Вступ
Обструктивна патологія гепатопанкреатобіліарної зони донині залишається актуальною проблемою хірургії. Зокрема, холелітіаз є однією з найбільш розповсюджених і значущих проблем населення розвинених країн. Показники поширеності його варіюють у межах 10–15% серед чоловіків та 25% серед жінок; чисельність хворих протягом кожних 10 років збільшується у 2 рази. Окрім того, відзначають тенденцію до підвищення частоти ускладнених форм холелітіазу.
Очевидно, що спазм гладких м’язів відіграє значну роль у формуванні больового синдрому при гострих обструктивних захворюваннях гепатопанкреатобіліарної зони [1, 2]. Боротьба з больовим синдромом є одним із важливих аспектів у до- та післяопераційний період. Якісне знеболення сприяє швидкому відновленню пацієнтів та знижує ризик післяопераційних ускладнень [3–5].
Для усунення спазму найчастіше застосовують препарати двох груп: антихолінергічні препарати та міотропні спазмолітики. Блокатори М1-холінорецепторів (наприклад атропін) як антиспастичні засоби не набули значного поширення через їх неселективність. Наслідки неселективного впливу включають безліч побічних ефектів, таких як погіршення зору, сухість у роті, тахікардія, затримка сечі і слабкість. Крім того, вони здатні викликати гіпермоторну дискінезію та гіпотонію сфінктерного апарату шлунково-кишкового тракту [4, 6, 7].
В Україні найбільш популярними є міотропні спазмолітики (блокатори М2-холінорецепторів, такі як папаверин, дротаверин та ін.), тоді як за кордоном перевагу надають вегетотропним спазмолітикам, зокрема одним з найчастіше застосовуваних препаратів є скополаміну бутилбромід [8, 9]. Тому увага клініцистів зосереджена на препаратах, що чинять вегетотропну дію і перешкоджають передачі нервових імпульсів у закінчення парасимпатичної нервової системи [7, 10].
Мета: встановити та висвітлити перспективи застосування в комплексному лікуванні обструктивних захворювань гепатопанкреатобіліарної зони М-холінолітичних спазмолітичних препаратів.
Об’єкт і методи дослідження
У період 2021–2023 рр. проведено дослідження, в якому оцінювали ефективність препаратів з М-холінолітичним ефектом у хірургічному відділенні № 2 Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. У дослідженні взяли участь 303 пацієнти з різними хворобами гепатопанкреатобіліарної зони, такими як механічна жовтяниця доброякісного генезу, гострий калькульозний холецистит, гострий біліарний панкреатит, а також пацієнти в ранній післяопераційний період після проведених холецистектомій (включаючи лапароскопічні та традиційні лапаротомічні операції) та ендоскопічних транспапілярних втручань (таблиця). Середній вік учасників становив 53,0±2,5 року, чоловіків — 42%, жінок — 58%.
Таблиця. Розподіл пацієнтів за нозологічними формами
Нозологічні форми | 1-ша група (основна), n (%) | 2-га група (контрольна), n (%) |
---|---|---|
Механічна жовтяниця доброякісного генезу | 30 (20,7) | 32 (20,2) |
Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма | 18 (12,4) | 35 (22,1) |
Гострий калькульозний холецистит, деструктивна форма | 31 (21,3) | 27 (17) |
Гострий набряковий панкреатит | 9 (6,2) | 12 (7,6) |
Печінкова коліка | 12 (8,3) | 13 (8,2) |
Лапароскопічна холецистектомія (післяопераційний період) | 18 (12,4) | 15 (9,5) |
Ендоскопічна транспапілярна літоекстракція зі сфінктеротомією (передопераційний період) | 9 (6,2) | 9 (5,7) |
Після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, профілактика ускладнень | 18 (12,4) | 15 (9,5) |
Усього | 145 | 158 |
У ході дослідження отримано інформовану згоду учасників. Проведення дослідження схвалено лікарняним комітетом з питань біоетики.
На початку дослідження всі пацієнти (100%) відчували виражений біль у правому підребер’ї, що мав різні інтенсивність і характер (ниючий, тягнучий, тупий), провокувався прийомом їжі. Диспептичний синдром (гіркота в роті, нудота, відрижка, тяжкість у животі, блювання) виявлений у 190 (62,7%), кишкові розлади (метеоризм, бурчання в животі, неоформлений стул) — у 144 (47,5%) пацієнтів.
