Прогноз та результати лікування хворих з термінальною стадією перитоніту

Вступ

Визначення сепсису було переглянуто у 2014 та 2015 р., що привело до публікації Третього міжнародного консенсусу визначення сепсису та септичного шоку (Сепсис-3) у лютому 2016 р. Сепсис-3 більше не фокусується на ознаках і симптомах запалення, які можуть відображати прийнятну здорову відповідь на системну інфекцію. Натомість Сепсис-3 підкреслює, що при сепсисі реакція організму не є здоровою, а дисрегулятивною, що призводить до досить тяжкої дисфункції органів та становить загрозу для життя. Конкретно сепсис визначається як «небезпечна для життя дисфункція органів, спричинена нерегульованою реакцією організму на інфекцію» [1].

Таким чином, абдомінальний сепсис (АС) тепер визначається як підвищення за шкалою послідовної оцінки органної недостатності (Sequential Organ Failure Assessment — SOFA) на ≥2 бали внаслідок інтраабдомінальної інфекції. Якщо пацієнт потребує застосування вазопресорів для підтримки середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. ст. (незважаючи на адекватну ресусцитацію об’ємом), а сироватковий лактат становить ≥2 ммоль/л, клінічна ситуація визначається як септичний шок. Термін «тяжкий сепсис» був скасований і більше не повинен використовуватися [2].

Органна дисфункція вимірюється за шкалою SOFA і вважається «небезпечною для життя», якщо оцінка підвищується на ≥2 бали [3].

Новий показник, який називається qSOFA (швидка SOFA) і включає зміну свідомості, систолічний артеріальний тиск 100 мм рт. ст. або нижче та частоту дихання ≥22/хв, забезпечує прості приліжкові критерії для ідентифікації дорослих пацієнтів з підозрою на інфекцію, які, ймовірно, можуть мати погані результати. Оскільки прогностична валідність не змінилася (р=0,55), робоча група вирішила наголосити на зміненій свідомості, тому що вона представляє будь-який бал за шкалою коми Глазго <15 і знизить навантаження на вимірювача. Хоча qSOFA є менш стійким, ніж оцінка SOFA ≥2 у відділенні інтенсивної терапії, вона не потребує лабораторних тестів і може бути оцінена швидко та неодноразово [2].

Критерії qSOFA (Quick SOFA):

• частота дихання ≥22/хв;
• змінена свідомість;
• систолічний артеріальний тиск ≤100 мм рт.

Якщо пацієнт відповідає двом критеріям, госпіталізація в реанімацію є обов’язковою. З моменту появи в клінічній медицині кілька досліджень підкреслили специфічність шкали SOFA (інтенсивна терапія) та qSOFA (відділення невідкладної допомоги, звичайні палати, амбулаторне відділення, служба екстреної медичної допомоги) для прогнозування смертності пацієнтів із сепсисом. Порівняно з qSOFA та попередніми критеріями Sepsis-2 («критерії SIRS»), оцінка SOFA має найвищі прогностичні значення для смертності у відділенні інтенсивної терапії, яку E.P. Raith та співавторами нещодавно проаналізовано на 180 тис. пацієнтів [4].

Хоча оцінка qSOFA має найвищу прогностичну цінність для тяжкохворого пацієнта із сепсисом, ми все одно повинні лікувати пацієнтів з інфекцією (критерії SIRS) і ризиком розвитку сепсису відповідно до рекомендацій щодо сепсису. Для хірургів критерії SIRS залишаються найважливішим інструментом для виявлення запалення, інфекції та ускладнень! Нове визначення сепсису НЕ повин­но призводити до затримки діагностичних або терапевтичних підходів [5]!

Незважаючи на те що смертність після хірургічного сепсису все ще висока, вона суттєво знизилася за останні 15 років завдяки ранньому скринінгу сепсису та надійному запровадженню науково-обґрунтованої допомоги [6].

Тому лікування пацієнтів з АС є одним з першочергових завдань невідкладної хірургії та інтенсивної терапії, а це дослідження має велике теоретичне та практичне значення не тільки для хірургів, а й для лікарів суміжних спеціальностей.

