawa Valsartan Trial (KVT). Hypertens Res. 2013; 36(3): 240–246. doi: 10.1038/hr.2012.183.
20. Agarwal R., Sinha A.D., Cramer A.E. et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N. Engl. J. Med. 2021; 385(27): 2507–2519. doi: 10.1056/NEJMoa2110730.
21. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018; 71(6): 1269–1324. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066.
22. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018; 27(6): 314–340. doi: 10.1080/08037051.2018.1527177.
23. Elliott W.J., Grimm R.H.Jr. Using diuretics in practice–one opinion. J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2008; 10(11): 856–62. doi: 10.1111/j.1751-7176.2008.00029.x.
24. Agarwal R., Sinha A.D., Cramer A.E. et al. Chlorthalidone for Hypertension in Advanced Chronic Kidney Disease. N. Engl. J. Med. 2021; 385(27): 2507–2519. doi: 10.1056/NEJMoa2110730.
25. Agarwal R. Should we CLICK on chlorthalidone for treatment-resistant hypertension in chronic kidney disease? Clin. Kidney J. 2022; 16(5): 793–796. doi: 10.1093/ckj/sfac272.
26. Ernst M., Fravel A. Thiazide and the Thiazide-Like Diuretics: Review of Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, and Indapamide. Am. J. Hypertens. 2022; 35(7): 573–586. doi: 10.1093/ajh/hpac048.
27. Kountz D., ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288(23): 2981–2997. doi: 10.1001/jama.288.23.2981.
28. Bangalore S., Davis B., Cushman W. et al. Treatment-Resistant Hypertension and Outcomes Based on Randomized Treatment Group in ALLHAT. Am. J. Med. 2017; 130(4): 439–448.e9. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.10.002.