На додаток до клінічного обстеження та аналізу лабораторних даних в усіх пацієнтів проводили ультразвукове дослідження (УЗД) жовчовідвідних шляхів. Оцінювали характер і кількість конкрементів, стан жовчного міхура, діаметр загальної жовчної протоки та розмір підшлункової залози. Після УЗД у день госпіталізації виконували езофагогастродуоденоскопію з обов’язковим оглядом великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерового соска).
Пацієнтам основної групи на додаток до комплексної традиційної терапії вводили скополаміну бутилбромід внутрішньовенно струминно (повільно) або внутрішньовенно крапельно. Доза становила 60 мг/добу (стандартна) або визначалася індивідуально з розрахунку 1 мг скополаміну на 1 кг маси тіла пацієнта. Скополаміну бутилбромід — конкурентний антагоніст ацетилхоліну, що впливає на М-холінорецептори (постгангліонарні парасимпатичні нервові закінчення). Він анулює вплив ацетилхоліну на постгангліонарні М-холінорецептори, переважно спричиняючи вплив на гладкі м’язи [2]. Механізм дії препарату полягає у прямому блокуванні натрієвих каналів, що перешкоджає проникненню натрію в клітину та перериває ланцюг подій, що призводить до м’язового спазму. На відміну від інших спазмолітиків, однією з ключових переваг є не лише усунення спазму, а й відсутність розвитку гіпотонії гладких м’язів.
Пацієнти контрольної групи отримували міотропну спазмолітичну терапію (дротаверин, папаверин) в рамках комплексного лікування.
У дослідженні використовували дискриптивну статистику, дані наведено як середнє арифметичне значення ± стандартна похибка середньої арифметичної величини (М±m). Порівняння середніх значень двох змінних виконували за допомогою U-критерію Манна — Уїтні. Обчислення проводили із застосуванням програми MedStat.
Ефективність терапії оцінювали за рівнем больового синдрому, який пацієнти самостійно визначали за візуальною аналоговою шкалою болю (ВАШ). ВАШ — 10-бальна шкала, якою найчастіше користуються анестезіологи та онкологи, де 0–1 — біль вкрай слабкий; 2–4 — слабкий; 4–6 — помірний; 6–8 — дуже сильний; 8–10 балів — нестерпний біль [11].
Результати та їх обговорення
Введення М-холінолітиків у комплексне лікування значно покращило перебіг хвороби у пацієнтів основної групи. Інтенсивність болю вже за 3 год знизилася з 7 до 2 балів за ВАШ. У контрольній групі усунення больового синдрому затягувалося при гострому калькульозному холециститі. Ступінь інтенсивності больового синдрому (6–7 балів) утримувався протягом 6–8 год після початку медикаментозного лікування. Динаміка вираженості больового синдрому у пацієнтів з гострим калькульозним холециститом представлена на рисунку.
![](https://api.umj.com.ua/wp/wp-content/uploads/2024/08/5503_01_fmt.jpeg)
У разі деструктивної форми гострого холециститу, де спастичний компонент менш виражений, застосування препарату не чинило істотного впливу на клінічну симптоматику.
Пацієнти з печінковою колькою розділені на дві групи: у 1-й групі (12 осіб) застосовували М-холінолітики в комплексному лікуванні, у 2-й групі (13 осіб) застосовували традиційне лікування без скополаміну. Середня тривалість печінкової коліки у 2-й групі становила 7,0±1,4 год. У 1-й групі 3 пацієнти отримували препарат у дозі 20 мг, 5 — у дозі 40 мг. У пацієнтів, в яких застосовували скополамін у дозі 20 мг, больовий напад купірувався протягом 4,5–6 год, при дозі 40 мг тривалість болю не перевищувала 3,0±1,2 год.
30 пацієнтів з механічною жовтяницею отримували скополамін у дозі 80 мг/добу (по 40 мг двічі на добу) до проведення ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). У 18 з них під впливом М-холінолітичної терапії відмічено зменшення вираженості жовтяниці та больового синдрому. У 12 пацієнтів, у яких виявлено великі конкременти в ретродуоденальній частині холедоха та ознаки папіліту, застосування скополаміну виявилося недостатнім. У 32 пацієнтів, яким М-холінолітики не призначали до ЕРХПГ, вираженість жовтяниці та больового синдрому не зменшилася.
З урахуванням позитивного ефекту М-холінолітичної терапії у пацієнтів з механічною жовтяницею, клінічно аргументованим є включення М-холінолітиків до стандартних протоколів комплексної консервативної терапії при механічній жовтяниці.