Мета: висвітлити прогнозування та результати лікування хворих з термінальною стадією перитоніту (АС).

Об’єкт і методи дослідження

У період 2019–2022 рр. в хірургічному відділенні Броварської багатопрофільної клінічної лікарні проліковано 1083 пацієнтів з перитонітом різного генезу. Чоловіків серед них було 557 (51,4%), а жінок — 526 (48,6%). Як показано на табл. 1, найчастішою причиною перитоніту був гострий апендицит — у 604 (55,8%) пацієнтів.

Таблиця 1. Структура захворювань, що викликали перитоніт

Найбільше відмічено випадків місцевого перитоніту — 626 (57,8%) (табл. 2).

Таблиця 2. Розподілення хворих з перитонітом за поширеністю процесу

Характеристика перитоніту за характером ексудату в черевній порожнині представлена в табл. 3. Наведені дані свідчать, що найчастіше ексудат у черевній порожнині був серозним — в 351 (32,4%) випадку.

Таблиця 3. Розподілення хворих з перитонітом залежно від характеру ексудату

У 528 (48,7%) пацієнтів була реактивна стадія перитоніту, в 499 (46,1%) — токсична і в 56 (5,2%) — термінальна стадія (табл. 4). Термінальну стадію перитоніту трактували як АС [5].

Таблиця 4. Розподілення хворих з перитонітом залежно від стадії

Статистичну обробку результатів проводили з використанням програми Statistical software EZR v. 1.64 (graphical user interface for R statistical software version 4.3.1, R Foundation for Statistical Computing, Відень, Австрія).

Результати та їх обговорення

Наведемо нозологічні форми захворювань, що спричинили АС у пацієнтів дослідження з термінальною стадією перитоніту в табл. 5. Найчастіше причиною АС була перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки — в 26,8% пацієнтів.

Таблиця 5. Структура захворювань, що зумовили АС

В табл. 6 наведено вікову структуру пацієнтів з АС. Як видно з табл. 6, більшість пацієнтів з АС були похилого та старечого віку.

Таблиця 6. Вікова структура пацієнтів з АС

Важливе значення для визначення ризику летальності при перитоніті має шкала оцінки гострих і хронічних змін — APACHE ІІ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Ми запропонували модифікацію шкали APACHE II, обмеживши і додавши деякі параметри [7].

Разом зі збільшенням кількості балів зростає і показник летальності [8]. У табл. 7 наведено показники модифікованої APACHE II у пацієнтів з перитонітом. Видно, що протягом усіх років дослідження більшість пацієнтів знаходилися в діапазоні 10–19 балів. Проте варто відмітити, що значна частина пацієнтів перебували в проміжку 20–30 балів, що підкреслює тяжкість стану цієї категорії хворих. Померли 15 пацієнтів, що становило 26,8%, та відповідає літературним даним.

Таблиця 7. Показники модифікованої APACHE II у хворих, включених у дослідження

Провівши дослідження та зіставивши клінічну картину перебігу перитоніту і летальність з показниками модифікованої шкали APACHE II, можна зазначити, що наша модифікація в повному обсязі відображає тяжкість стану хворого з АС і дозволяє досить точно і швидко спрогнозувати перебіг захворювання. Використання цієї шкали сприяє правильному вибору лікувальної тактики у кожного конкретного пацієнта з АС.

У 1994 р. робоча група Європейського товариства інтенсивної терапії (European Society of Anaesthesiology and Intensive Care — ESAIC) на погоджувальній конференції в Парижі розробила шкалу SOFA для динамічної оцінки органної недостатності. В основу шкали SOFA покладена оцінка дисфункції 6 систем органів: серцево-судинної, дихальної, коагуляційної, неврологічної, печінкової та ниркової (табл. 8).

Таблиця 8. Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

Визначали кількість балів за шкалою SOFA, що наведено в табл. 9. Так, більшість (54,5%) пацієнтів у 2019 р. знаходилися в діапазоні 2–3 бали за шкалою SOFA. Проте у 2020–2022 рр. основна частка пацієнтів перебували в діапазоні 0–1 балів, що не корелює з даними за модифікованою шкалою APACHE II та свідчить про низьку специфічність шкали SOFA для пацієнтів з АС у вибраній когорті дослідження.

