Травма опорно-рухового апарату. Надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі (лекція)

Завдання лекції: оцінити стан травмованого, місце травми, ознаки, що загрожують життю, визначити екстрені та короткочасні ускладнення та надати невідкладну допомогу при травмах кінцівок: переломах, вивихах, відкритих ранах, ампутаціях, нервово-судинних травмах, розтягненнях зв’язок та м’язів, травмах при стисканні, визначити потенційну кількість крововтрати внаслідок переломів кісток таза та стегнової кістки, лікування травматичного шоку.

Травми кінцівок, переломи

Переломи кісток можуть бути закритими, при яких не порушується цілісність шкіри над нею, та відкритими, при яких частина кістки виступає через шкіру, що лежить над нею. Кінці зламаних кісток надзвичайно гострі й можуть розрізати тканини, що оточують кістку. Нерви, судини часто знаходяться біля кістки, тому вони можуть легко травмуватися. Закритий перелом може бути таким само небезпечним, як і відкритий, оскільки травмовані м’які тканини часто кровоточать. Крім того, розрив шкіри може бути «воротами» для інфекції. Усі зламані кістки зумовлюють кровотечу. Перелом стегнової кістки може призвести до крововтрати до 1–2 л крові. При переломі кісток таза можлива значна кровотеча (більше 1 л крові). Слід пам’ятати, що при переломах кісток кінцівок таза, можуть бути травми черевної порожнини і її органів з масивними кровотечами, які загрожують життю.

Відкриті переломи створюють додаткову небезпеку у зв’язку із забрудненням рани та подальшим її інфікуванням. Переломи здебільшого дуже болючі. Після того як стан пацієнта повністю оцінено та стабілізовано, лікування має включати накладання шини, щоб уникнути подальших травм. Контроль болю є важливою частиною надання невідкладної допомоги. Якщо немає особливих протипоказань, таких як гіпотензія, черепно-мозкова травма (ЧМТ), слід дати знеболювальні засоби відповідно до локальних протоколів.

Вивих суглобів

Хоча великі вивихи не загрожують життю, вони є також невідкладними станами. Слід критично оцінити пульс, рухову функцію і чутливість дистальніше вивиху, повторно оцінити після накладання шини. Зазвичай вивихи та переломи слід іммобілізувати в тому положенні, в якому вони знаходяться, з адекватною підкладкою та стабіліза­цією. За можливості провести анальгезію.

Відкриті рани

Більшість кровотеч можна контролювати за допомогою прямого тиску на рану або тиснучої пов’язки, або використовуючи турнікет. Якщо наявну кровотечу не можна зупинити тиском або турнікетом, наприклад, спричинену травмою пахової западини, шиї, слід накласти гемо­статичну пов’язку. Слід відмітити, що кровоспинні засоби не можна використовувати у разі відкритої травми черевної порожнини або рани грудної клітки. Випадки, коли турнікет не може зупинити сильну кровотечу з кінцівок, вкрай рідкісні. Сильне забруднення, наприклад листя, земля, гравій, слід видалити з рани, якщо це можливо. Можна зрошувати рану так само, як під час промивання.

У пацієнтів з відкритими переломами потрібно якомога швидше застосовувати антибіотики. Це можна зробити під час транспортування.

Ампутація

Ампутація — це травма, яка часто загрожує життю і призводить до інвалідності. Ампутація може спричинити масивну кровотечу, зазвичай її можна контролювати за допомогою прямого тиску на куксу. Куксу необхідно накрити вологою стерильною пов’язкою та еластичним бинтом, що чинитиме рівномірний помірний тиск на всю куксу. Якщо таким чином кровотечу неможливо зупинити, накладають турнікет.

Складно визначити в польових умовах, чи можна ампутовану частину пересадити, реваскуляризувати або використати для пересадки тканини в рамках відновлення. Отже, важливо транспортувати ампутовані частини, навіть якщо реплантація здається неможливою. Дрібні ампутовані частини тіла необхідно промити, загорнути в марлю зі стерильним фізіологічним розчином і помістити в поліетиленовий пакет. Зазначити на пакеті ім’я пацієнта та час ампутації, час загортання та охолодження частини тіла. Якщо є лід, покласти пакет у більший пакет з льодом і водою. Ніколи не занурювати ампутовану частину тіла у воду або фізіологічний розчин і не прикладати лід безпосередньо до тканини. Ніколи не використовувати сухий лід. Пацієнта з ампутацією транспортувати в медичний заклад, попередньо повідомивши його.

Нервово-судинні травми

Нерви та великі кровоносні судини можуть бути пошкоджені переломом кістки. Якщо є втрата чутливості або припинення кровообігу в кінцівці, пацієнт повинен бути негайно доставлений до лікарні з доступною невідкладною ортопедичною допомогою. Якщо положення кінцівки спричиняє погіршення її стану, екстрена медична допомога (ЕМД) може спробувати виправити це положення. Зазвичай найкраще накласти шину на пошкоджену кінцівку в знай­деному положенні. Якщо накладена шина призводить до погіршення стану, пульсу, шину слід зняти або переставити до відновлення пульсу. При розтягненні зв’язок і м’язів працівники ЕМД повин­ні накласти іммобілізацію (шини).

