Аналіз захворюваності та клінічних проявів постковідного синдрому: імплікації для сучасних медичних досліджень

Вступ

Постковідний синдром (ПКС) становить серйозну проблему для світової охорони здоров’я, адже значна частка пацієнтів, які пережили інфекцію, викликану SARS-CoV-2, продовжують відчувати різноманітні симптоми протягом тривалого часу після одужання. Це викликає необхідність глибшого дослідження механізмів розвитку та тривалості ПКС, що, своєю чергою, підкреслює важливість точного аналізу захворюваності та клінічних проявів цього стану. Актуальність цього аналізу посилюється невизначеністю щодо довгострокових наслідків COVID-19, які можуть варіювати від легких до вкрай тяжких і навіть інвалідизуючих симптомів.

Сучасні медичні дослідження в цій сфері спрямовані на виявлення основних факторів, що зумовлюють перехід гострої фази інфекції в хронічний постковідний стан, та визначення ефективних методів лікування та реабілітації пацієнтів. Значне місце в дослідженнях посідає аналіз медичних баз даних, клінічних звітів та епідеміологічних даних, що дозволяє встановити взаємозв’язки між різними демографічними, біологічними та екологічними факторами і їх вплив на різноманітність клінічних проявів ПКС.

Розуміння цих аспектів є ключовим для розробки належних стратегій менеджменту та лікування пацієнтів, що страждають від тривалих наслідків COVID-19, та становить основу для розширення знань про цей синдром у медичній науці.

Мета: провести систематичний аналіз захворюваності та клінічних проявів ПКС для визначення його довготривалих імплікацій у розвитку сучасних медичних стратегій і підходів.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження захворюваності та клінічних проявів ПКС потребує комплексного підходу до аналізу наукової літератури та ефективного використання сучасних методів діагностики. У рамках дослідження застосовано систематичний огляд літератури з використанням бази даних PubMed для пошуку наукових статей, що відповідали встановленим ключовим словам, з метою ідентифікації релевантних досліджень, що охоп­люють клінічні прояви та ускладнення, асоційовані з ПКС.

Первинний аналіз включав скринінг анотацій знайдених публікацій, статей на основі їхньої актуальності та відповідності темі дослідження.

Оцінка якості включених досліджень базувалася на критеріях публікації у провідних медичних журналах, спеціалізованих на вивченні ПКС, що забезпечило високий науковий стандарт даних, використаних для аналізу та формування висновків.

Ключовим інструментом діагностики в контексті дослідження виступала методика реального часу зворотної транскриптазної полімеразної ланцюгової реакції, яка дозволяє ідентифікувати наявність SARS-CoV-2 у пацієнтів. Ця методика є особливо значущою для підтвердження діагнозу COVID-19, визначення інфекційного статусу пацієнтів незалежно від клінічних проявів та оцінювання стійкості постковідних проявів [1].

Результати та їх обговорення

З моменту першого зареєстрованого випадку у м. Ухань, розташованому в центральній частині Китаю з населенням >11 млн осіб у грудні 2019 р., хвороба COVID-19 швидко досягла глобального поширення. На початкових етапах пандемії китайські науковці ідентифікували збудника як новий штам коронавірусу SARS-CoV-2, який виявив значну генетичну спорідненість із коронавірусами, знайденими у кажанів у провінції Юньнань. Попри інтенсивні наукові зусилля, повне розуміння цієї хвороби ускладнене зростаючою кількістю інфекцій.

Клінічний спектр захворюваності на COVID-19 варіює від асимптоматичних форм до тяжких станів, що потребують інтенсивного лікування. Дослідження вказують, що близько 40% інфікованих осіб не мають явних симптомів. Однак 80% інфікованих, у яких розвиваються клінічні проя­ви, переносять захворювання в легкій формі, не потребуючи госпіталізації. Водночас близько 5% пацієнтів потребують інтенсивної медичної допомоги, зокрема механічної вентиляції, для корекції респіраторної недостатності [2].

На ранніх етапах пандемії COVID-19 існувала думка, що захворювання має короткотривалий перебіг. За інформацією Всесвітньої організації охорони здоров’я, у лютому 2020 р., базуючись на даних, доступних на той час, відзначалося, що період одужання для легких випадків становив близько 2 тиж, тоді як у пацієнтів із тяжкими або критичними формами хвороби — 3–6 тиж. Проте вже до літа стало зрозуміло, що деякі пацієнти страждають від тривалого синдрому втоми — від декількох тижнів до місяців. Клінічні спостереження інфікованих SARS-CoV-2 виявили множинні ураження органів, включаючи легені, мозок, нирки та серцево-судинну систему, що є результатом тяжких запальних реакцій, тромботичної мікроангіопатії, венозної тромбоемболії та гіпоксії [3].

