Еторикоксиб та центральні ноцицептивні механізми. Клінічне значення при болю в нижній частині спини

За оцінками, поширеність болю у нижній частині спини (БНС) протягом життя становить >70%, тому його відмічали чи відмічатимуть у більшості популяції. БНС вважається хронічним, якщо він зберігається протягом 12 тиж або більше. Повідомлялося, що в середньому лише 33% пацієнтів, які спостерігаються в установах первинної медичної допомоги, одужують від БНС за 3 міс, проте у ²/₃ пацієнтів згодом розвивається хронічний БНС [4].

Фактори ризику хронізації БНС

Деякі професійні умови, такі як підняття важких предметів, незручні пози, згинання, а також депресія, тривога, катастрофізм (тобто ірраціональне переконання у несприятливому розвитку подій), є поширеними факторами ризику БНС та його хронізації (рис. 1) [5]. Повідомляють про високу поширеність БНС серед військовослужбовців: за деякими даними на цю скаргу припадає до половини звернень по медичну допомогу поза бойовими діями [6,7].

Рисунок 1. Причини БНС та пов’язаної із цим втрати працездатності [2]

Умови ефективного лікування

БНС є симптомом, а не хворобою, і може бути наслідком кількох різних відомих або невідомих аномалій або захворювань [2, 8]. Хронічний БНС є складним гетерогенним станом, у якому можуть бути задіяні як ноцицептивні, так і нейропатичні механізми. Так, ноцицептивний компонент виникає в результаті активації ноцицепторів, що іннервують зв’язки, суглоби, м’язи, фасції та сухожилля у відповідь на пошкодження тканин або запалення та біомеханічний стрес. Нейропатичний є результатом травми або захворювання, що безпосередньо стосується нервових корінців, а також патологічної інвазивної іннервації пошкоджених поперекових дисків. Хронічний біль у попереку все частіше розглядається як змішаний больовий синдром, що складається як з ноцицептивних, так і нейропатичних компонентів. Висловлено припущення, що нейропатичні компоненти при хронічному болю в попереку були недооцінені і, отже, недоліковані. Адже нейропатичний компонент може бути задіяний у 16–55%, а за деякими даними — у 90% випадків БНС [2, 8–10].

Для лікування пацієнтів з гострим та хронічним БНС більшість настанов для первинної ланки (14 з 15, включених в огляд) рекомендують застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) [3].Враховуючи вищезазначене, оптимальне лікування БНС потребує впливу як на ноцицептивний, так і нейропатичний компоненти болю. У цьому відношенні перспективними можуть бути НПЗП, що здатні створювати терапевтичну концентрацію в периневральному просторі, в достатній кількості проникаючи через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) [11].

НПЗП, що інгібує ЦОГ-2 у спинномозковій рідині

У 2016–2017 рр. опубліковано результати одних із перших клінічних досліджень впливу коксибів на центральні механізми виникнення та підтримки болю. Досліджувався високоселективний інгібітор циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) — оригінальний еторикоксиб, який має доведену ефективність та безпеку, підтверджену в ряді рандомізованих контрольованих досліджень у пацієнтів із м’язово-скелетним болем [12, 13]. Продемонстрована здатність цього нестероїдного протизапального препарату (НПЗП) зменшувати прояви нейропатичного болю (оцінка за опитувальником PainDETECT) та показники гіпералгезії [14, 15]. Також встановлено досягнення значущих концентрацій у спинномозковій рідині невдовзі після введення [16, 17]. Слідом за досягненням ефективних концентрацій відзначали пригнічення продукції простагландинів, відповідальне за зменшення вираженості гіпералгезії. Дійсно, концентрації еторикоксибу в спинномозковій рідині відповідають таким, що забезпечують 50% інгібування ЦОГ-2. При цьому плато концентрації у плазмі крові та спинномозковій рідині досягалося через 2 год [17].

Оцінка впливу на центральну сенситизацію

З метою оцінити анальгезивну активність еторикоксибу та його вплив на центральну сенситизацію при хронічному БНС в Україні нещодавно проведене клінічне дослідження [18]. Його учасники з хронічним БНС характеризувалися високою інтенсивністю больового синдрому, значною представленістю зон алодинії, високими балами за опитувальниками painDETECT та з центральної сенситизації. На думку авторів, тривала персистенція хронічного болю та неефективність попереднього лікування у цих пацієнтів, імовірно, зумовили виснаження ендогенних опіоїдних систем, розвиток центральної сенситизації та появу нейропатичних ознак.

У цьому дослідженні еторикоксиб (90 мг/добу) порівняно з лорноксикамом (8 мг/2 рази на добу) продемонстрував більш виражене зниження болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), зменшення вираженості алодинії (рис. 2) та кількості балів за опитувальником центральної сенситизації порівняно з початковим рівнем через 21 добу лікування. Додатково на фоні застосування еторикоксибу відмічали зменшення вираженості нейропатичних проявів за опитувальником painDETECT, а також підвищення порогу болю до та після тесту умовної модуляції болю, що може свідчити про деяке відновлення ендогенних опіоїдних систем, тобто підвищення активності антиноцицептивної системи, зазвичай зниженої при хронічних больових станах.

Рисунок 2. Динаміка кількості пацієнтів з алодинією в групах еторикоксибу та лорноксикаму.

