Перспективи застосування М-холінолітиків у комплексному лікуванні хворих з обструктивними захворюваннями гепатобіліарної зони

Вступ

Обструктивна патологія гепатопанкреатобіліарної зони донині залишається актуальною проблемою хірургії. Зокрема, холелітіаз є однією з найбільш розповсюджених і значущих проблем населення розвинених країн. Показники поширеності його варіюють у межах 10–15% серед чоловіків та 25% серед жінок; чисельність хворих протягом кожних 10 років збільшується у 2 рази. Окрім того, відзначають тенденцію до підвищення частоти ускладнених форм холелітіазу.

Очевидно, що спазм гладких м’язів відіграє значну роль у формуванні больового синдрому при гострих обструктивних захворюваннях гепатопанкреатобіліарної зони [1, 2]. Боротьба з больовим синдромом є одним із важливих аспектів у до- та післяопераційний період. Якісне знеболення сприяє швидкому відновленню пацієнтів та знижує ризик післяопераційних ускладнень [3–5].

Для усунення спазму найчастіше застосовують препарати двох груп: антихолінергічні препарати та міотропні спазмолітики. Блокатори М₁-холінорецепторів (наприклад атропін) як антиспастичні засоби не набули значного поширення через їх неселективність. Наслідки неселективного впливу включають безліч побічних ефектів, таких як погіршення зору, сухість у роті, тахікардія, затримка сечі і слабкість. Крім того, вони здатні викликати гіпермоторну дискінезію та гіпотонію сфінктерного апарату шлунково-кишкового тракту [4, 6, 7].

В Україні найбільш популярними є міотропні спазмолітики (блокатори М₂-холінорецепторів, такі як папаверин, дротаверин та ін.), тоді як за кордоном перевагу надають вегетотропним спазмолітикам, зокрема одним з найчастіше застосовуваних препаратів є скополаміну бутил­бромід [8, 9]. Тому увага клініцистів зосереджена на препаратах, що чинять вегетотропну дію і перешкоджають передачі нервових імпульсів у закінчення парасимпатичної нервової системи [7, 10].

Мета: встановити та висвітлити перспективи застосування в комплексному лікуванні обструктивних захворювань гепатопанкреатобіліарної зони М-холінолітичних спазмолітичних препаратів.

Об’єкт і методи дослідження

У період 2021–2023 рр. проведено дослідження, в якому оцінювали ефективність препаратів з М-холінолітичним ефектом у хірургічному відділенні № 2 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. У дослідженні взяли участь 303 пацієнти з різними хворобами гепатопанкреатобіліарної зони, такими як механічна жовтяниця доброякісного генезу, гострий калькульозний холецистит, гострий біліарний панкреатит, а також пацієнти в ранній післяопераційний період після проведених холецистектомій (включаючи лапароскопічні та традиційні лапаротомічні операції) та ендоскопічних транспапілярних втручань (таблиця). Середній вік учасників становив 53,0±2,5 року, чоловіків — 42%, жінок — 58%.

Таблиця. Розподіл пацієнтів за нозологічними формами

У ході дослідження отримано інформовану згоду учасників. Проведення дослідження схвалено лікарняним комітетом з питань біоетики.

На початку дослідження всі пацієнти (100%) відчували виражений біль у правому підребер’ї, що мав різні інтенсивність і характер (ниючий, тягнучий, тупий), провокувався прийомом їжі. Диспептичний синдром (гіркота в роті, нудота, відрижка, тяжкість у животі, блювання) виявлений у 190 (62,7%), кишкові розлади (метеоризм, бурчання в животі, неоформлений стул) — у 144 (47,5%) пацієнтів.

На додаток до клінічного обстеження та аналізу лабораторних даних в усіх пацієнтів проводили ультразвукове дослідження (УЗД) жовчовідвідних шляхів. Оцінювали характер і кількість конкрементів, стан жовчного міхура, діаметр загальної жовчної протоки та розмір підшлункової залози. Після УЗД у день госпіталізації виконували езофагогастродуоденоскопію з обов’язковим оглядом великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерового соска).