У січні 2021 р. фахове видання «The Lancet» оприлюднило статтю, яка описувала випадки збереження симптомів коронавірусної хвороби у пацієнтів, що тривали 6 міс після їх виписки з лікарні. До найбільш поширених симптомів належали підвищена втома та м’язова слабкість, що фіксувались у 63% випадків, розлади сну (26%), а також тривога та депресія (23%) [4]. Нещодавні аналітичні дані вказують, що кожен десятий пацієнт, який переніс COVID-19, продовжував хворіти понад 3 тиж після появи симптомів. Ці пацієнти, відомі як «далекобійники» (англ. «long-haulers»), поділяються на дві категорії: ті, хто має об’єктивні зміни в різних системах організму, включно із серцево-судинною, нервовою, шлунково-кишковою, дихальною системами та системою гемостазу, та ті, симптоми в яких зберігаються довго без явних морфологічних змін [5].

Затяжні симптоми, які з’явилися під час гострої фази COVID-19 та тривають >12 тиж, що не можуть бути пояснені іншими альтернативними діагнозами, отримали офіційне визнання як ПКС (NICE, 2020) [6]. Первісно його клінічні прояви асоціювали із синдромом хронічної втоми або міалгічним енцефаломієлітом (МЕ). Найчастіше відмічали такі клінічні прояви: респіраторні порушення, включно з хронічним кашлем, задишкою, легеневим запаленням та фіброзом; серцево-судинні порушення, такі як відчуття стиснення в грудній клітці, гострий міокардит та серцева недостатність; довготривалі зміни смаків та запахів [7]; психічні розлади, включаючи депресію та тривогу, а також когнітивні порушення; неврологічні симптоми, такі як міалгія та синдром Гійєна — Барре; шлунково-кишкові порушення з діареєю; персистуючий головний біль; втома, слабкість та безсоння; порушення функції печінки та нирок; порушення системи гемостазу, переважно у вигляді тромбозів, та лімфаденопатія [6].

За даними досліджень, частота розвитку постковідних ускладнень в осіб із підтвердженим зараженням SARS-CoV-2, які отримували лікування в амбулаторних умовах або вдома, коливається в межах 10–35% [8]. У той самий час серед пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні, показник постковідних ускладнень може сягати майже 80% [9]. Симптоми у негоспіталізованих осіб можуть зберігатися більше 4 тиж, тоді як у госпіталізованих пацієнтів — 8 тиж або довше після виписки. Як відомо, ПКС може проявлятися не лише у пацієнтів з тяжкою формою COVID-19. У більшості осіб із ПКС відмічають м’які клінічні прояви під час гострого періоду захворювання, їх вираженість з часом зменшується і не асоціюється з явними прогностичними маркерами. Також задокументовано випадки тривалих порушень нюху та смаку навіть після асимптоматичного перебігу інфекції SARS-CoV-2 [10, 11].

Персистуючі медичні наслідки після гострої фази COVID-19 охоплюють велике розмаїття симптомів та клінічних станів. Ці ускладнення часто асоціюються із залишковим запаленням протягом реконвалесцентного періоду, ураженням багатьох органів, неспецифічними ефектами довготривалої вентиляції легень, які можуть включати постінтенсивний синдром, тривале перебування у стаціонарі, соціальну ізоляцію, а також вплив на наявні захворювання [2]. Розглянемо епідеміологію та клінічний спектр ПКС за симптомами.

Так, у пацієнтів, які перенесли COVID-19, можуть відмічати синдром хронічної втоми або міалгічний енцефаломієліт, який маніфестується у вигляді тривалого виснаження, когнітивної дисфункції, депресивних розладів та інших симптомів, що виникають навіть після мінімальних фізичних зусиль [12].

Втома визнається як найпоширеніший симптом ПКС, з інцидентністю, що варіює від 17,5% у загальній популяції до значно вищих рівнів, досягаючи 60,3 і 72,0% відповідно у пацієнтів, які перебували на лікуванні у звичайних і відділеннях інтенсивної терапії [13–15]. Цей симптом може персистувати до 7 міс після початку захворювання, часто призводячи до значної інвалідності та потребуючи продовженого медичного нагляду, особливо коли триває понад цей термін [11]. Причому існує важливий корелятивний зв’язок між втомою та наявністю супутніх станів, таких як гіпертензія та цукровий діабет, особливо серед чоловічої статі. Через відсутність універсально прийнятого діагностичного методу виникає необхідність у детальному диференційному діагнозі, щоб виключити інші захворювання з аналогічною симптоматикою перед встановленням діагнозу ПКС. Дослідження патофізіологічних механізмів втоми включають аналіз можливих гормонального дисбалансу, дисфункції імунної системи, наявності персистуючої інфекції та невро­логічних аномалій [13].

