Панічна атака чи панічний розлад? Не забувайте про панічний розлад «без страху»!

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), в Україні близько 10 млн людей мають ризик розвитку психічних розладів, і з наближенням зими проблема загострюється, про що зазначив директор Європейського регіонального бюро ВООЗ доктор Ганс Клюге на пресконференції у вересні 2024 р. Причини лежать на поверхні та пов’язані із низкою ризиків у зв’язку з війною.

Шукайте ранні попереджувальні ознаки

Про потребу професійної допомоги людям, що переживають або пережили психотравмуючий епізод, свідчать попереджувальні сигнали, які вказують на необхідність професійної оцінки та лікування [1]:

1. Порушення сну.
2. Напади паніки.
3. Ознаки апатії (тривале перебування в ліжку, зміна харчової поведінки, відмова від соціальних контактів).
4. Суїцидальні думки або спроби.
5. Гнів по відношенню до інших (агресивна чи занадто зухвала поведінка, насильницькі дії або нещодавній досвід в якості жертви насильства).
6. Погіршення когнітивної функції (надзвичайна сплутаність свідомості, безглузда і метушлива поведінка).
7. Психотичні симптоми (маревні ідеї та галюцинації).

Панічна атака та панічний розлад — не одне й те саме

Панічний розлад і панічні атаки — дві з найпоширеніших проблем, що спостерігаються у психіатрії.

Важливо розрізняти панічну атаку і панічний розлад. Напад може виникнути і у здорових людей, наприклад, у ситуації, що загрожує життю або здоров’ю. Якщо людина має якусь фобію, наприклад, у зв’язку з тваринами, вибухами чи відвідуванням лікаря, у неї може виникнути панічна атака. Це стосується відповідних ситуацій, реальних чи удаваних.

Таким чином, кожен із нас, перебуваючи неподалік від місця, де рвуться снаряди або може бути «гаряче», через деякий час із певних причин може пережити напад паніки. Це також можливо, коли у людини виникають думки про будь-яку загрозу навіть без зв’язку із конкретними життєвими обставинами.

Надто чутлива система сигналізації

Згідно із Міжнародною класифікацією хвороб 11-го перегляду, панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога) (код F41.0) визначено наступним чином [2]: суттєвою ознакою є періодичні напади сильної тривоги (паніки), які не обмежуються якоюсь конкретною ситуацією чи сукупністю обставин і тому є непередбачуваними. Як і при інших тривожних розладах, домінуючими симптомами є раптова поява серцебиття, біль у грудях, відчуття задишки, запаморочення та відчуття нереальності (деперсоналізація або дереалізація). Часто також виникає вторинний страх смерті, втрати контролю чи збожевоління. Панічний розлад не слід розцінювати як основний діагноз, якщо у пацієнта на момент початку нападів є депресивний розлад; за цих обставин напади паніки, ймовірно, є вторинними по відношенню до депресії.

Відповідно до Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM) V перегляду панічні атаки визначаються так [3]:

• раптовий сплеск сильного страху або дискомфорту, ​​що досягає піку протягом декількох хвилин;
• за наявності 4 або більше специфічних фізичних симптомів (серцебиття, пальпітація або тахікардія, підвищене потовиділення, тремтіння або здригання, відчуття задишки, нестачі повітря, біль або дискомфорт у грудях, нудота або біль у животі, відчуття запаморочення або непритомність, озноб або відчуття тепла, парестезії (відчуття оніміння або поколювання), дереалізація (відчуття нереальності) або деперсоналізація (відірваність від себе), страх втратити контроль або збожеволіти та страх смерті).

Панічні атаки можуть виникати з будь-якими часовими проміжками — від годин до місяців. Нічні напади із пробудженням є поширеним явищем серед пацієнтів з панічним розладом, причому 44–71% повідомляють про принаймні один такий напад [4].

Характерною рисою панічного розладу є те, що напади виникають непередбачено. Часто не існує конкретного тригера для нападу паніки.

Таким чином, критерії панічного розладу включають:

• вегетативні симптоми (серцебиття, задишка, підвищене потовиділення, біль у животі тощо);
• когнітивні симптоми (страх смерті, страх збожеволіти або втратити контроль).