Пацієнтам основної групи на додаток до комплексної традиційної терапії вводили скополаміну бутилбромід внутрішньовенно струминно (повільно) або внутрішньовенно крапельно. Доза становила 60 мг/добу (стандартна) або визначалася індивідуально з розрахунку 1 мг скополаміну на 1 кг маси тіла пацієнта. Скополаміну бутилбромід — конкурентний антагоніст ацетилхоліну, що впливає на М-холінорецептори (постгангліонарні парасимпатичні нервові закінчення). Він анулює вплив ацетилхоліну на постгангліонарні М-холінорецептори, переважно спричиняючи вплив на гладкі м’язи [2]. Механізм дії препарату полягає у прямому блокуванні натрієвих каналів, що перешкоджає проникненню натрію в клітину та перериває ланцюг подій, що призводить до м’язового спазму. На відміну від інших спазмолітиків, однією з ключових переваг є не лише усунення спазму, а й відсутність розвитку гіпотонії гладких м’язів.

Пацієнти контрольної групи отримували міотропну спазмолітичну терапію (дротаверин, папаверин) в рамках комплексного лікування.

У дослідженні використовували дискриптивну статистику, дані наведено як середнє арифметичне значення ± стандартна похибка середньої арифметичної величини (М±m). Порівняння середніх значень двох змінних виконували за допомогою U-критерію Манна — Уїтні. Обчислення проводили із застосуванням програми MedStat.

Ефективність терапії оцінювали за рівнем больового синдрому, який пацієнти самостійно визначали за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ). ВАШ — 10-бальна шкала, якою найчастіше користуються анестезіологи та онкологи, де 0–1 — біль вкрай слабкий; 2–4 — слабкий; 4–6 — помірний; 6–8 — дуже сильний; 8–10 балів — нестерпний біль [11].

Результати та їх обговорення

Введення М-холінолітиків у комплексне лікування значно покращило перебіг хвороби у пацієнтів основ­ної групи. Інтенсивність болю вже за 3 год знизилася з 7 до 2 балів за ВАШ. У контрольній групі усунення больового синдрому затягувалося при гострому калькульозному холециститі. Ступінь інтенсивності больового синдрому (6–7 балів) утримувався протягом 6–8 год після початку медикаментозного лікування. Динаміка вираженості больового синдрому у пацієнтів з гострим калькульозним холециститом представлена на рисунку.

Рисунок. Оцінка вираженості больового синдрому у пацієнтів з гострим калькульозним холециститом

У разі деструктивної форми гострого холециститу, де спастичний компонент менш виражений, застосування препарату не чинило істотного впливу на клінічну симптоматику.

Пацієнти з печінковою колькою розділені на дві групи: у 1-й групі (12 осіб) застосовували М-холінолітики в комплексному лікуванні, у 2-й групі (13 осіб) застосовували традиційне лікування без скополаміну. Середня тривалість печінкової коліки у 2-й групі становила 7,0±1,4 год. У 1-й групі 3 пацієнти отримували препарат у дозі 20 мг, 5 — у дозі 40 мг. У пацієнтів, в яких застосовували скополамін у дозі 20 мг, больовий напад купірувався протягом 4,5–6 год, при дозі 40 мг тривалість болю не перевищувала 3,0±1,2 год.

30 пацієнтів з механічною жовтяницею отримували скополамін у дозі 80 мг/добу (по 40 мг двічі на добу) до проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). У 18 з них під впливом М-холінолітичної терапії відмічено зменшення вираженості жовтяниці та больового синдрому. У 12 пацієнтів, у яких виявлено великі конкременти в ретродуоденальній частині холедоха та ознаки папіліту, застосування скополаміну виявилося недостатнім. У 32 пацієнтів, яким М-холінолітики не призначали до ЕРХПГ, вираженість жовтяниці та больового синдрому не зменшилася.

З урахуванням позитивного ефекту М-холінолітичної терапії у пацієнтів з механічною жовтяницею, клінічно аргументованим є включення М-холінолітиків до стандартних протоколів комплексної консервативної терапії при механічній жовтяниці.