*вірогідні відмінності (р<0,05) порівняно з вихідними показниками [18]

Додаткову терапевтичну перевагу еторикоксибу у вигляді його впливу на процеси центральної сенситизації можна пояснити випадками із неефективністю раніше призначених НПЗП. Зокрема, еторикоксиб був ефективним у пацієнтів літнього віку з остеоартритом при неефективності попереднього лікування НПЗП чи опіоїдами протягом щонайменше 4 тиж [19].

Висновок

Отримані в дослідженнях еторикоксибу результати відкривають нові перспективи застосування ЦОГ-2-селективних НПЗП у рамках механізмобґрунтованої терапії. Наприклад, еторикоксиб може стати препаратом вибору у пацієнтів з болем у спині і високим ризиком його хронізації як засіб, який не тільки ефективно усуває біль і запалення, але й модулює один із ключових механізмів переходу гострого болю в хронічний — центральну сенситизацію.

Список використаної літератури

• 1. Corp N., Mansell G., Stynes S. et al. (2021) Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur. J. Pain, Feb; 25(2): 275–295. doi: 10.1002/ejp.1679.
• 2. Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A. et al. (2018) What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet; 391(10137): 2356–67.
• 3. Oliveira C.B., Maher C.G., Pinto R.Z. et al. (2018) Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur. Spine J. Nov; 27(11): 2791–2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2.
• 4. Yeole A.B., Sree Ranga Lakshmi G., Selvakumar C.J. et al. (2022) Efficacy and Safety of Pregabalin Prolonged Release–Etoricoxib Combination Compared to Etoricoxib for Chronic Low Back Pain: Phase 3, Randomized Study. Pain Ther., 11: 1451–1469 (). doi.org/10.1007/s40122-022-00437-2.
• 5. To D., Rezai M., Murnaghan K. et al. (2021) Risk factors for low back pain in active military personnel: a systematic review. Chiropr. Man. Therap., 29: 52. doi.org/10.1186/s12998-021-00409-x.
• 6. Cohen S.P., Gallagher R.M., Davis S.A. et al. (2012) Spine-area pain in military personnel: a review of epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment. Spine J.; 12(9): 833–42
• 7. Litow C.D., Krahl P.L. (2007) Public health potential of a disability tracking system: analysis of U.S. Navy and Marine Corps physical evaluation boards 2005–2006. Mil. Med.; 172(12): 1270–4.
• 8. Knezevic N.N., Candido K.D., Vlaeyen J.W.S. et al. (2021) Low back pain. Lancet, Jul 3; 398(10294): 78–92. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00733-9.
• 9. Handwerker H.O. Peripheral and Central Sensitization as Risk Factors of Low Back Pain, in Monika I. Hasenbring, Adina C. Rusu, and Dennis C. Turk (eds), From Acute to Chronic Back Pain: Risk Factors, Mechanisms, and Clinical Implications (Oxford, 2012; online edn, Oxford Academic, 1 Nov. 2012). doi.org/10.1093/med/9780199558902.003.0024.
• 10. Urits I., Burshtein A., Sharma M. et al. (2019) Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Curr. Pain Headache Rep. Mar 11; 23(3): 23. doi: 10.1007/s11916-019-0757-1. PMID: 30854609.
• 11. Yeole A.B., Sree Ranga Lakshmi G., Selvakumar C.J. et al. (2022) Efficacy and Safety of Pregabalin Prolonged Release–Etoricoxib Combination Compared to Etoricoxib for Chronic Low Back Pain: Phase 3, Randomized Study. Pain Ther., 11: 1451–1469. https://doi.org/10.1007/s40122-022-00437-2
• 12. Kwiatkowska B., Majdan M., Mastalerz-Migas A. et al. (2017) Status of etoricoxib in the treatment of rheumatic diseases. Expert panel opinion. Reumatologia; 55(6): 290–297. doi: 10.5114/reum.2017.72626.
• 13. da Costa B.R., Pereira T.V., Saadat P. et al. (2021) Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: network meta-analysis BMJ; 375: n2321. doi:10.1136/bmj.n2321.
• 14. Arendt-Nielsen L., Egsgaard L.L., Petersen K.K. (2016) Evidence for a central mode of action for etoricoxib (COX-2 inhibitor) in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. Aug; 157(8): 1634–1644. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000562.
• 15. Moss P., Benson H.A.E., Will R. et al. (2017) Fourteen days of etoricoxib 60 mg improves pain, hyperalgesia and physical function in individuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. Osteoarthritis Cartilage. Nov; 25(11): 1781–1791. doi: 10.1016/j.joca.2017.07.009.
• 16. Renner B., Walter G., Strauss J. et al. (2012) Preoperative administration of etoricoxib in patients undergoing hip replacement causes inhibition of inflammatory mediators and pain relief. Eur. J. Pain; 16: 838–48.
• 17. Renner B., Zacher J., Buvanendran A., Walter G. (2010) Absorption and distribution of etoricoxib in plasma, CSF, and wound tissue in patients following hip surgery–a pilot study. Naunyn. Schmiedebergs Arch. Pharmacol.; 381: 127–36.
• 18. Романенко В. (2022) Оцінка аналгетичної активності еторикоксибу та лорноксикаму та їх впливу на центральну сенситизацію при хронічному болю в нижній частині спини. PAIN, JOINTS, SPINE. 12: 30–39. 10.22141/pjs.12.1.2022.326.
• 19. Huang W.N., Tso T.K. (2018) Etoricoxib improves osteoarthritis pain relief, joint function, and quality of life in the extreme elderly. Bosn. J. Basic. Med. Sci., 20; 18(1): 87–94. doi: 10.17305/bjbms.2017.2214.

Є.І. Костенко