Важливо, що симптоми панічного розладу проявляються насамперед фізично, а не когнітивно.

Напади паніки без страху

Однак C.B. Bringager з колегами у 1987 р. визначили цей підтип хронічної паніки як панічний розлад, що не супроводжується страхом (non-fearful panic disorder — NFPD) [5]. При цьому ці та інші автори дійшли висновку, що 32–41% пацієнтів із панічними атаками, які звертаються по медичну допомогу при болю в грудях, мають саме цей підтип панічного розладу [5, 6].

Пацієнти повідомляли про інтенсивні періоди дискомфорту, що супроводжувалися іншими симптомами, окрім страху смерті, страху збожеволіти чи зробити щось неконтрольоване. Відповідність критеріям DSM при цьому зберігалася [5, 7]. За спостереженнями цих та інших авторів, пацієнти із панічним розладом «без страху» були дещо старшими та мали менше психіатричних коморбідностей порівняно із тими, хто мав типовий перебіг хвороби.

Як запропонували В. Beitman та співавтори [8], відсутність когнітивних симптомів є основною відмінністю пацієнтів з панічним розладом «без страху».

Тривале лікування

Не всі пацієнти з невротичними, стресовими та соматоформними розладами, до яких належить панічний розлад, потребують лікування. Однак воно показане, якщо у пацієнта відмічають помітне порушення якості життя або розвиток ускладнень, спричинених розладом (наприклад вторинна депресія, схильність до суїциду або зловживання психоактивними речовинами).

План лікування здебільшого включає психотерапію, фармакотерапію та інші втручання, які слід обирати з урахуванням індивідуальних умов, наприклад, анамнезу пацієнта з попередніми спробами лікування, тяжкості захворювання, супутньої патології, таких як розлади особистості, суїцидальність, місцева доступність методів лікування, вартість і, нарешті, але не в останню чергу, переваги для пацієнта.

Завдяки позитивному співвідношенню користь / ризик антидепресанти — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) рекомендуються як стандартні препарати для лікування тривожних розладів. Початок анксіолітичної дії цих антидепресантів має латентний період 2–4 тиж (або навіть до 6 тиж). Протягом перших тижнів лікування побічні ефекти можуть бути більш вираженими. У цей період може виникнути початкове нервування або збудження, що може знизити прихильність пацієнтів до лікування.

Прегабалін є модулятором кальцію, який діє на альфа-2-дельта субодиницю потенціалзалежного кальцієвого каналу. Препарат виявляє більший седативний ефект, ніж СІЗЗС / ІЗЗСН. Порушення сну, які часто відзначають у пацієнтів із панічними розладами, можуть зменшуватися раніше при застосуванні прегабаліну, ніж при прийомі СІЗЗС або ІЗЗСН. Ефективність прегабаліну настає раніше, ніж антидепресантів, проте мають місце побоювання щодо зловживання прегабаліном.

Класичні трициклічні антидепресанти, зокрема іміпрамін і кломіпрамін, є ефективними препаратами для лікування панічних розладів. Однак оскільки частота побічних ефектів вища для трициклічних антидепресантів, ніж для СІЗЗС / ІЗЗСН, ці антидепресанти слід спочатку спробувати перед застосуванням трициклічних.

Анксіолітична дія бензодіазепінів починається незабаром після прийому. На відміну від СІЗЗС / ІЗЗСН, бензодіазепіни не призводять до первинної підвищеної нервозності та безсоння. Однак лікування бензодіазепінами може бути пов’язане з пригніченням центральної нервової системи, що призводить до втоми, запаморочення, збільшення часу реакції, погіршення навичок водіння та інших побічних ефектів. Можливі порушення когнітивних функцій, переважно у пацієнтів літнього віку. Після тривалого застосування бензодіазепінів (наприклад 4–8 міс) у деяких пацієнтів може виникнути залежність. Більшість рекомендацій щодо тривоги не рекомендують бензодіазепіни як препарати першої лінії.