При застряганні предметів у тканинах слід закріпити їх на місці за допомогою великої підкладки і транспортувати пацієнта. Проте предмети, які застрягли та перешкоджають прохідності дихальних шляхів, — необхідно видалити. Для контролю кровотечі при цьому може знадобитися обережний тиск і кровоспинний засіб.

Компартмент-синдром — стан, коли при травмі між тканинами та фасціями може накопичуватися кров і провокувати стиснення артерій, вен, нервів, м’язів. Це супроводжується набряком. Цей синдром може виникати протягом кількох годин після первинної травми. Компартмент-синдром може бути виявлений при огляді травмованого під час транспортування. Підняття кінцівки та прикладання льоду може зменшити набряк тканин. Слід провести знеболення. Головними симптомами компартмент-синдрому є 5 «П»: pain — біль, pallor — блідість, pulselessness — відсутність пульсу, paresthesia — парестезії, paralysis — паралічі. Лікування компартмент-синдрому потребує невідкладної декомпресії шляхом фасціотомії.

Стиснення і синдром стиснення

Травма від стиснення тулуба може спричинити травматичну асфіксію і смерть. Стиснення кінцівок призводить до стиснення м’язів, судин, нервів, що зумовлює накопичення токсичних метаболітів, таких як молочна кислота, міо­глобін. Кінцівки можуть витримувати до 4 год ішемії від порушення кровотоку і до загибелі клітин, коли кровообіг відновлюється, токсичні продукти розносяться по всьому організму. Цей процес і називається синдромом стиснення.

Серце перекачує кров менш ефективно внаслідок ацидозу і гіперкаліємії, міоглобін спричиняє ниркову недостатність. Надання допомоги спрямоване на усунення стиснення уже на догоспітальному етапі шляхом введення рідини для підтримання діурезу на рівні 0,5–1 мл/кг/год, олужнення сечі (для досягнення рH сечі 6,5–7,5) шляхом внутрішньовенного введення бікарбонату натрію.

Надання допомоги при травмах кінцівок

Надання допомоги при травмах кінцівок у догоспітальних умовах спрямоване на іммобілізацію пошкодженої частини за допомогою відповідної шини і накладки. Проводять знеболення відповідними анальгетиками. Метою накладання шини є запобігання руху кінців зламаної кістки, подальшого ураження нервів, судин і м’язів. Не існує простого правила для застосування шин, що визначає точну послідовність, якої слід дотримуватися у кожного пацієнта. Потерпілих необхідно швидко транспортувати, а не затримувати на полі бою. Їх можна швидко стабілізувати шляхом ретельного розміщення на довгому щиті. Після вирішення таких конкретних завдань, як контроль кровотечі, пошкодження дихальних шляхів і лікування шоку та розміщення пацієнта на транспортних ношах, треба додатково накласти шини по дорозі до лікарні.

Правила накладання шини

Оголити пошкоджену частину тіла. Зняти одяг, бажано розрізавши його. Перевірити дистальний пульс, рухову функцію і чутливість до і після накладання шини. Якщо пацієнт у свідомості, попросити його поворушити пальцями.

Якщо кінцівка сильно зігнута, пульсу немає і є потреба в тривалому транспортуванні, застосовують м’яке витягування і спроби випрямити кінцівку. Якщо відчувається сильний опір, слід накласти шину на кінцівку в знайденому положенні. Накрити відкриті рани вологою стерильною пов’язкою перед тим, як накласти шину. Коли можливо, шини слід накладати з боку кінцівки подалі від рани.

Використовувати шини, які б знерухомлювали суглоб вище і один суглоб нижче місця травми.

Вкласти велику підкладку під шину.

Не намагатися просунути кінці кісток назад під шкіру. Не намагатися витягувати кістки із рани. Накрити кістки вологою стерильною серветкою, бинтом.

У ситуації, що загрожує життю, можливе накладання шини під час транспортування.

Шини бувають жорсткі, м’які, тракційні. Жорсткі шини повинні бути накладені на кісткові виступи, слід завжди мобілізувати суглоби вище і нижче. М’які шини використовуються для іммобілізації плеча, передпліччя, ліктя. Повіт­ряні шини можуть бути використані при переломах плеча та гомілки. Тракційні шини призначені для стабілізації середини стегнової кістки. Вона забезпечує нерухомість перелому, перешкоджає вільному руху стегнової кістки.

Джгути (турнікети)

Накладання турнікету рятує життя пораненого з шоком унаслідок масивної кровотечі при травмі кінцівок, даючи змогу вжити заходів ресусцитації. В ідеалі джгут не можна використовувати довше ніж 2–4 год. Загалом його не потрібно знімати, якщо він накладений з огляду на значні показання. Повинно бути зазначено, коли турнікет накладено. Після накладання турнікета слід прискорити транспортування до медичного закладу.