Зважаючи на потенційну небезпеку, пов’язану з ендоскопічними втручаннями, такими як ЕРХПГ та ендоскопічна папілосфінктеротомія, особливо в контексті розвитку пост­ендоскопічного панкреатиту, ми вжили профілактичних заходів у 18 пацієнтів, вводячи їм скополамін у дозі 80 мг/добу протягом 3 днів після цих процедур [12]. У жодного з пацієнтів у післяендоскопічний період не виявлено больових симптомів, гіперамілазурії (гіпердіастазурії) або ознак постендоскопічного панкреатиту. Таким чином, зроблено висновок, що до стандартних профілактичних заходів після транспапілярних втручань слід включати застосування М-холінолітиків.

Висновки

Значна позитивна клінічна дія при мінімальному прояві побічних ефектів підкреслює необхідність включення М-холінолітиків до стандартів комплексного лікування пацієнтів з гострими обструктивними захворюваннями гепатобіліарної зони.

Застосування М-холінолітиків у рамках комплексної медикаментозної терапії у пацієнтів з набряковою формою гострого панкреатиту має патогенетичне обґрунтування та клінічну ефективність.

Додавання М-холінолітиків до комплексу медикаментозної терапії в ранній післяопераційний період, особливо після холецистектомії, значно знижує інтенсивність больового синдрому.

Список використаної літератури

• 1. Treinen C., Lomelin D., Krause C. et al. (2015) Acute acalculous cholecystitis in the critically ill: risk factors and surgical strategies. Langenbecks Arch. Surg., 400(4): 421–427. doi: 10.1007/s00423-014-1267-6.
• 2. Tsimmerman I.S. (2010) Abdominal pain syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Klin. Med. (Mosk.), 88(2): 14–21.
• 3. Lacy B.E., Cangemi D., Vazquez-Roque M. (2021) Management of Chronic Abdominal Distension and Bloating. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 19(2): 219–231. doi: 10.1016/j.cgh.2020.03.056.
• 4. Tytgat G.N. (2007) Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs, 67(9): 1343–1357. doi: 10.2165/00003495-200767090-00007.
• 5. Den Hertog A., Van den Akker J. (1987) Modification of alpha 1-receptor-operated channels by mebeverine in smooth muscle cells of guinea-pig taenia caeci. Eur. J. Pharmacol., 138(3): 367–374. doi: 10.1016/0014-2999(87)90475-4.
• 6. Allescher H.D. (2015) Sphinkter-Oddi-Dyskinesie. Internist (Berl.), 56(6): 638, 640–644, 646–647. doi: 10.1007/s00108-014-3605-8.
• 7. Slichko I.O., Lobanov S.M., Dyrda O.O. (2013) Optimisation of spasmolityc therapy of surgical patients. Ukr. J. Surg., 2: 66–67.
• 8. Weibel S., Rücker G., Eberhart L.H. et al. (2020) Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev., 10(10): CD012859. doi: 10.1002/14651858.CD012859.pub2.
• 9. Brenner D.M., Lacy B.E. (2021) Antispasmodics for Chronic Abdominal Pain: Analysis of North American Treatment Options. Am. J. Gastroenterol., 116(8): 1587–1600. doi: 10.14309/ajg.0000000000001266.
• 10. Toouli J. (1991) Biliary tract motor dysfunction. Baillieres Clin. Gastroenterol., 5(2): 409–430. doi: 10.1016/0950-3528(91)90035-y.
• 11. Zozulia I.S., Maksymenko M.V., Zozulia A.I. (2016) Pain: approaches to diagnostics and treatment in neurology and surgery. Ukr. Med. J., 2(112): umj.com.ua/en/publication-147383.
• 12. Shih H.Y., Hsu W.H., Kuo C.H. (2019) Postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Kaohsiung. J. Med. Sci., 35(4): 195–201. doi: 10.1002/kjm2.12040.

Надійшла до редакції/Received: 10.08.2024
Прийнято до друку/Accepted: 19.08.2024