Зважаючи на потенційну небезпеку, пов’язану з ендоскопічними втручаннями, такими як ЕРХПГ та ендоскопічна папілосфінктеротомія, особливо в контексті розвитку постендоскопічного панкреатиту, ми вжили профілактичних заходів у 18 пацієнтів, вводячи їм скополамін у дозі 80 мг/добу протягом 3 днів після цих процедур [12]. У жодного з пацієнтів у післяендоскопічний період не виявлено больових симптомів, гіперамілазурії (гіпердіастазурії) або ознак постендоскопічного панкреатиту. Таким чином, зроблено висновок, що до стандартних профілактичних заходів після транспапілярних втручань слід включати застосування М-холінолітиків.
Висновки
Значна позитивна клінічна дія при мінімальному прояві побічних ефектів підкреслює необхідність включення М-холінолітиків до стандартів комплексного лікування пацієнтів з гострими обструктивними захворюваннями гепатобіліарної зони.
Застосування М-холінолітиків у рамках комплексної медикаментозної терапії у пацієнтів з набряковою формою гострого панкреатиту має патогенетичне обґрунтування та клінічну ефективність.
Додавання М-холінолітиків до комплексу медикаментозної терапії в ранній післяопераційний період, особливо після холецистектомії, значно знижує інтенсивність больового синдрому.
Список використаної літератури
- 1. Treinen C., Lomelin D., Krause C. et al. (2015) Acute acalculous cholecystitis in the critically ill: risk factors and surgical strategies. Langenbecks Arch. Surg., 400(4): 421–427. doi: 10.1007/s00423-014-1267-6.
- 2. Tsimmerman I.S. (2010) Abdominal pain syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Klin. Med. (Mosk.), 88(2): 14–21.
- 3. Lacy B.E., Cangemi D., Vazquez-Roque M. (2021) Management of Chronic Abdominal Distension and Bloating. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 19(2): 219–231. doi: 10.1016/j.cgh.2020.03.056.
- 4. Tytgat G.N. (2007) Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain. Drugs, 67(9): 1343–1357. doi: 10.2165/00003495-200767090-00007.
- 5. Den Hertog A., Van den Akker J. (1987) Modification of alpha 1-receptor-operated channels by mebeverine in smooth muscle cells of guinea-pig taenia caeci. Eur. J. Pharmacol., 138(3): 367–374. doi: 10.1016/0014-2999(87)90475-4.
- 6. Allescher H.D. (2015) Sphinkter-Oddi-Dyskinesie. Internist (Berl.), 56(6): 638, 640–644, 646–647. doi: 10.1007/s00108-014-3605-8.
- 7. Slichko I.O., Lobanov S.M., Dyrda O.O. (2013) Optimisation of spasmolityc therapy of surgical patients. Ukr. J. Surg., 2: 66–67.
- 8. Weibel S., Rücker G., Eberhart L.H. et al. (2020) Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev., 10(10): CD012859. doi: 10.1002/14651858.CD012859.pub2.
- 9. Brenner D.M., Lacy B.E. (2021) Antispasmodics for Chronic Abdominal Pain: Analysis of North American Treatment Options. Am. J. Gastroenterol., 116(8): 1587–1600. doi: 10.14309/ajg.0000000000001266.
- 10. Toouli J. (1991) Biliary tract motor dysfunction. Baillieres Clin. Gastroenterol., 5(2): 409–430. doi: 10.1016/0950-3528(91)90035-y.
- 11. Zozulia I.S., Maksymenko M.V., Zozulia A.I. (2016) Pain: approaches to diagnostics and treatment in neurology and surgery. Ukr. Med. J., 2(112): umj.com.ua/en/publication-147383.
- 12. Shih H.Y., Hsu W.H., Kuo C.H. (2019) Postendoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Kaohsiung. J. Med. Sci., 35(4): 195–201. doi: 10.1002/kjm2.12040.
Інформація про авторів:
Максименко Михайло Васильович — кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургії з курсом невідкладної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Київ, Україна. orcid.org/0000-0003-2507-1238, Scopus ID: 55984236400. Гаврилюк Роман Олегович — лікар-інтерн хірургічного відділення № 2 КНП «Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги», Київ, Україна. orcid.org/0009-0009-8641-5787.E-mail: [email protected] |
Information about the authors:
Maksymenko Mykhailo V. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of surgery with a course of emergency and vascular surgery of the O.O. Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0000-0003-2507-1238, Scopus ID: 55984236400. Havryliuk Roman О. — an intern of the surgical department No. 2 of the Kyiv City Clinical Hospital of Emergency Care, Kyiv, Ukraine, Kyiv, Ukraine. orcid.org/0009-0009-8641-5787.E-mail: [email protected] |
Надійшла до редакції/Received: 10.08.2024
Прийнято до друку/Accepted: 19.08.2024