Невідкладне лікування

Лише в деяких випадках гострі напади паніки можуть вимагати негайного медикаментозного лікування. За потреби можна призначати бензодіазепіни, наприклад, лоразепам у дозі 1,0–2,5 мг (не більше 7,5 мг на добу). У більшості випадків достатньо поговорити з пацієнтом і переконатися, що напад не викликаний небезпечним захворюванням. На відміну від СІЗЗС / ІЗЗСН, бензодіазепіни не лікують депресію, яка є поширеним супутнім станом при тривожних розладах.

Дозування ліків

Приблизно для ³/₄ пацієнтів достатні дози в нижній частині терапевтичного діапазону (наприклад есциталопрам 10 мг або сертралін 50 мг на добу) [9].

Тривалість лікування

Більшість лікарських засобів, що показані для лікування тривожних розладів, проходили клінічні випробування за участю пацієнтів, які відповіли на лікування певним препаратом, а потім були рандомізовані для тривалого сліпого лікування тим самим препаратом або плацебо протягом ще 6–18 міс.

Усі ці дослідження показали перевагу продовження активного лікування порівняно з переходом на плацебо. Враховуючи результати цих досліджень із запобігання рецидивам, клінічний досвід та експертні думки, медикаментозне лікування слід продовжувати протягом 6–12 міс після ремісії або навіть більше. Щоб уникнути ефекту відміни, дозу препарату слід повільно знижувати протягом 2 тиж [9].

Прогноз

Прогноз у пацієнтів з панічними атаками має бути поміркованим. Наявність панічного розладу без інших видів психопатології відмічають рідко. У більшості пацієнтів після поліпшення стану виникають рецидиви. Лише близько 60% пацієнтів досягають ремісії протягом 6 міс. Причинами можуть бути коморбідність та фонові психосоціальні проблеми. Ризик самогубства та зловживання психоактивними речовинами у таких пацієнтів є підвищеним [10].

Висновки

Підсумовуючи, зазначимо, що для панічного розладу є характерними:

• раптовий початок із розвитком клінічних проявів максимальної вираженості протягом кількох хвилин;
• непередбачувана поява, що не обмежена певними ситуаціями чи стимулами;
• наявність супроводжуючих фізичних симптомів (не менше 4 відповідно до DSM V);
• лікування показане, якщо пацієнт має суттєві порушення якості життя або ускладнення;
• фармакотерапію зазвичай продовжують певний час після отримання позитивного результату.

Список використаної літератури

1. Anjum G., Aziz M., Hamid H.K. (2023) Life and mental health in limbo of the Ukraine war: How can helpers assist civilians, asylum seekers and refugees affected by the war? Front. Psychol., 17; 14: 1129299. doi: 10.3389/fpsyg.2023.1129299.
2. icd.who.int/browse10/2019/en#F40.0.
3. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30199184/.
4. Craske M.G., Tsao J.C. (2005) Assessment and treatment of nocturnal panic attacks. Sleep. Med. Rev. Jun; 9(3): 173–84. doi: 10.1016/j.smrv.2004.11.003.
5. Bringager C.B., Dammen T., Friis S. (2004) Nonfearful panic disorder in chest pain patients. Psychosomatics, 45: 69–79.
6. Foldes-Busque G., Fleet R.P., Denis I. et al. (2015) Nonfearful Panic Attacks in Patients With Noncardiac Chest Pain. Psychosomatics. Sep-Oct; 56(5): 513–20. doi: 10.1016/j.psym.2014.07.005.
7. Chen J., Tsuchiya M., Kawakami N. et al. (2008) Non-fearful vs. fearful panic attacks: a general population study from the National Comorbidity Survey. J. Affect. Disord. Jan; 112(1–3): 273–8. doi: 10.1016/j.jad.2008.04.014.
8. Beitman B., Kushner M.G., Lamberti J. et al. (1990) Panic disorder without fear in patients with angiographically normal coronary arteries. J. Nerv. Ment. Dis., 178(5): 307–312.
9. Meuret A.E., Tunnell N., Roque A. (2020) Anxiety Disorders and Medical Comorbidity: Treatment Implications. Adv. Exp. Med. Biol., 1191: 237–261. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_15.
10. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430973.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Редакція журналу «Український медичний часопис» за матеріалами moz.gov.ua