Травми кісток таза

Вони виникають здебільшого внаслідок зіткнення автомобілів або при падінні з висоти. Якщо під час огляду травмованого виявлено нестабільність таза, причин для повторної перевірки на догоспітальному етапі немає, необхідна стабілізація. Пов’язки на таз слід накладати так, щоб їх стискальна сила виявлялася на рівні великих вертлюгів, а не на рівні гребенів клубової кістки. Фіксація здійснюється за допомогою конструкцій для іммобілізації таза, за його відсутності можна використати простирадло та зробити внутрішню ротацію стоп, які закріплюються разом, і це допоможе закрити таз. Будь-який пацієнт із травмою таза повинен бути обстежений на наявність пошкоджень хребта.

Травми шийки стегнової кістки

Переломи шийки стегнової кістки найчастіше виникають у вузькому місці — «шийці». Це буває швидше при падінні людей старшого віку. Пошкоджена нога буде часто (але не завжди) повернута назовні та вкорочена. При цьому може виникати ізольований біль у коліні.

Вивих стегна може бути спрямований як назад, так і вперед. Задні вивихи стегна відмічають найчастіше. Усі вивихи стегна потребують якомога швидшого лікування, щоб запобігти травмі сідничного нерва або некрозу голівки стегнової кістки.

У пацієнтів з переднім вивихом стегна буде латеральне обертання ураженої ноги, схоже на перелом стегна. Дуже важко розмістити таку людину в положенні на спині або на ношах.

До травми коліна потрібно підходити дуже серйозно, оскільки судини і нерви, які перетинають колінний суглоб, часто травмуються, якщо суглоб знаходиться в неправильному положенні. Слід якнайшвидше відновити кровообіг нижче коліна, швидко транспортувати пацієнта. Якщо є втрата пульсу або чутливості, слід зробити обережне витягування ноги по довгій осі. Якщо є опір виправленню коліна — необхідно накласти на нього шину в найзручнішому положенні та швидко транспортувати.

Слід розрізняти вивих колінного суглоба та надколінника. Надколінник може вивихнутися вбік і пошкоджена нога буде злегка зігнута в коліні. Слід накласти шину, підкласти подушечку під коліно та транспортувати до медичного закладу.

Травми великогомілкової та малогомілкової кісток

Перелом гомілки є поширеною травмою. Дуже швидко набряк та внутрішній крововилив можуть спричинити компартмент-синдром. Пацієнтам рідко вдається випрямити ногу. Перелом гомілки та надп’яткової кістки можна помилково сприйняти як вивих. Цю травму слід іммобілізувати жорсткою шиною. Важливо перев’язати всі рани і полегшити біль травмованому. Необхідно підняти кінцівку, щоб знизити ризик розвитку компартмент-синдрому. Потрібно часто переоцінювати дистальний пульс.

Травма ключиці в середній третині кістки

Іноді ця травма може спричинити травму судин і нер­вів. Слід ретельно оцінити пацієнта з переломом ключиці. Ця травма найкраще знерухомлюється за допомогою пов’язки та валика.

Небезпечними є травми плеча, вони часто пов’язані з травмою грудної клітки. Значна частина травми плеча — це вивихи або відриви плеча від ключиці, і вони можуть виявлятися як дефект у верхній зовнішній частині плеча. При такій травмі може пошкодитися променевий нерв, що призводить до нездатності розігнути кисть. Вивихи плеча дуже болючі і потребують знеболення. Переломи лопатки можуть зумовлювати біль у плечовому суглобі.

На догоспітальному етапі слід розпізнавати травму ліктьового суглоба. Тут також можливе пошкодження судин і нервів. Механізм травми — падіння на витягнуту руку, що також призводить до перелому променевої кістки. Пошкодження ліктя потрібно завжди іммобілізувати в найзручнішому положенні та чітко оцінювати функціонування дистального відділу. Не намагатися нічого вправляти, а везти до лікувального закладу.

Можуть бути переломи передпліччя та зап’ястка. Такий перелом найкраще іммобілізувати за допомогою жорсткої або повітряної шини у зручному положенні.

Висновки

Травми кінцівок можуть стати загрозою для життя у разі наявності масивної зовнішньої кровотечі та часто призводять до інвалідизації.

Нестабільні переломи кісток таза та стегнової кістки можуть бути небезпечними для життя через внутрішню кровотечу.

Правильне накладання шини важливе для захисту пошкодженої кінцівки від подальшої травми і допомагає зменшити вираженість болю.

Вивихи ліктьового, кульшового та колінного суглобів потребують накладання шин і транспортування для швидкого вправлення.

Оцінка інервації та кровопостачання дистальніше травми має виконуватися завжди до та після накладання шини, у разі втрати дистального пульсу необхідна корекція шини.

Список рекомендованої літератури

• 1. Елсон Р.Л., Ган К.Г., Кемпбелл Дж.Е. (2023) Догоспітальна допомога при травмах. International trauma life support. Пер. з англ., наук. ред. пер. А.О. Волосовець. 9-те вид. ВСВ «Медицина», Київ, 440 с.
• 2. Abarbanell N.R. (2001) Prehospital Midthigh trauma and traction splint use, Recommendations for treatment protocols. Am. J. Emerg. Med., 19(2): 197–140.

Надійшла до редакції/Received: 30.06.2024
Прийнято до друку/Accepted: 19.07.2024