Таблиця 9. Показники шкали SOFA у хворих дослідження

Важливим моментом у розвитку перитоніту, від якого залежать результати лікування пацієнтів, є терміни госпіталізації від початку захворювання, що представлені в табл. 10. Так, що найбільше (32,1%) пацієнтів госпіталізовано через >4 доби з моменту розвитку захворювання. Також варто відмітити, що більшість (87,5%) пацієнтів зверталися по допомогу пізніше 24 год з моменту захворювання. Тому виявляється очевидним, що причиною розвитку термінальної стадії перитоніту у пацієнтів дослідження є пізнє звернення по медичну допомогу.

Таблиця 10. Терміни госпіталізації пацієнтів

Клінічна картина АС залежить від локалізації інфекції [5].

Важливе значення має діагностика АС в післяопераційний період [9].

Фізикальне обстеження може обмежити диференційну діагностику ухваленням найкращого рішення щодо правильного плану лікування, включаючи вибір відповідного діагностичного алгоритму, необхідність початку антибіотикотерапії та невідкладного хірургічного втручання [10].

Хірургічне лікування джерела є обов’язковим методом лікування кожного хворого з вторинним або триваю­чим перитонітом. Розпізнавання та терапія сепсису потребують щоденної повторної оцінки пацієнта під час міждисциплінарних обходів [5].

В якості ранніх маркерів інфекційних ускладнень після операції була перевірена специфічність кількох молекулярних маркерів. Понад 30 досліджень оцінювали прогностичну цінність С-реактивного білка (СРБ) щодо хірургічних ускладнень у післяопераційний період і довели, що стійке підвищення СРБ може свідчити про септичні ускладнення в післяопераційний період [11].

Роль прокальцитоніну (PCT) суперечливо обговорюється в літературі. На відміну від одиничних порогових значень, кінетика кліренсу PCT є кращим показником для діагностики септичних ускладнень або для прогнозування клінічного результату: стійке підвищення рівня PCT у плазмі крові пов’язане з інфекцією або септичними хірургічними ускладненнями [5].

Дослідження CAPTAIN [12] виявило, що жоден із циркулюючих біомаркерів (включаючи PCT) не розрізняв сепсис та SIRS краще, ніж один CРБ. Навпаки, PCT є корисним інструментом для моніторингу пацієнта з інтраабдомінальною інфекцією [13]. Як маркер того, коли слід завершити антимікробну терапію, рекомендації PCT можуть скоротити тривалість лікування і навіть знизити смертність. Зниження PCT на 80% від початкового значення або PCT <0,5 мкг/дл були пороговими значеннями для припинення лікування антибіотиками [14].

Використовуючи ультразвук, хірурги мають приліжковий інструмент для отримання швидкої візуалізації потенційних патологічних утворень черевної порожнини. Ультразвукове діагностичне дренування підозрілих накопичень рідини допомагає діагностувати такі стани, як внутрішньочеревні абсцеси, гематоми та фістули підшлункової залози [15]. У разі підозри комп’ютерна томографія є золотим стандартом діагностики як вторинного, так і триваючого перитоніту з діагностичною чутливістю 97,2% [9, 16].

Лікування АС полягає в кількох аспектах: рання цілеспрямована терапія та ресусцитація об’ємом, контроль джерела інфекції, антибіотикотерапія. Кожен хірургічний пацієнт із вторинним перитонітом потребує певних ключових елементів інтенсивної терапії, таких як профілактика виразок (наприклад інгібітор протонної помпи), захисна вентиляція легень (згідно з мережевим протоколом Acute respiratory distress syndrome — ARDS (гострий респіраторний дистрес-синдром), стабілізація гемодинаміки (MAP >65 мм рт. ст., інотропні препарати у випадках дисфункції міокарда, інвазивний моніторинг гемодинаміки, швидкість клубочкової фільтрації >0,5 мл/кг маси тіла, повторне вимірювання лактату в сироватці крові), рівень глюкози в крові 110–180 мг/дл, профілактика тромбозу та ентеральне харчування, якщо можливо [5].