Крім того, респіраторні та фізичні ускладнення після пережитого COVID-19 частіше виявляються у пацієнтів, які проходили стаціонарне лікування, де відзначається висока інцидентність цих наслідків [16]. Зокрема, задишка та зниження фізичної витривалості, характерні для COVID-19, можуть персистувати до 4 міс після виписки, причому знижена фізична витривалість є найбільш частим проявом [17]. Постковідна задишка залишається у 10% пацієнтів через 2 міс та у 40% — через 4 міс після гострої фази захворювання [5]. При цьому нова або погіршена задишка зазначається у 42,6% пацієнтів у загальних відділеннях та у 65,6% — у відділеннях інтенсивної терапії [18]. Іншим значущим наслідком є біль у грудях, який уражує до 22% вижилих на 2-місячному етапі після захворювання [3]. Респіраторні та фізичні дисфункції, пов’язані з частковими пошкодженнями легень, чинять значний вплив на психологічний стан та якість життя пацієнтів. Хронічна обструктивна хвороба легень як фактор ризику може викликати значне порушення функції легень у осіб із ПКС, підкреслюючи необхідність довготривалого моніторингу для оцінки ризику прогресії легеневого фіброзу [16].

Психічні ускладнення в осіб, які одужали від COVID-19, часто виявляються результатом складної взаємодії факторів, зокрема посттравматичних проявів, депресії, тривожності та когнітивних порушень. Ці ускладнення можуть бути спричинені прямим впливом вірусу, імунною відповіддю, використанням кортикостероїдів, досвідом перебування в реанімаційному відділенні, соціальною ізоляцією та суспільною стигматизацією [19]. Дослідження вказують, що порушення сну, анксіозність, та депресія уражують до 26 і 23% осіб відповідно навіть через 6 міс після перенесеної хвороби [4].

Ці психічні ускладнення маніфестують через різні клінічні симптоми, такі як розвиток обсесивно-компульсивних розладів, втрата довіри до інших, зниження соціальної активності, проблеми з концентрацією уваги, агресія, дратівливість, зловживання психоактивними речовинами та когнітивні порушення [16]. Посттравматичний стресовий розлад, який належить до категорії психічних розладів, індукованих травматичними чи іншими стресовими подіями, може розвинутися в результаті переживання життєзагрозливої інфекції, такої як COVID-19. Превалентність цього розладу серед тих, хто пережив інфекцію, може варіювати в межах 5,8–20% залежно від особистісного досвіду та отриманої підтримки [19, 20].

Сучасні наукові дослідження вказують на значну інцидентність ПКС в постпандемічний період, який характеризується широким спектром психічних, неврологічних, та фізичних симптомів. Значні психічні порушення та запальні процеси в головному мозку, які можуть виникати в цьому контексті, асоціюються зі зростанням суїцидальних нахилів у осіб, що пережили COVID-19, незалежно від наявності наслідків синдрому [21]. Ці комплікації можуть включати субклінічні когнітивні порушення, що виникають як від прямого ураження кортексу та субкортикальних структур, так і через системні зміни, спричинені вірусом, або внаслідок психологічної травми [22]. Зарубіжними вченими доведено, що жіноча стать може бути чинником ризику для розвитку тривожності та депресії, хоча безпосередній зв’язок з основою психічних захворювань наразі не підтверджений [4]. Серед чоловіків частіше відзначаються такі неврологічні прояви, як синдром Гієна — Барре [23].

Окремо виділяються рідкісні неврологічні порушення, пов’язані з COVID-19, до яких належать цереброваскулярні порушення, змінені стани свідомості, ураження периферичної нервової системи та нейропсихіатричні симптоми. Науковці фіксують, що неврологічні симптоми часто включають психічні розлади, ішемічний інсульт, церебральний васкуліт, крововиливи, енцефаліт, міоклонус, синдром Гієна — Барре та міозит [24]. Гострі випадки, такі як поперечний мієліт, можуть бути наслідком постінфекційних аутоімунних реакцій, що підкреслює складність довгострокових наслідків інфекції [25].