Отже, проблема АС є актуальною та складною в хірургії і потребує мультидисциплінарного підходу для надання своєчасної та кваліфікованої допомоги цій категорії пацієнтів.

Висновки

Основною причиною АС була перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки — у 26,8% пацієнтів. Більшість пацієнтів з АС були похилого та старечого віку.

Лікування хворих з термінальною стадією перитоніту слід проводити згідно з рекомендаціями щодо лікування сепсису.

87,5% пацієнтів зверталися по допомогу пізніше 24 год з моменту захворювання. Це доводить той факт, що розвиток АС, в першу чергу, пов’язаний з пізнім зверненням хворих по медичну допомогу. Тому сімейні лікарі мають інформувати пацієнтів про перитоніт та його симптоми, з якими варто негайно звертатися до лікаря.

Список використаної літератури

• 1. Cecconi M., Evans L., Levy M., Rhodes A. (2018) Sepsis and septic shock. Lancet, 392(10141): 75–87. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30696-2.
• 2. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. (2016) The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA, 315(8): 801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287.
• 3. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. (1996) The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med., 22(7): 707–710. doi: 10.1007/BF01709751.
• 4. Raith E.P., Udy A.A., Bailey M. et al. (2017) Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. JAMA, 317(3): 290–300.
• 5. Hecker A., Reichert M., Reuß C.J. et al. (2019) Intra-abdominal sepsis: new definitions and current clinical standards. Langenbecks Arch. Surg., 404(3): 257–271.
• 6. Cox M.C., Brakenridge S.C., Stortz J.A. et al. (2020) Abdominal sepsis patients have a high incidence of chronic critical illness with dismal long-term outcomes. Am. J. Surg., 220(6): 1467–1474. doi: 10.1016/j.amjsurg.2020.07.016.
• 7. Biliaieva O.O., Karol I.V. (2022) Suchasni aspekty prohnozuvannia perebihu hostroho perytonitu. Kharkivska khirurhichna shkola, 1(112): 65–70.
• 8. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. (1985) APACHE-II: a severity of disease classification system. Crit. Care Med., 13(10): 818–829.
• 9. Bader F.G., Schröder M., Kujath P. et al. (2009) Diffuse postoperative peritonitis — value of diagnostic parameters and impact of early indication for relaparotomy. Eur. J. Med. Res., 14(11): 491–496. doi: 10.1186/2047-783x-14-11-491.
• 10. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. (2010) Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg. Infect. (Larchmt), 11(1): 79–109. doi: 10.1089/sur.2009.9930.
• 11. Welsch T., Frommhold K., Hinz U. et al. (2008) Persisting elevation of C-reactive protein after pancreatic resections can indicate developing inflammatory complications. Surgery, 143(1): 20–28. doi: 10.1016/j.surg.2007.06.010.
• 12. Parlato M., Philippart F., Rouquette A. et al. (2018) Circulating biomarkers may be unable to detect infection at the early phase of sepsis in ICU patients: the CAPTAIN prospective multicenter cohort study. Intensive Care Med., 44(7): 1061–1070.
• 13. Heyland D.K., Johnson A.P., Reynolds S.C., Muscedere J. (2011) Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. Crit. Care Med., 39(7): 1792–1799.
• 14. De Jong E., van Oers J.A., Beishuizen A. et al. (2016) Efficacy and safety of procalcitonin guidance in reducing the duration of antibiotic treatment in critically ill patients: a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis., 16(7): 819–827. doi: 10.1016/S1473-3099(16)00053-0.
• 15. Riché F., Gayat E., Collet C. et al. (2013) Local and systemic innate immune response to secondary human peritonitis. Crit. Care, 17(5): R201. doi: 10.1186/cc12895.
• 16. Hecker A., Uhle F., Schwandner T. et al. (2014) Diagnostics, therapy and outcome prediction in abdominal sepsis: current standards and future perspectives. Langenbecks Arch. Surg., 399(1): 11–22. doi: 10.1007/s00423-013-1132-z.

Надійшла до редакції/Received: 20.05.2024
Прийнято до друку/Accepted: 25.05.2024