В опублікованій у «Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases» статті наголошується, що інфекція COVID-19 може бути каталізатором для виникнення гострих цереброваскулярних розладів, включно з ішемічним інсультом. Ці розлади частіше виявляють у пацієнтів літнього віку з COVID-19, які відзначаються більш тяжким перебігом захворювання та підвищеним ризиком розвитку тяжких ускладнень. Виявлення гіперкоагуляційних та запальних реакцій є критично важливим для ідентифікації ризику цереброваскулярних розладів у цієї категорії пацієнтів [2].

Кореляція між запальними процесами та неврологічними ускладненнями підкріплюється емпіричними даними, які демонструють довготривалі впливи вірусу на нейро­сенсорні системи пацієнтів.

Стало відомо, що дисфункції ольфакторних і густаторних систем після COVID-19 виявляють досить часто, вони можуть тривати значний час, викликаючи занепокоєння у медичних спільнотах. Статистичні дані свідчать, що реабілітація цих порушень може тривати декілька місяців після початкової втрати нюху і смаку, зачіпаючи 11 та 9% пацієнтів відповідно, навіть через 6 міс після виписки [3]. Відновлення ольфакторних функцій не пов’язане зі статтю чи віком пацієнта [26]. Патогенез ольфакторної дисфункції, зумовленої вірусом SARS-CoV-2, можливо, включає часткову втрату нейронів в ольфакторному епітелії, а також ураження клітин, які експресують білки ACE2 та TPMRSS2, що використовує вірус для проникнення [27]. Механізм порушень смаку залишається менш зрозумілим, але може включати пряме пошкодження густаторного органа, де ідентифіковано наявність рецепторів ACE2 [3].

Крім того, значна частина пацієнтів із ПКС стикається з персистуючими гастроінтестинальними симптомами, такими як діарея та блювання, які можуть зберігатися у ⅓ осіб до 2 міс після виписки [2].

У контексті аналізу характеристик пацієнтів із ПКС у >⅓ осіб із персистуючими симптомами виявлено попередньо діагностовані коморбідні стани [28]. Серед найбільш поширених супутніх захворювань у цієї категорії пацієнтів є артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, кардіоваскулярні захворювання, легеневі розлади та ожиріння, при цьому артеріальна гіпертензія та цукровий діабет фіксуються в 35 та 26% випадків відповідно. Захворювання серцево-судинної системи та легень реєструють у 16 та 9% пацієнтів [4].

Тривалість постковідних симптомів може корелювати з віковими категоріями 40–60 років, фактом госпіталізації на момент появи симптомів, тяжкістю захворювання COVID-19 та наявністю таких симптомів, як задишка або патологічні зміни, зафіксовані при аускультації. Попри те що вік є основним фактором, пов’язаним із летальним наслідком COVID-19, тривалість збереження постковідних симптомів не підвищується у старших вікових групах [16].

Наукові дослідження підтверджують, що до 70% пацієнтів з низьким ризиком, наприклад, осіб віком 40–50 років без попередніх медичних захворювань, відчувають симптоми втоми, задишки, болю в грудях, а також порушення нюху та смаку протягом 6 міс після первинного зараження [1].

У контексті сучасних досліджень ПКС виділяють 5 категорій тривалого COVID-19 (таблиця).

Таблиця. Класифікація підтипів наслідків COVID-19 за критеріями

Вона відповідає тяжкості первинної інфекції, кількості уражених органних систем і наявності супутніх захворювань [1].

Розглянемо 5 категорій тривалого COVID-19, кожна з яких має унікальні характеристики.

Категорія 1 — охоплює пацієнтів зі змінними термінами одужання, які корелюють із тяжкістю первинної інфекції, обсягом пошкоджень органів і наявними до інфекції патологічними станами.

Категорія 2 — визначається симптомами, які персистують 6 тиж з моменту появи перших ознак захворювання.

Категорія 3 — включає пацієнтів, які переживають період затишшя або майже повне відновлення після початкового зараження, з наступним повторним виникненням симптомів, що тривають мінімум 3 міс (Категорія 3А) або 6 міс (Категорія 3Б).

Категорія 4 — охоплює осіб, які не мали симптомів на момент позитивного тесту на SARS-CoV-2, але які починають відчувати клінічні прояви з пізнішим початком через 1–3 міс (Категорія 4А) або пізніше ніж через 3 міс (Категорія 4Б).

Категорія 5 — включає пацієнтів, які на момент отримання позитивного тесту на вірус не мали або мали мінімальні симптоми, але які несподівано померли протягом наступних 12 міс.

Ця класифікація, розроблена мультидисциплінарною клінікою COVID-19 Медичного центру Університету Цинциннаті, є інструментом для кращого розуміння довгострокових наслідків SARS-CoV-2, сприяючи оптимізації стратегій лікування та реабілітації пацієнтів.

У контексті медико-психологічного підходу до лікування пацієнтів із ПКС, ключовим є дотримання прагматичної та симптоматичної стратегії лікування, що уникає непотрібних медичних втручань. Першочергово необхідно забезпечити диференційну діагностику для виключення серйозних ускладнень або інших можливих причин тривалих симптомів. Також важливо відслідковувати погіршення клінічної картини, що може вказувати на затримані наслідки захворювання, такі як кардіологічні ускладнення або пневмонія.

Пацієнти зі значними респіраторними ускладненнями можуть потребувати рентгенівського обстеження грудної клітки через 12 тиж після одужання, щоб моніторувати потенційні наслідки. Хоча медичні обстеження не завжди обов’язкові, вони можуть бути інструментальними у виявленні причин персистуючих симптомів та виключенні серйозних станів, таких як легенева емболія чи міокардит.

До обов’язкових обстежень входять загальний аналіз крові, електроліти, функції печінки і нирок, тропонін, С-реактивний білок, креатинкіназа, D-димер, мозкові натрійуретичні пептиди та феритин, що дозволяють оцінити запальні та протромботичні стани. Крім того, рекомендується проведення 12-канальної електрокардіограми, рентгену грудної клітки та аналізів сечі [29]. Таке всеохоп­лююче медичне оцінювання сприяє точному діагностуванню та ефективному лікуванню.

У контексті медико-психологічної допомоги проблеми психічного здоров’я, асоційовані з COVID-19, становлять значний виклик. Відзначають підвищення частоти психічних розладів у відповідь на пандемію, з прогнозами про подальше зростання цієї тенденції. Епідеміологічні звіти антиципують збільшення потреби в негайних та тривалих інтервенціях у сфері психічного здоров’я [30]. Міжнародні медичні організації підтверджують, що психологічний вплив пандемії може мати таку ж значущість, як і безпосередній вплив вірусу SARS-CoV-2 [31].

Пацієнти, які перенесли COVID-19, можуть зазнавати ускладнень у професійній та сімейній діяльності, стикаються з втратами в сім’ї, втратою роботи та фінансовими труднощами, що спричиняє зростання потреби в соціальній та фінансовій підтримці [29]. Молоді здорові пацієнти із постковідними симптомами часто сприймаються як іпохондрики, що ускладнює процес їх лікування [32].

Крім того, відмічають зростання навантаження на інші проблеми зі станом здоров’я, не пов’язані з COVID-19, через призупинення рутинних медичних послуг на піку пандемії та уникання пацієнтами візитів до медичних установ [33]. Дані Національної системи охорони здоров’я Великої Британії свідчать про зменшення обсягу консультацій приблизно на 30% після введення локдауну [34]. Тому на додаток до управління ПКС критично важлива оптимізація управління хронічними станами за допомогою розробки індивідуалізованих планів відновлення у співпраці з мультидисциплінарною командою, що включає фізіотерапевтів, фізіологів, дієтологів, соціальних працівників та амбулаторних реабілітаційних лікарів.

Висновки

Вивчення ПКС та його впливу на клінічні прояви посідає ключове місце в агенді сучасних медичних досліджень. Це захворювання виявляється у близько 10% пацієнтів, які одужали від COVID-19, при цьому воно не обмежується випадками з тяжким перебігом інфекції. Симптоматика ПКС включає втому, задишку, біль у грудях, психічні порушення, а також стійку втрату нюху та смаку, які важко прогнозувати.

Медико-психологічна допомога має вирішальне значення у виявленні та лікуванні ПКС, де важливим є своєчасне встановлення діагнозу на основі чітко визначених критеріїв, критично важливих для ефективного лікування. Цей огляд підкреслює необхідність розробки директив для діагностики та лікування ПКС, спрямованих на підвищення якості медичного обслуговування. Також акцентується увага на створенні реєстрів для активного та систематичного моніторингу пацієнтів, що перехворіли на COVID-19, для детальної оцінки інцидентності, клінічного спектра симптомів та результатів лікування, що забезпечить краще розуміння довгострокових наслідків цієї пандемії та допоможе оптимізувати лікувальні стратегії для довготривалого догляду за пацієнтами.

Перспективи подальших досліджень

Перспективи подальших досліджень полягають у розробці та валідації стандартизованих протоколів діагностики і лікування ПКС, включаючи дослідження довгострокових клінічних наслідків та механізмів розвитку симптомів, для оптимізації медичного втручання та покращення якості життя пацієнтів.

Список використаної літератури

Надійшла до редакції/Received: 25.09.2024
Прийнято до друку/Accepted: 17.10.2024